ANMÄLNINGSBLANKETT för köp i AMBROSIA XXL, ISIN SE0008015200
JURIDISK PERSON
För att registrera dig som kund behöver Ambrosia Asset Management AB (”Bolaget”) en ifylld anmälan och efterfrågade dokument. Till följd av kraven i
lagen (2009:62) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism kan Bolaget tyvärr inte ta emot investeringar om inte anmälan är komplett
i alla delar.
Teckning (köp) sker den sista bankdagen i varje kalendermånad. Anmälningsblanketten skall vara bolaget tillhanda senast 5 bankdagar före den
bankdag då teckning skall ske. Betalas inte beloppet i rätt tid sker ingen teckning och beloppet återbetalas. Likvidbeloppet skall betalas till konto enligt
nedan. Ange organisationsnummer som referens vid insättning. Anmälan kan skickas in på ett av följande sätt:
Komplett undertecknad, inscannad anmälningsblankett skickas till: [email protected]
Komplett undertecknad anmälningsblankett postas till:
Ambrosia Asset Management Birger Jarlsgatan 32B, 114 29 Stockholm
Likvidbeloppet betalas till:SEB 5851-11 094 20
KUNDUPPGIFTER
Firmanamn
Organisationsnummer
Utdelningsadress
Telefonnummer dagtid (inkl. riktnummer)
Postnummer och ort
E-post
Land (om annat än Sverige)
Skatterättslig hemvist (om annat land än Sverige/Utländskt skattenummer)
Teckningsbelopp (Minsta första insättning 300 000 000 kronor)
Bankkonto inkl. clearingnummer (för utbetalning av inlösenlikvid)
Bank
ÄGARFÖRHÅLLANDE
Enligt lagen (2009:62) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism gäller vissa bestämmelser om kontroll av sk verklig huvudmans
identitet. Vad gäller juridiska personer är Bolaget skyldigt att göra en kontroll av direkta och indirekta fysiska ägare om innehavet uppgår till mer än 25
%. Vänligen lämna uppgifter enligt nedanstående.
Fysiska personer med direkt eller indirekt ägande som uppgår till mer än 25 % av aktier eller rösträttsandelar hos den juridiska personen.
Namn
Ägarandel, %
Personnummer
Namn
Ägarandel, %
Personnummer
Namn
Ägarandel, %
Personnummer
UPPGIFTER FÖR KUNDKÄNNEDOM
Hur ofta uppskattar du att du kommer att genomföra transaktioner i någon av Ambrosias fonder?
¨ 1 gång per månad ¨ Flera gånger per år ¨ 1 gång per år ¨ Mer sällan
Vad uppskattar du genomsnittligt transaktionsbelopp till?
¨
> 30 000 000 kronor
Vilket är ursprunget till de pengar som placeras?
¨
Intäkter från rörelsen ¨
¨
Annat:
Försäljning fonder/aktier ¨
Försäljning fastighet/bostad
UNDERSKRIFT
Bolaget tillhandahåller ingen finansiell rådgivning som avses i lagen (2003:862) om finansiell rådgivning till konsumenter. Genom att underteckna
denna anmälningsblankett bekräftar jag att jag är införstådd med detta och inte har uppdragit åt bolaget att tillhandahålla sådan tjänst.
Jag är införstådd med och samtycker till att bolaget behandlar mina personuppgifter i den utsträckning det krävs för fullgörande av detta avtal. Jag
bekräftar att jag tagit del av aktuella faktablad och fondbestämmelser, samt att ovanstående uppgifter är riktiga. . Jag åtar mig att omgående informera
mottagaren av denna blankett om ändrade förhållanden samt tillhandahålla ett uppdaterat formulär inom 30 dagar för det fall en ändring skulle medföra att denna blankett inte längre är korrekt, relevant och fullständig. Jag bekräftar att jag företräder ovanstående juridiska person och att ingen annan
verklig huvudman finns förutom de som eventuellt uppgivits under ägarförhållanden. Till anmälan bifogas:
¨
Aktuellt registreringsbevis, ej äldre än 3 månader ¨
Vidimerad kopia av pass eller ID för behöriga
firmatecknare och verkliga huvudmän
Ort
Datum
Namnteckning firmatecknare
Namnförtydligande
Kompletterande frågor med anledning av FATCA
FATCA är en amerikansk lag som ålägger finansiella institut i hela världen att identifiera amerikanska kontohavare bland sina kunder och rapportera
deras tillgångar och inkomster till den amerikanska skattemyndigheten. Finansiella företag i Sverige är skyldiga att lämna uppgifter till Skatteverket,
som i sin tur skickar uppgifterna vidare till USA.
För Ambrosia Asset Managements del innebär detta att vi måste ta reda på om våra kunder är skattskyldiga i USA. Detta gäller både privatpersoner och
företag samt ägare till företag.
Är företaget ett finansiellt institut? (d.v.s. ett kreditinstitut, ett värdepappersbolag, ett fondbolag eller någon annan typ av företag som innehar eller
förvaltar tillgångar åt någon annan)
¨
Ja
¨
Nej
Om företaget är ett finansiellt institut vill vi att ni uppger GIIN (registreringsnummer hos IRS) GIIN:
Om ni svarat nej på ovanstående:
Är företaget en aktiv icke-finansiell enhet eller en passiv icke-finansiell enhet?
Om minst 50 % av företagets inkomster under föregående räkenskapsår kom från försäljning av produkter och/eller tjänster så definieras företaget som
aktiv.
¨
Aktiv
¨
Passiv
Om företaget är en passiv icke-finansiell enhet vill vi veta om någon av ägarna, vars ägarandel överstiger 25 % av bolaget, är skattskyldig i USA p.g.a.
medborgarskap eller annan anknytning.
Om så är fallet vänligen uppge personens TIN (Taxpayer Identification Number)
Namn:
TIN:
Ort och datum
Ambrosia Asset Management
Birger Jarlsgatan 32B 4tr
114 29 Stockholm
Underskrift
www.ambrosiafonder.se
[email protected]
+46 (8) 124 444 90
3
Till den det berör, ytterligare information om FATCA:
http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/250426.
Se även Skatteverkets information om FATCA
https://www.skatteverket.se/foretagorganisationer/sjalvservice/svarpavanligafragor/fleromraden/foretagovrigtfaq/fatcavadardet.5.64a656d113f4c7597011335.html
Till juridiska personer som är skattskyldiga i USA räknas bl.a. bolag som är registrerade i USA. Ambrosia Asset Management AB måste även identifiera
vilken typ av verksamhet våra bolags kunder bedriver. Det handlar om att vi ska identifiera om bolaget är ett finansiellt institut eller inte. Ett finansiellt
institut är ett kreditinstitut, ett värdepappersbolag, ett fondbolag eller någon annan typ av bolag som innehar och/eller förvaltar finansiella tillgångar åt
någon annan. Om den juridiska personen inte är ett finansiellt institut ska Ambrosia Asset Management AB även ta reda på om det är en s.k. undantagen faktisk innehavare eller aktiv eller passiv icke-finansiell enhet enligt FATCA. En s.k. undantagen faktisk innehavare är bl.a. en pensionsstiftelse
enligt lagen (1967:531) om tryggande av pensionsutfästelse med mera. Även myndighetsenheter och internationella organisationer ses om undantagna
faktiska innehavare. Ett bolag definieras som aktiv ickefinansiell enhet bl.a. om något av följande stämmer:
- minst 50 procent av bolagets inkomster före skatt kom från försäljning av produkter och/eller tjänster under föregående räkenskapsår
- bolaget är, eller ägs av stat, kommun eller landsting
- bolaget eller bolagsgruppens aktier handlas på en etablerad marknadsplats.
Med aktiv icke-finansiell enhet avses även stiftelser, ideella föreningar eller registrerade trossamfund med allmännyttiga ändamål. Ett bolag som inte
är en undantagen faktisk innehavare eller en aktiv icke-finansiell enhet är passiv icke-finansiell enhet. För bolag som är passiva icke-finansiella enheter
måste vi ta reda på om någon av de verkliga huvudmännen (dvs. ägare vars ägarandel överstiger 25 procent) är skattskyldiga i USA, varför avsnittet
Information enligt FATCA ska även besvaras av de verkliga huvudmännen enligt definitionen ovan.
