HÄLSODEKLARATION INFÖR NÖDVÄNDIG TANDVÅRD
För att kunna genomföra behandlingen ska följande uppgifter och sjukhistorik fyllas i.
Sätt kryss i aktuella rutor och kommentera vid behov. Uppgifterna överförs till digital journal
och signeras av tandläkare eller tandhygienist. Spara gärna en papperskopia.
Allmänna uppgifter
Namn
Tandvårdsintyg nr
Personnummer
Sjukhem/ServicehusAdress
Avdelning
Telefon sjuksköterskeexpedition
Allmänna uppgifter
Allergier
Waran
Resistenta bakterier
Lokalbedövning
Hjärtklaff
Hjärt-/kärlsjukdomar
Penicillin
Annat ...........................
Mun/tänder
Högt blodtryck
Diabetets typ I
Blödande tandkött
Diabetets typ II
Dålig andedräkt
Epilepsi
Munsår
Immunitetssjukdom
Muntorrhet
Blodsmitta
Munandare
Tandvårdsrädsla
Reumatisk sjukdom
Öron/Näsa/Hals
Psykiska hälsoproblem
Strålbehandlad
Sondmatning /Kost/Diet)
Komplikation efter
tanbdvårdsbehandling
Röker/Snusar
Astma
Blödarsjuka
Ätstörning
HIV/AIDS
Använder läkemedel
Ja
Medicinska diagnoser:
Hälsotillstånd
Gott
Medel
Övriga kommentarer:
Dåligt
Demens
JaNej
Övrigt
Nedsatt syn
Stroke
Nedsatt hörsel
Parkinsons
Nedsatt talförmåga
Cancer
Nedsatt rörlighet
Nej
Om ja, bifoga kopia på aktuell läkemedelslista alternativt Pascal.
Annat ...........................
Lungsjukdom
Aktuella mediciner
Telefon eget boende
Datum och signatur leg. sjuksköterska
