SWEDISH CLEAR ENGLISH PRINT American Express® CORPORATE PAYMENTS Information om verklig huvudman I enlighet med den gällande penningtvättslagstiftningen behöver American Express information om företagets verkliga huvudman. Verklig huvudman är en fysisk person som ytterst kontrollerar kunden genom direkt eller indirekt ägande av eller kontroll över mer än 25 % av aktierna (kapital, andelar eller motsvarande) eller rösträtterna, eller som på annat sätt utövar kontroll över kunden. Kontakta gärna American Express om du har frågor gällande denna blankett. 1. Uppgifter om företaget Företagets/organisationens registrerade namn: Organisationsnummer: – 2. Uppgifter om personer som direkt äger eller kontrollerar företaget Fyll i uppgifter om samtliga fysiska personer som direkt eller indirekt äger eller kontrollerar mer än 25% av företaget. Om ingen fysisk person äger eller kontrollerar mer än 25% av företaget ska avsnitt 3 om företagets ägar- eller kontrollstuktur fyllas i. Namn: Bostadsadress: Postnummer och ort: Land: Personnummer/Födelsedatum: – (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) Om svenskt personnummer saknas, vänligen bifoga en kopia av giltigt pass. % Ägarandel i företaget: Namn: Bostadsadress: Postnummer och ort: Land: Personnummer/Födelsedatum: – (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) Om svenskt personnummer saknas, vänligen bifoga en kopia av giltigt pass. % Ägarandel i företaget: Namn: Bostadsadress: Postnummer och ort: Land: Personnummer/Födelsedatum: – (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) Om svenskt personnummer saknas, vänligen bifoga en kopia av giltigt pass. % Ägarandel i företaget: Det finns inte någon fysisk person som direkt eller indirekt äger eller kontrollerar mer än 25% av företaget. I samarbete med American Express CorpCard_SW_UBO Addendum_Swedbank_March2014 American Express Services Europe Ltd, England, filial, org nr 516402-4480 (Bolagsverkets filialregister), 106 82 Stockholm, Sverige - Säte Belgrave House, 76 Buckingham Palace Road, London SW1W 9AX, Storbritannien. Ett aktiebolag bildat i England och Wales och vars registreringsnummer är 1833139. American Express Services Europe Limited är auktoriserat av Financial Conduct Authority i Storbritannien i enlighet med Payment Services Regulations 2009 (registreringsnummer 415532) för tillhandahållande av betaltjänster. 1 SWEDISH ENGLISH CLEAR PRINT American Express CORPORATE PAYMENTS Information om verklig huvudman 3. Företagets ägar- eller kontrollstuktur Om ägandet eller kontrollen utövas genom juridiska personer, vänligen beskriv företagets ägar- eller kontrollstruktur i ett separat dokument eller bifoga ett organisationsschema. Ange även de juridiska personernas firma, organisationsnummer, fullständiga adress samt ägarandel i procent. Dokument med ägarstruktur/kontrollstruktur bifogas Företagets organisationsschema bifogas I samarbete med American Express CorpCard_SW_UBO Addendum_Swedbank_March2014 American Express Services Europe Ltd, England, filial, org nr 516402-4480 (Bolagsverkets filialregister), 106 82 Stockholm, Sverige - Säte Belgrave House, 76 Buckingham Palace Road, London SW1W 9AX, Storbritannien. Ett aktiebolag bildat i England och Wales och vars registreringsnummer är 1833139. American Express Services Europe Limited är auktoriserat av Financial Conduct Authority i Storbritannien i enlighet med Payment Services Regulations 2009 (registreringsnummer 415532) för tillhandahållande av betaltjänster. 2 GCP1196 SWE 0314 När ansökan är ifylld vänligen returnera den till din American Express representant eller skicka den till: American Express Services Europe Ltd, 106 82 Stockholm. Telefon: 0771-29 53 80, Fax: 0771-29 43 55. Om ni skickar dokumentet via e-post, tänk på att internet kan vara osäkert.