HΣlsodeklaration
och intyg om synpr÷vning
del 1
Namn- och adressfΣlt:
*10022011*
Personnummer
*10022011*
Denna blankett Σr inte en ans÷kan om k÷rkortstillstσnd. Den ska bara anvΣndas vid en
eventuell komplettering till sσdan ans÷kan i grupp I (AM, A1, A, B, BE och traktorkort).
A. HΣlsodeklaration (frσgor som besvaras av den s÷kande). Se bifogat informationsblad.
Ja Nej
1. Har du nσgon synrubbning
a) ofrivilliga ÷gonr÷relser (nystagmus)
b) synfΣltsdefekter (till exempel begrΣnsat vidvinkelseende)
c) dubbelseende
d) nattblindhet (pσtagligt sΣmre syn i m÷rker)
e) annan ÷gonsjukdom?
2. Har du eller har du haft ÷verraskande anfall av balansrubbning eller yrsel?
3. Har du nσgon sjukdom eller funktionsnedsΣttning som pσverkar din r÷rlighet?
Om frσgan besvaras med ja, ange vilken typ:
4. Har du eller har du haft nσgon hjΣrt-/eller kΣrlsjukdom, till exempel stroke (hjΣrnbl÷dning, blodpropp i
hjΣrnan), kΣrlkramp, hjΣrtinfarkt, rubbningar av hjΣrtats rytm, nedsatt klaffunktion, annan hjΣrt- eller
kΣrlsjukdom?
Om frσgan besvaras med ja, ange vilken och nΣr:
5. Har du diabetes?
Om frσgan besvaras med ja, vilken behandling har du?
TSTRK1002 (U01)090918
Sid 1(4)
Kost
Tabletter
Insulin
6. Har du eller har du haft nσgon neurologisk sjukdom?
7. a) Har du eller har du haft epilepsi eller epileptiskt anfall?
b) Har du eller har du haft kramper, svimningar eller nσgon annan medvetandest÷rning?
Ja
8. Har du eller har du haft allvarligt nedsatt njurfunktion?
9. Har du demens eller nσgon kognitiv st÷rning, till exempel st÷rning i uppmΣrksamhet, omd÷me eller
minne?
10. Har du eller har du haft nσgon sjukdom med s÷mn- eller vakenhetsst÷rning, till exempel s÷mnapnΘ, snarksjukdom
eller narkolepsi?
11. Har du eller har du haft beroende eller missbruk av alkohol, droger eller lΣkemedel?
12. Har du eller har du haft nσgon psykisk sjukdom eller st÷rning, till exempel schizofreni, annan psykos eller
bipolΣr (manodepressiv) sjukdom?
13. Har du eller har du haft ADHD, DAMP, Aspergers syndrom, Tourettes syndrom eller psykisk
utvecklingsst÷rning?
14. Har du vσrdats pσ sjukhus eller haft kontakt med lΣkare med anledning av oanstσende (punkterna 1-13)?
Om frσgan besvaras med ja, nΣr?
VσrdinrΣttningens namn och klinik/-er:
F÷r vad?
15. Har du nσgon stadigvarande medicinering?
Om frσgan besvaras med ja, vilken eller vilka mediciner?
16. Övriga upplysningar: ..............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Den som uppsσtligen eller av oaktsamhet lΣmnar oriktiga uppgifter kan d÷mas till penningb÷ter.
Intygsdatum (ÅÅÅÅMMDD)
EgenhΣndig namnteckning
Telefonnummer, dagtid
TSTRK1002 (U01)090918
Sid 2(4)
HΣlsodeklaration och intyg om synpr÷vning (del 1 och del 2) skickas till Transportstyrelsen, 701 97 Örebro.
Nej
HΣlsodeklaration
och intyg om synpr÷vning
Del 2
Obs! Skickas till Transportstyrelsen,
701 97 Örebro.
Namn- och adressfΣlt:
*10022013*
Personnummer
*10022013*
B. Intyg om synpr÷vning
Namn
Personnummer
Identiteten styrkt genom
ID-kort
Svenskt k÷rkort
Svenskt pass
Personlig kΣnnedom
H÷ger ÷ga
SynskΣrpa
Utan korrektion (obligatorisk uppgift)
Med korrektion (obligatorisk uppgift om
f÷reskriven synskΣrpa endast uppnσs
med korrektion)
Korrigering sker med: Glas÷gon
F÷rsΣkran enligt 18 kap. 4 º (se nedan)
VΣnster ÷ga
BinokulΣrt
,
,
,
,
,
,
Kontaktlinser
Obs! Om syntavla anvΣnds ska samtliga bokstΣver kunna lΣsas pσ den rad som anger synskΣrpa.
Finns synfΣltsdefekter?
Intygsdatum (ÅÅÅÅMMDD)
Adress och ort
Telefon
Ja
Nej
Underskrift
Namnf÷rtydligande
StΣmpel
Enligt 3 kap. 1 º k÷rkortsf÷rordningen (1998:890) gΣller fr.o.m. 1 april 2009 att grupp I omfattar beh÷righeterna AM, A1, A, B, BE och traktorkort.
Utdrag ur VΣgverkets f÷reskrifter om medicinska krav f÷r innehav av k÷rkort m.m. (VVFS 2008:158)
TSTRK1002 (U01)090918
Sid 3(4)
16 kap. Synpr÷vning
1 º Synpr÷vning f÷r beh÷righet i grupp I fσr utf÷ras av:
1. lΣkare,
2. legitimerad optiker, oftalmologassistent, ortoptist, optometritekniker, ÷gonsjuksk÷terska, sjuksk÷terska med vidareutbildning i ÷gonsjukvσrd,
eller
3. den som Σr anstΣlld hos optiker eller vid trafikskola och som har genomgσtt sΣrskild utbildning.
4º
Om s÷kanden inte uppnσr gΣllande synkrav eller vid misstanke om ÷gonsjukdom ska unders÷kning g÷ras av lΣkare med specialistkompetens i
÷gonsjukdomar.
7º
Synpr÷vning utf÷rd av annan Σn lΣkare ska omfatta:
1. synskΣrpeprov, som ska faststΣlla dels den binokulΣra synskΣrpan, dels synskΣrpan i varje ÷ga f÷r sig
2. synfΣltsunders÷kning utf÷rd med apparatur avsedd f÷r synf'Σltspr÷vning.
Om f÷reskriven synskΣrpa inte uppnσs utan korrektion ska Σven synskΣrpa med korrektion faststΣllas binokulΣrt och i varje ÷ga f÷r sig.
F÷r synpr÷vning vid lΣkarunders÷kning, se 16 kap. 5 º i VΣgverkets f÷reskrifter.
9º
Den apparatur som anvΣnds vid synpr÷vning av annan Σn lΣkare ska ge information om synskΣrpa och synfΣlt och i ÷vrigt vara lΣmplig f÷r sσdan
pr÷vning. BestΣmmelser om medicintekniska produkter finns i LΣkemedelsverkets f÷reskrifter (LVFS 2003:11).
18 kap. Identitetspr÷vning
4 º Om godtagbar identitetshandling saknas fσr identiteten faststΣllas genom att en f÷rΣlder, annan vσrdnadshavare, make, maka eller sambo
skriftligen f÷rsΣkrar att lΣmnade uppgifter om s÷kandens identitet Σr riktiga. Den som lΣmnar en sσdan f÷rsΣkran ska vara nΣrvarande vid
identitetskontrollen och kunna styrka sin egen identitet.
Informationstext till blanketten "Ans÷kan om k÷rkortstillstσnd med hΣlsodeklaration"
TrafiksΣkerhet och Din hΣlsa (lΣs igenom texten innan du besvarar frσgorna i blanketten)
Enligt 3 kap. 2 º i k÷rkortslagen (1998:488) fσr k÷rkortstillstσnd meddelas endast f÷r den som med hΣnsyn till sina personliga och medicinska f÷rhσllanden
kan anses lΣmplig som f÷rare av ett k÷rkortspliktigt fordon.
Detta betyder att det stΣlls h÷ga krav pσ den som vill k÷ra ett motorfordon. De krav samhΣllet stΣller pσ dig som motorfordonsf÷rare Σr egentligen ganska
sjΣlvklara. Du mσste ta ansvar i trafiken och f÷lja de regler och f÷reskrifter som finns. Du fσr inte ha nσgon sjukdom som pσverkar, eller kan pσverka,
din k÷rning pσ ett negativt och trafikfarligt sΣtt. Nedan redog÷rs f÷r de krav som stΣlls och Σven om varf÷r kraven finns. Om du har frσgor, eller vill
ta del av de fullstΣndiga bestΣmmelserna i VΣgverkets f÷reskrifter (VVFS 2008:158) om medicinska krav f÷r innehav av k÷rkort m.m.), kan du vΣnda
dig till nσgon av de myndigheter som finns angivna nedan.
F÷r innehav av beh÷righeterna AM, A1, A, B, BE och traktorkort gΣller f÷ljande medicinska krav:
Synfunktioner
Att du ska ha tillfredsstΣllande syn Σr en sjΣlvklarhet. DΣrf÷r mσste du bifoga
ett intyg om synpr÷vning nΣr du ans÷ker om k÷rkortstillstσnd. Ett sσdant
intyg kan du fσ av till exempel legitimerad lΣkare, legitimerad optiker eller
pσ en trafikskola. NΣr du ser med bσda ÷gonen mσste du ha minst 0,5 i
synskΣrpa, med eller utan glas÷gon eller kontaktlinser. Om du bara har syn
pσ ett ÷ga krΣvs att synskΣrpan Σr minst 0,6 med eller utan korrektion. Ditt
synfΣlt mσste motsvara misnt ett normalt ÷gas synfΣlt nΣr du ser med bσda
÷gonen. Om du Σr totalt nattblind fσr du inte ha k÷rkort. Dubbelseende Σr
tillσtet om det bara mΣrks nΣr man tittar lσngt σt sidorna, lσngt uppσt
eller lσngt nedσt (utanf÷r 30º). FΣrgblindhet utg÷r inte hinder f÷r innehav av
nσgon k÷rkortsbeh÷righet. Vissa ÷gonsjukdomar krΣver intyg som har
utfΣrdats av lΣkare med specialistkompetens.
H÷rsel och balanssinne
Om du pσ grund av ÷ronsjukdom har yrsel eller balansrubbning mσste du ha
ett intyg frσn lΣkare med specialistkompetens inom omrσdet. Av intyget
mσste framgσ att det inte finns nσgon risk f÷r ÷verraskande anfall av balansrubbning eller trafikfarlig yrsel. Nedsatt h÷rsel eller d÷vhet utg÷r inte nσgot
hinder.
R÷relsef÷rmσga
Vissa personer har frσn f÷dseln, genom olycka eller sjukdom nσgon form av
nedsatt r÷relsef÷rmσga. Du kan till exempel fσ ha k÷rkort trots din funktionsnedsΣttning om du kan k÷ra fordonet pσ ett trafiksΣkert sΣtt. Om ditt r÷relsehinder vΣsentligt pσverkar k÷rf÷rmσgan ska fordonet utrustas med tekniska
anordningar som kompenserar detta. Transportstyrelsen kan i sσ fall begrΣnsa
ditt k÷rkort till att bara gΣlla en viss typ av fordon eller fordon med viss teknisk
utrustning. Om du har en sjukdom som i framtiden kan komma att innebΣra
nedsatt r÷relsef÷rmσga kan din fortsatta rΣtt att ha k÷rkort komma att ompr÷vas.
Diabetes
Diabetes som Σr vΣlreglerad utg÷r inget hinder f÷r k÷rkort. Det Σr framf÷r allt
risken att bli medvetsl÷s pσ grund av f÷r lσgt blodsocker som innebΣr en
trafikfara. Transportstyrelsen kan besluta att du med jΣmna mellanrum ska
lΣmna in lΣkarintyg.
Epilepsi
Vid diagnosen epilepsi krΣvs i regel att du inte har haft nσgot anfall det
senaste σret. Du fσr inte heller ha k÷rkort om resultatet av EEG-unders÷kning
innebΣr att det finns en pσtaglig risk f÷r anfall. Intyg krΣvs av lΣkare med
specialistkompetens inom omrσdet.
Psykiska sjukdomar och st÷rningar
Schizofreni, bipolΣr (manodepressiv) sjukdom, allvarliga personlighetsst÷rningar och annan psykisk sjukdom eller st÷rning kan utg÷ra hinder f÷r
att du ska fσ ha k÷rkort. F÷r att kunna ge klara besked om vad som gΣller
dig mσste din sjukdomsbild bed÷mas med tanke pσ eventuella trafikrisker.
Oftast krΣvs intyg frσn lΣkare med specialistkompetens i psykiatri.
ADHD, autismspektrumtillstσnd och liknande tillstσnd
Om du har en diagnos som till exempel ADHD, DAMP eller Aspergers
syndrom Σr det i de flesta fall inga problem med att fσ k÷rkortstillstσnd,
men det krΣvs att du lΣmnar lΣkarintyg som visar hur allvarligt tillstσndet
Σr. Vissa fall med till exempel svσr st÷rning av impulskontroll eller om
tillstσndet Σr kombinerat med missbruk eller kriminalitet kan innebΣra
att man inte bed÷ms lΣmplig att ha k÷rkort. Medicinering av dessa tillstσnd
sker ibland med centralstimulerande lΣkemedel, till exempel amfetamin.
Om behandlingen fungerar bra och sk÷ts pσ det sΣtt som lΣkare ordinerat
innebΣr detta oftast att det blir lΣttare att fσ k÷rkort. Allvarliga sσ kallade
kognitiva st÷rningar av uppmΣrksamhet, omd÷me eller minne kan innebΣra
att du inte fσr ha k÷rkort.
Psykisk utvecklingsst÷rning
Om du har en psykisk utvecklingsst÷rning krΣvs det att du lΣmnar ett
lΣkarintyg. Om tillstσndet Σr allvarligt innebΣr det att du inte kan fσ k÷rkort.
F÷r lΣttare psykiska utvecklingsst÷rningar g÷rs en bed÷mning frσn fall
till fall av om man kan klara trafikens krav.
Andra sjukdomar
Det finns mσnga sjukdomar som kan ligga till grund f÷r att du inte fσr ha
k÷rkort. HjΣrtsjukdomar, stroke, allvarliga njursjukdomar, sjukdomar som
medf÷r yrselbesvΣr och nervsjukdomar kan innebΣra att du inte fσr ha
k÷rkort. Men det beh÷ver inte vara sσ. Vissa sjukdomar Σr mer trafikfarliga
Σn andra och hΣr redog÷rs nΣrmare f÷r nσgra av dem. S÷mnapnΘ, snarksjukdom
narkolepsi eller andra sjukdomar som innebΣr s÷mn- eller vakenhetsst÷rning
kan innebΣra att du inte fσr ha k÷rkort. Om du har nσgon form av demenssjukdom, till exempel Alzheimers sjukdom, innebΣr det att du inte fσr ha
k÷rkort. Om demensen bed÷ms som lindrig kan du emellertid fσ ha k÷rkort med
beh÷righeterna AM, A1, A, B, BE eller traktorkort. Om du har andra allvarliga
st÷rningar vad gΣller uppmΣrksamhet, omd÷me och minne kan det innebΣra att
du inte fσr ha k÷rkort.
LΣkarens anmΣlningsskyldighet
Enligt k÷rkortslagen mσste en lΣkare, som vid en unders÷kning finner att en
k÷rkortshavare av medicinska skΣl Σr uppenbart olΣmplig att ha k÷rkort,
anmΣla detta till Transportstyrelsen. Innan lΣkaren g÷r en anmΣlan mσste han/hon
tala om f÷r dig att en anmΣlan kommer att g÷ras. LΣkarens anmΣlningsskyldighet
gσr hΣr f÷re tystnadsplikten.
TSTRK1002 (U01)090918
Sid 4(4)
Alkohol, droger och lΣkemedel
Om du missbrukar eller Σr beroende av alkohol, narkotika, lΣkemedel eller
andra droger som pσverkar det centrala nervsystemet fσr du inte ha k÷rkort.
Exempel pσ den typen av preparat Σr: opiater, amfetamin, cannabis,
Har du frσgor?
hallucinogener, flyktiga l÷sningsmedel, narkotikaklassade lΣkemedel enligt
LΣkemedelverkets f÷rteckningar II, III, IV eller V samt anabola steroider. Om LΣs information pσ www.korkortsportalen.se. Du kan Σven ta kontakt med
Transportstyrelsen pσ telefon 0771-81 81 81.
du har fσtt k÷rkortet σterkallat efter grovt rattfylleri, mσste du genomgσ sσ
kallad utvidgad lΣmplighetspr÷vning, vilket innebΣr att du mσste kunna styrka
att du inte Σr opσlitlig i nykterhetshΣnseende. Utlσtandet ska vara utfΣrdat av
lΣkare med specialistkompetens i psykiatri eller annan specialistkompetens med
god kunskap om och erfarenhet av missbruksfrσgor. NΣr du har fσtt k÷rkorts
tillstσnd mσste du genomgσ ytterligare minst tvσ uppf÷ljningsperioder under de
f÷ljande 18 mσnaderna.
OBS!
Meddelanden kan inte lΣmnas pσ denna blankett, den lΣses maskinellt.
