Parodontit

Infektioner runt tänder och implantat
–
en tickande bomb och ett hot mot allmänhälsan
Ann-Marie Roos-Jansåker
Centrum för Specialisttandvård
Kristianstad
[email protected]
Infektioner runt implantat
Mukosit
Reversibel inflammation i mjukvävnaden
runt implantatet utan förlust av ben
Peri-implantit
Inflammatorisk process i vävnaden
runt implantatet med förlust av ben
Berglundh & Zitzmann 2008
Nationella riktlinjer för
vuxentandvård 2011
”Periimplantit innebär att personer drabbas
av en bakteriellt orsakad inflammation i
vävnaden runt ett tandimplantat, vilket
resulterat i förlust av fästet (benstödet)
kring implantatet”
Parodontit - prevalens
Friska
5%
10%
22%
Gingivit
Benförlust < 1/3
26%
Benförlust > 1/3
37%
Benförlust > 1/3 och
vertikala benfickor
och/eller furkaturer
Hugosson et al. 1998
Prevalens av parodontit
30-års uppföljningar
• Trend att parodontala sjukdomar minskar
– Gingivit och mild/moderat parodontit
– OBS! Grav parodontit oförändrad
Hugoson&Norderyd 2008
• Munhygien och parodontal hälsa förbättrad
Skudutyte-Rysstad 2003
Prevalens av infektioner runt
implantat
Mukosit
80% av patienter
50 % av implantat
Peri-implantit 28-56% av patienter
12-43% av implantat
Zitzmann & Berglundh 2008
Nationella riktlinjer för
vuxentandvård 2011
”Förekomsten av peri-implantit är sannolikt
lika hög som förekomsten av kronisk
parodontit”
Aktiv behandling parodontit
 MÅL
 Elimination och förhindrande av nybildning av
bakteriebeläggningar på tandytan
 HUR?
 Icke-kirurgisk
 Kirurgisk
 Utvärdering!
 Friskt?
 Patologi?
Stödbehandling
Fortsatt aktiv behandling
Aktiv behandling implantat
 MÅL?
 Elimination och förhindrande av nybildning av
bakteriebeläggningar vid implantatet
 HUR?
 Icke-kirurgisk
 Kirurgisk
 Utvärdering!
 Friskt?
 Patologi?
Stödbehandling
Fortsatt aktiv behandling
Nationella riktlinjer för
vuxentandvård 2011
”Behandlingen…syftar till att uppnå
infektionskontroll och därmed förhindra
fortsatt förlust av fästet kring tänder och
tandimplantat”
PARODONTIT
“Intensivdepuration?”
FMD = “full mouth disifection”
• Depuration inom 24 timmar
• + spolning av fickor CHXgel 10 min / upprepa efter 8 dagar
• + CHX sköljning, sprejning och tungskrapning 2 v
FMSRP = full mouth scaling and root planing
• Depuration inom 24 timmar
• Ingen tilläggseffekt!
• Lika bra med “kvadrantvis depuration”
Lang et al. 2008
Antibotika
• Systemisk antibiotika ska inte användas generellt
på alla patienter
• Aggressiv parodontit
• Grav/progredierande parodontit
• Används vid mekanisk rengöring (fördel ickekirurgisk)
• Påbörjas efter mekanisk rengöring (7dagar)
• Tveksamt vid parodkirurgi
• Restiktion!!!
Herrera et al 2008
“Nya maskiner”
• Ingen maskin har visat sig bättre än de ultraljud vi
har
• Ultraljud lika bra som handinsrument
• Ingen tilläggseffekt av antiseptika som spolar
fickan
• Olika design på arbetsdelen men osäkerhet om det
har effekt
Walmsley et al. 2008
Laser
• Er:YAG laser verkar ha samma effekt som
icke-kirurgisk behandling
• Osäkerhet om CO2, Nd:YAG, Nd:YAP eller
olika diodlasrars våglängd har effekt
• Osäkerhet om “säkerhet” (inga sidoeffekter
anmälda”) Obs. Värmeutveckling!
Schwarz et al. 2008
“Emaljmatrix proteiner”
• Emdogain
• Förbättrar sårläkning och parodontal läkning
Bosshardt 2008
Regeneration
• Kombination av benersättningsmedel och
membran kan leda till parodontal
regeneration och benläkning
Sculean et al. 2008
Hur undersöker man en patient
med implantat?
 Parodontal undersökningssond
 0.25 N
 Blödning vid sondering ett tecken på inflammation
 Prediktor för vävnadsförlust
 Ökat fickdjup över tid?
 Fästeförlust och benfölust!
 Fickdjup, blödning och pus ska registreras regelbundet!
 Röntgen behövs för att registrera benförlust
Heitz Mayfield 2008
Riskfaktorer för infektioner
runt implantat
Dålig munhygien
Historia av parodontit
Rökning
Diabetes
Alkohol
Implantatyta
Genetik
Heitz-Mayfield 2008
Icke kirurgisk behandling
Vilka instrument?
Plastspetsar till ultraljud
Titan eller kolfiber instrument
Gummikoppar till puts
Lågabrasiv pasta
Tidigare
rekommendationer!
Icke kirurgisk behandling
Vilka instrument?
 Ultraljud?
 ”Favoritinstrumentet?”
 Lazer
 Perioflow
 CHX
ok!
ok!
ok
ok
ok
 Obs.
 TVEKSAMT BEHANDLINGSRESULTAT!
 Arbeta horisontellt
 ”in i gängorna”
Icke kirurgisk behandling
av infektioner runt implantat
 Mekanisk rengöring kan ha effekt på mukosit
 Kombination med antimikrobiell munsköljning kan ha
effekt
 Mekanisk rengöring vid peri-implantit är inte
effektiv
 Kombination med lokal el systemisk antibiotika kan ha
effekt
 Kombination med CHX har begränsad effekt
 Laser har en begränsad effekt
Renvert, Roos-Jansåker & Claffey 2008
Kirurgisk behandling
av infektioner runt implantat
 Kirurgisk rengöring mer effektiv än icke kirurgisk
behandling
 + yt-rengöring
 Benvinst och re-osseointegration
 Ingen rengöringsmetod var bättre än någon annan
 Ben-ersättningsmedel med eller utan membran
resulterade i olika mängd defektfyllnad och reosseointegration.
 Defektens storlek av betydelse
Clarke, Polyzois, Renvert & Claffey 2008
Nationella riktlinjer för
vuxentandvård 2011
”…kirurgi är ett nödvändigt komplement i
de fall där åtkomligheten av infektionen är
sämre, till exempel vid djupare
tandköttsfickor och bendefekter vid tänder
och tandimplantat”
Skruva av suprakonstruktionen?
“Täckt läkning”?
Lättare komma åt!
Bygga ben?
 Autgent ben
 eget ben
 Allogent ben
 ben från annan människa (frystorkat ben)
 Xenograft ben
 ben från annan art
 frystorkat kalvben: Bio-Oss, Endobone
 hydroxylapatit från korall : Frios Algipor
 Alloplastiskt ben
 Syntetiskt
 hydroxylapatit: Easygraft, Boneceramic
 titangranula: Natix
Nationella riktlinjer för
vuxentandvård 2011
Regenerativa tekniker
Fou!
Behandling av infektioner runt
implantat
ANTIBIOTIKA
Systemisk och som tilläggsbehandling
”Låg till måttlig effekt”
(6)
”…bör övervägas när det finns risk för spridning
av infektionen
”…patientens allmäntillstånd är påverkat”
Nationella riktlinjer 2011
Resistens ett stort problem i världen!
Tag bakterieprov för resistensbestämning!
Nationella riktlinjer 2011
Behandling av peri-implantit
 Tandvården bör erbjuda:
 rådgivning för att nå en god munhygien
 lambå-kirurgi för åtkomlighet
(3)
(4)
 Tandvården bör undvika:
 daglig sköljning med antiseptisk lösning
 spolning av tandköttsfickor
 lokal tilläggsbehandling med CHXgel
 lokal antibiotikabehandling
(10)
(10)
(9)
(10)
 Tandvården bör inte erbjuda:
 systemisk antibiotika som enda behandling
(icke-göra)
Nationella riktlinjer för
vuxentandvård 2011
”Det vetenskapliga underlaget är
otillräckligt för att bedöma effekten av de
flesta behandlingsåtgärderna vid aggressiv
parodontit och periimplantit hos vuxna.”
Kom ihåg!
 Peri-implantära vävnader reagerar på plack
 Dålig munhygien leder till sjukdomar runt implantat
 Sondering ska göras (blödning vid sondering är tecken på
inflammation…förlust av ben kan ske!)
 Sondering initialt! (förslagsvis när protetiken sättts på plats)
 Pus är oftast ett tecken på peri-implantit
Lindhe & Meyle 2008
Kom ihåg!
 Årlig sondering för att registrera fickdjup, blödning och
pus (att jämföra med initiala värden)
 Implantatets eller suprastrukturens utformning kan hindra
sondering av 4 ytor (Oftast kan en yta soneras i alla fall)
 Initiala röntgen ska tas när protetiken sätts på plats
Lindhe & Meyle 2008
Kom ihåg!
 Patienter med parodontit och rökare har större risk
att få infektioner runt sina implantat
 Diabetiker har större risk för infektioner runt
implantat
 Parodontit ska behandlas innan implantatterapi
 Regelbunden stödbehandling!
Lindhe & Meyle 2008
Kom ihåg
 Bakteriebeläggningar ska avlägsnas
 Peri-implantit är svårbehandlad! Resultatet är
osäkert!
 Om icke-kirurgisk behandling inte har effekt, bör
lambåkirurgi och antimikrobiell behandling
övervägas
 För att återskapa förlorat ben kan regenerativ
behandling övervägas
Lindhe & Meyle 2008
Nationella riktlinjer för
vuxentandvård 2011
”Personens egen medverkan för att nå god
munhygien är avgörande för resultat och
prognos av behandling”
…”insatser som syftar till att stärka patientens
roll i detta avseende är av stor betydelse”
Nationella riktlinjer för
vuxentandvård 2011
”Med en god munhygien tillsammans med
en icke-kirurgisk behandling (mekanisk
rengöring) finns goda möjligheter att uppnå
en god infektionskontroll i de flesta fall”
Nationella riktlinjer för
vuxentandvård 2011
”Individuellt utformad och effektivt utförd
stödbehandling (återfallsprevention) efter avslutad
aktiv behandling har stor effekt för att uppnå
infektionskontroll”.
”Åtgärden minskar därmed risken för mer
omfattande behandlingar i framtiden”.
Stödbehandling
MÅL
Bibehålla friska förhållande runt
tänderna/implantaten så länge som möjligt
Förlångsamma progressionen
Stödja patienten i dennes ansträngningar att
kontrollera bakteriebeläggningarna
Ge positiv feed-back
Vara coach!
Stödbehandling
• Långtidsresultatet efter en lyckad
parodbehandling är beroende av effektiv
stödbehandling och kooperation
• Patienten ska informeras om vikten av
stödbehandling och deras eget ansvar för
framtida behandling
Sanz et al. 2008
Nationella riktlinjer för
vuxentandvård 2011
”Regelbunden individuellt utformad stödbehandling…
…en grundläggande och nödvändig åtgärd för att
främja uppnått resultat av behandling och
förebygga sjukdomsåterfall”
”Därmed bidrar åtgärden positivt till att påverka
den orala hälsan på lång sikt”
Samband parodontit och
allmänsjukdomar
Parodontit - allmänsjukdomar
 Hjärt-kärlsjukdomar
 Atheroskleros
 Stroke
 Reumatoid artrit
 Diabetes
 Stress
 Cancer
 Prematura barn
Parodontit- hjärt-kärlsjukdomar
 19% ökad risk få hjärt-kärlsjukdom vid parodontit!
 Porphyromonas gingivalis kan invadera endotelceller
perifera kärl - klumpar ihop blodet
 Hjärtinfarktpatienter har mer parodontit och har förlorat fler
tänder
 Risksambandet ej klart
Janket et al. 2003, Socransky et al. 2002, Söder et al. 2005,
Kinane & Bouchard 2008
Parodontit - atheroskleros
 Parodontitpatienter har mer atherosklerotiska förändringar i
halspulsådern
 Prevotella nigrescens, Porphyromonas gingivalis
 50% ökad risk för stroke
Yakob et al. 2011 , American Heart Association
Parodontit -diabetes
DIABETES
PARODONTIT
• Hyperglykemi – periopatogener
• Ökad produktion av inflammatoriska mediatorer
• Sämre vita blodkroppar (PMN)
Garofalo et al. 2008, Gurav & Jadhav 2011, Straka 2011
Parodontit – Diabetes typ 2
Personer med parodontit löper större risk att
drabbas av typ 2 diabetes
9296 individer
25-74 år
17 år
817 nya fall av typ 2 diabetes
Ålder, kön, utbildning, BMI, högt blodtryck andra riskfaktorer
Demmer et al. 2008
Parodontit - Aspirationspneumoni
 Äldre patienter med parodontit löper större risk at
dö i lunginflammation
 697 patienter
 80 år vid studiens start
 4 år
 108 dog av lunginflammation
 Dödligheten 3.9 ggr större >10 tänder med fickor >4 mm
Gamla patienter?
Extrahera dåliga tänder!
Awano et al. 2008
Parodontit-reumatoid artrit
Porphyromonas gingivalis
– produktion av reumatoid faktor
– inflammation i gingiva och ledvätska
Liao et al, 2009, de Smit et al. 2011, Cooles et al. 2011
Fetma - Parodontit
 Fetma är en generell låggradig kronisk
inflammation
 Risk: diabetes, hjärt-kärlsjukdomar, cancer, astma,
snarkproblem med sömnapne´
 Fettvävnaden producerar inflammationsämnenadipokiner (TNF) – i tandköttsfickan direkt korrelerat
med graden av fetma
 10% av Sveriges befolkning lider av fetma
 25% av 10-åringarna är överviktiga
Lundin et al. 2004, Reeves et al. 2006,Pataro et al. 2011,
Suvan et al. 2011, Saxlin et al. 2011
Parodontit - Cancer
 20% av all cancer härleds till kroniska
inflammationer
 Parodontit samband med cancer
 Lungcancer
 Njurcancer
 Pankreascancer
 Blodcancer
Michaud et al.2011
 Parodontit samband med Huvud och hals cancer
Tezal et al. 2009
Stress - Parodontit
 Höjd nivå av stresshormon (Kortisol) i
tandköttsfickor
 Ökad risk för parodontal inflammation vid
stressituation; livskris, ängslan, psykosocial stress,
”utbrändhet”
Axten et al. 2002, Johannsen et al. 2007
Parodontit-prematura barn
• Inflammation vid 3e molaren
• Samband mellan parodontit och graviditets
komplikationer
• Högre nivåer av periopatogener
• Lägre nivåer av serumantikroppar
• Lägre födelsevikt
Moss et al. 2006, Kinane & Buchard 2008, Betleja et al. 2011, Lin et al. 2011
Nationella riktlinjer för
vuxentandvård 2011
”En tidig diagnos och effektiv behandling är
viktigt för att minska ett framtida
behandlingsbehov och lidande för
patienten”