Klimakteriet och HRTbehandling
Louise Moberg
Specialistläkare, KK, SUS, Lund
Definition
• Menopaus är tidpunkten för sista
menstruationen efterföljd av 12 måns
amenorré
• Medianålder i Sverige 52 år (40-58 år)
• Tidig menopaus <45 år
• Prematur menopaus <40 år
M
Length
Perimenopaus
Early
Late
Varying
1y
Postmenopaus
Early
Late
4y
Until
death
No menstruation
Menstruation
cycle
Varying with >1month
>7 days
skipped
difference
cycle
compared to
earlier
12 month
amenorroe
Endokrin
Symptoms
↑↑ FSH, ↓ Estradiol
Bleeding disorders
Vasomotor symptoms
Sleeping disorders
↑↑↑ FSH, ↓↓Estradiol
Vasomotor symptoms
Sleeping disorders
Vaginal dryness
Vaginal
dryness
and
itching
Klimakteriella symtom
• Vasomotorsymtom (svettningar och
vallningar)
• Sköra slemhinnor/dyspareuni
• Sömnproblem
• Blödningsbesvär
Hormonförändringar under
klimakteriet
•
•
•
•
↓ östradiol
↓ progesteron
↑ follikelstimulerande hormon (FSH)
↑ luteiniserande hormon (LH)
Prematur ovariell insufficiens
Definition:
tillstånd med hypergonadotrop
hypogonadism hos kvinnor yngre än 40
år med amenorré
FSH >40 E/L i serum vid två mätningar med
minst en månads mellanrum
Prematur ovariell insufficiens
• Primär
kromosomrubbningar (Turners syndrom, gonaddysgenesi,
Fragil X)
FSH-, LH- receptor och inhibin B-mutationer
• Sekundär
autoimmuna sjukdomar (Hashimoto tyreoidit, Addisons
sjukdom)
strålning kemoterapi
bilateral oophorektomi
oophorit
Prematur ovariell insufficiens
hormonell substitution motverkar
• Vasomotoriska symtom
• Osteoporos
• Hjärtkärlsjuklighet
Behandling: HRT alt p-piller i vissa fall
Historik bakom HRT
• 1920-talet isoleras östrogen ifrån
grisovarier
• 1930-talet isoleras östrogen ifrån gravida
ston
• 1942 Premarina® USA
• 1945 Progynon® implantat
Historik, forts
• 1960-talet mer etablerad behandling
• 1975 första ”larm” 7 ggr ökad risk
endometriecancer med enbart östrogen→
tillägg av gestagen som skydd
• 1990-talet försäljningstopp i Sverige
1.Larm
2.Larm
Försäljning i Sverige av preparat för HRT mellan 1978 och 2006
Forts.
Enkät till alla gynekologer (n=1323) och var tredje
allmänläkare (n=1397).
HRT användare:
72% av alla kvinnliga allmänläkare
88% av alla kvinnliga gynekologer
68% av fruar till allmänläkare
86% av fruar till gynekologer
jfrt 35% i populationen (Hammar et al. 1996)
Vad hände?
• Heart and Estrogen/progestin
Replacement Study (HERS) 1998
• Women’s Health Initiativ (WHI) 2002
• Million Women Study (MWS) 2003
HERS
Postmenopausala kvinnor (n=2763) med hjärtkärlsjukdom (hjärtinfarkt,
CABG, PCI alt angiografisk >50% ocklusion)
median 67 år och uppföljning 4,1 år
östrogen+gestagen
Randomisering
placebo
Slutsats: Kontinuerlig HRT till kvinnor med hjärtkärlsjukdom reducerar
ej fortsatt risk för cerebrovaskulära händelser. Dessutom initial ökad
risk för tromboser med HRT.
WHI
Inklusion 1993-1998
östrogen-gestagen
östrogen-gestagen
(n=16608)
stoppad 2002
placebo
östrogen
östrogen
(n=10739)
stoppad 2004
placebo
WHI, forts
•
•
•
•
•
•
•
östrogen+gestagen jfrt placebo
Östrogen jfrt placebo
Ökad risk hjärtinfarkt
Ökad risk stroke
Ökad trombosrisk
Ökad risk bröstcancer
Minskad risk colorectal cancer
Färre frakturer
Inget skydd mot kognitivt åldrande
•
•
•
•
•
•
Opåverkad risk för hjärtinfarkt
Ökad risk stroke
Ökad risk för trombos
Oklar effekt på bröstcancer
Ingen påverkan på risk colorectal
cancer
Reducerad frakturrisk
MWS
Inklusion 1997-2001 via mammografikontroller
1,3 miljoner kvinnor
50-64 år vid inklusion
Ökad risk för bröstcancer hos HRT användare (2003)
Ökad risk för endometriecancer vid enbart östrogen (2005)
Ökad risk för ovarialcancer hos HRT användare (2007)
Skydd mot frakturer under användning av HRT (2004)
Behandling
Lokal
Systemisk
Indikation lokal behandling
•
•
•
•
Torrhet i slidan
Dyspareuni
Överaktiv blåsa med vaginal atrofi
Recidiverande UVI
Rekommendationer Skånelistan 2013
• Östriol - Ovesterin® vagitorier/vaginalkräm
• Östradiol - Vagifem® vaginaltablett
(Oestring® vaginalring – ej med på listan
pga. miljöskäl, men fungerar väl i vissa
situationer)
Indikation systemisk behandling
•
•
•
•
Vasomotorsymtom
Sömnstörning
Prematur ovariell insufficiens
Förebyggande av osteoporos hos högrisk
kvinnor < 60 år där andra läkemedel ej
fungerat
Rekommendationer Skånelistan 2013
Livmoder kvar:
Hysterektomerad:
• Kring menopaus
p.o. sekv - Novofem®
transdermal sekv - Sequidot®
• Enbart östrogen
p.o. beh - Femanest®
transdermal beh - Estradot®
• Postmenopausalt
p.o. kont – Activelle® alt
Livial®
transdermal kont beh Estalis®
Tibolon (Livial®)
• Steroid, påminner om noretisteron
• Har östrogena, gestagena och androgena effekter
• Positiv effekt mot vasomotorsymtom och frakturförebyggande
Kontraindikation för systemisk HRT
•
•
•
•
Hormonberoende cancer
Oklar genital blödning
Tidigare/pågående DVT eller lungemboli
Tidigare/pågående hjärtinfarkt, kärlkramp
eller stroke
• Allvarlig leversjukdom
Undersökning inför förskrivning
• BT
• Gynekologisk undersökning
• Bröstpalpation och regelbundna
mammografier enl. program
Övriga tillstånd
Myom
Endometrios
Diabetes mellitus
Migrän
Gallstenssjukdom
Obesitas
kan tillväxa
kan reaktiveras
skärpt uppmärksamhet vid kärlkomplikationer
migränsjukdom kan försämras (överväg transdermal
behandling)
ökad risk för recidiv
ingen kontraindikation, men ökad trombosrisk
(överväg transdermal behandling)
SLE
Porfyri
Hypothyroidism
Försiktighet och individuellt ställningstagande
kontroll av urinmetaboliter av porfyrin och
behandling i samråd med porfyrikunnig kollega
ingen kontraindikation, ev. höja Levaxindosen
Biverkningar
Östrogenrelaterade
• Bröstspänning
• Huvudvärk
• Illamående
• Olaga blödning
• benkramper
Gestagenrelaterade
• Bröstspänning
• Huvudvärk
• Svullnadskänsla
• Humörförändringar/
nedstämdhet
• Akne
Icke-hormonell behandling
•
•
•
•
Akupunktur
Avslappningsövningar
Yoga
Naturmedel
Femal® (pollenextrakt)
Remifemin® (silverax)
fytoöstrogener (finns rikligt i tex soja,
linfrön och jordgubbar)
Annan farmakologisk behandling
vid klimakteriella besvär
• Replens® vaginalgel utan hormoner
• SSRI och SNRI
• Gabapentin (god effekt men mkt biverkningar)
Uppföljning
•
•
•
•
Kontroll med 1-2 års mellanrum
Utvärdera behandlingseffekt
Eftersträva kortast möjliga behandlingstid
Behandlingsuppehåll enda sätt att
utvärdera behovet
• Vid utsättning finns inget stöd för
nedtrappning kontra abrupt utsättande
Risker
• Ökad risk för venös trombos (framförallt
p.o.)
• HRT insatt hos kvinnor >60 år eller >10 år
postmenopausalt verkar ge en initialt ökad
risk för kardiovaskulärsjukdom
• Oklart kunskapsläge för kvinnor med
diabetes, HRT-behandling och risk för
kardiovaskulär sjukdom
Risker, forts
• ≥ 5 års behandling associerad med liten
men signifikant ökad risk för bröstcancer
• Kombinerad behandling östrogengestagen verkar ge en större risk för
bröstcancer jämfört med enbart östrogen
Fördelar
• HRT insatt i samband med menopaus
minskar risken för kardiovaskulär sjukdom
hos friska kvinnor <60 år
HRT och osteoporos
• HRT motverkar förlust av benmassa
• Primärpreventiv effekt vad gäller risk
för höftfraktur, kotfraktur och övriga
osteoporosbetingade frakturer
• Ej förstahandsval för frakturprevention om
ej <60 år med hög risk frakturrisk där
andra behandlingar ej tolereras
• Effekt även via balansfunktion?
Referenser
Hormonbehandling i klimakteriet, Svensk förening för obstetrik och gynekologi, Arbetsoch referensgrupp för endokrinologi, rapport nr 67; 2010.
Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2013, Läkemedelsrådet Region
Skåne.
Hammar et al. Hormone replacement therapy and previous use of oral contraception
among Swedish women. Maturitas 1996; 25:193-9.
Andersson et al. Swedish gynecologists’ and general practioners’ view on the climacteric
period. Knowledge, attitudes and management strategies. AOGS 1998;77:909-916.
Hemsidor för HERS, WHI and MWS studierna.
