Enkät
Man
Kodnummer________
Kvinna
Ålder _____
Ingrepp_____________________ Operationsdag __________ Avdelning _________
A. Jag har haft smärta de sista 6 månaderna som inneburit att jag dagligen tagit
smärtstillande läkemedel?
Ja
Svara på fråga B och C.
Nej
Fortsätt till fråga 1.
B. Vilket/vilka smärtstillande läkemedel har du använt dagligen?
Läkemedel:
_________________________________________________________________
C. Min genomsnittliga smärtnivå har de senaste 4 veckorna varit, ringa in det alternativ
som stämmer bäst för dig.
0 = ingen smärta, 10 = värsta tänkbara smärta.
I vila:
I aktivitet (dagliga sysslor, gång, fritidsaktivitet):
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
___________________________________________________________________________
Följande frågor gäller din upplevelse av SMÄRTA dagen efter
operation kl. 06-06.
1. Vilken var den lägsta smärtnivå du upplevde under gårdagen och natten till
idag? Ringa in en siffra
Ingen smärta
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Värsta tänkbara smärta
2. Vilken var den högsta smärtnivå du upplevde under gårdagen och natten till
idag? Ringa in en siffra
Ingen smärta
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Värsta tänkbara smärta
3. Vilken var den genomsnittliga smärtnivå du upplevde under gårdagen och natten
till idag i vila? Ringa in en siffra
Ingen smärta
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Värsta tänkbara smärta
4. Vilken var den genomsnittliga smärtnivå du upplevde under gårdagen och natten
till idag i rörelse? Ringa in en siffra
Ingen smärta
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Värsta tänkbara smärta
5. Smärta har hindrat mig från att sköta min hygien.
Inte alls
Delvis
Till stor del
Helt och hållet
6.
Min smärtnivå bör högst vara, ringa in en siffra på skalan, för att jag ska
kunna sköta min hygien.
Ingen smärta
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Värsta tänkbara smärta
7. Smärta har hindrat mig från att röra mig i sängen.
Inte alls
Delvis
Till stor del
Helt och hållet
8. Min smärtnivå bör högst vara, ringa in en siffra på skalan, för att jag ska kunna
röra mig i sängen.
Ingen smärta
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Värsta tänkbara smärta
9. Smärta har hindrat mig från att vara uppe och gå.
Inte alls
Delvis
Till stor del
Helt och hållet
10. Min smärtnivå bör högst vara, ringa in en siffra på skalan, för att jag ska kunna
vara uppe och gå.
Ingen smärta
0 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10
Värsta tänkbara smärta
11. Smärta har påverkat min förmåga att äta eller dricka. (Fyll i ett alternativ om du
fått lov att äta eller dricka)
Jag har inte fått lov att äta eller dricka
Inte alls
Delvis
Till stor del
Helt och hållet
12. Min smärtnivå bör högst vara, ringa in en siffra på skalan, för att jag ska kunna
äta eller dricka.
Ingen smärta
0 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10
13. Smärta har påverkat min sömn.
Inte alls
Delvis
Till stor del
Helt och hållet
Värsta tänkbara smärta
