Läkemedelscentrum
Läkemedelsgenomgångar
på sjukhuset
Bettina Pfister, klinisk apotekare
Jeanette Jonsson, klinisk apotekare
Läkemedelscentrum, VLL
Läkemedelscentrum
Behövs läkemedelsgenomgångar?
7% av alla sjukhusinläggningar var läkemedelsrelaterade.
Av dem var 59% möjliga att förebygga
Winterstein et al, Ann. Pharmacother. 2002;36:1238-48 (metaanalys)
Läkemedelsrelaterade problem var inläggningsorsak hos äldre
i upp till 30% av fallen
Chan M et al 2001, Runciman WB et al 2003
12% av de patienter som lades in hade en biverkning som huvudsaklig
eller bidragande intagningsorsak
Mjörndal R et al, Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002;11:65-72
24% av patienterna drabbades av biverkningar under vårdtiden
Lazarou et al, JAMA 1998;279 (15):1200-1205 (metaanalys)
Läkemedelscentrum
Vad kontrollerar apotekaren i en fördjupad
läkemedelsgenomgång?
Nedsatt kroppsfunktion
Njurfunktion, leverfunktion, kontraindikationer, allergi,
hanteringsproblem, sväljningsproblem, sond
Speciella läkemedel
Toxiska läkemedel, biverkningsbenägna läkemedel, olämpliga till
äldre
Interaktioner (mellan olika läkemedel, mellan läkemedel och föda)
Överföringsfel
Koppling symtom/inläggningsorsak och läkemedel,
Korrekt läkemedelsval, dosering, behandlingstid
Helhetssyn
Polyfarmaci, indikation för behandling, behandling som saknas,
compliance
1
Läkemedelscentrum
Läkemedelsgenomgångar med apotekarstöd
i Västerbotten
Särskilt
boende
Slutenvård
Skellefteå
Medicin-Geriatriska kliniken
Hälsocentral
Umeå
MAVA
Kardiologavd/HIA
Cancercentrum
Ortopeden
Geriatriken
Hemsjukvård
Vårdsamordnare
Läkemedelscentrum
Fördjupad
läkemedelsgenomgång
Ev
patientsamtal
Åtgärdsförslag
på
sittrond
Läkemedelscentrum
Läkemedelsrelaterade problem på MAVA 2014
Överföringsfel
4%
För hög/låg dos
19%
Annat
17%
Läkemedelsbehandling
saknas
7%
Kliniskt relevant
interaktion
20%
Indikation saknas
7%
Olämpligt läkemedel
10%
Biverkan
16%
2
Läkemedelscentrum
Åtgärder till läkemedelsrelaterade problem på MAVA 2014
Remiss/epikris
5%
Nej
3%
Dosökning
2%
Ordinationsändring
5%
Utsättning
23%
Monitorering
6%
Insättning
7%
Byte
9%
Information
11%
Oklart
17%
Dosminskning
12%
Läkemedelscentrum
Exempel på läkemedelsrelaterade problem
• Ciprofloxacin eller Doxyferm + Ca2+,Fe3+,Al3+,Mg2+,Zn2+
• Glibenklamid vid eGFR <30ml/min
• Furadantin vid eGFR <40ml/min
• NSAID vid njursvikt och eller hjärtsvikt
• Digoxin + nyinsatt spironolakton monitorera S-digoxin i steady state
• Warfarin + flukonazol/metronidazol/sulfametoxazol (Bactrim)
• Warfarin + nyinsatt tramadol + paracetamol
Monitorera!
• Turbuhaler hos patienter med demens använd spray + spacer
• Opioider utan samtidig laxantiabehandling
Läkemedelscentrum
Man, 87 år
Inoperabelt meningiom (strålbeh tom
våren 2014), epilepsi, angina pectoris
Nu inlagd pga förvirring, kan ej sova,
tilltagande ångest, behöver
läkemedelsoptimering. Ohållbart på
boendet, uppvarvad ffa natt sedan två
månader
Lab:
BP 130/70, puls 82, vikt 61kg,
Krea 51, Na 132, K 3,9, Alb 39, korr Ca 2,47
Hb 129, MCV 98, LPK 9,1, TPK 231,
T4 16, TSH 1,03, Trop ua, CRP <3, SR 19,
PK-INR 0,9
Läkemedel vid inskrivning
Omeprazol 20 mg
Trombyl 75 mg
Laxido
Metoprolol ret 50 mg
Nitrolingual sp
Betapred 0,5 mg
Hermolepsin ret 100 mg
Hermolepsin ret 200 mg
Keppra 500 mg
Keppra 250 mg
Diazepam rektallö 5 mg
Alvedon 500 mg
Oxazepam 5 mg
1+0+0
1+0+0
vb
1+0+0
vb
8+0+0
1+0+1
1+0+1
1+0+1
1+0+1
vb
vb
0+1+1
S-Karbama: 32
3
Läkemedelscentrum
Man, 87 år
Testat på boendet:
Zopiklon, Midazolam, Heminevrin.
Citalopram insatt en vecka innan inläggning
(ges ej på avd)
På avd:
• Insättning av Selexid mot UVI
• Dosökning oxazepam
• Hjärnödem ↑
– Insättning Haldol 0,5mg tn (ingen
effekt)
– Psykoger: rekommenderar insättning
Risperdal 1mg tn
– Onkologen har inget att erbjuda
Läkemedel under vårdtillfället
Omeprazol 20 mg
1+0+0
Trombyl 75 mg
1+0+0
Laxido
vb
Metoprolol ret 50 mg
1+0+0
Nitrolingual sp
vb
Betapred 0,5 mg
8+0+0
Hermolepsin ret 100 mg
1+0+1
Hermolepsin ret 200 mg
1+0+1
Keppra 500 mg
1+0+1
Keppra 250 mg
1+0+1
Diazepam rektallö 5 mg
vb
Alvedon 500 mg
vb
Oxazepam 10 mg
1+1+1
Selexid 200 mg
1+0+0
Risperdal 1 mg
0+0+1
Läkemedelscentrum
Kan det finnas samband mellan patientens
symtom och….?
1.
Betapred (betametason)
2.
Keppra (levetiracetam)
3.
Hermolepsin retard (karbamazepin)
Läkemedelscentrum
Kvinna, 73 år
Alkoholöverkonsumtion, rökare
Op collum chirurgicum två veckor
sedan
Nu inlagd pga fall i hemmet,
förvirring, hallucinationer, infektion
Lab
Blodtryck: 128/59 mm Hg
Puls: 62 slag/min
Temp: 38 grader
P-CRP: 101 mg/L
B-Leukocyter: 9,2 x 109/L
Leverprover: ua
P-K: 3,7 mmol/L
P-Na: 139 mmol/L
Clkrea: 79 ml/min
Läkemedel
Läkemedel
Omeprazol
Omeprazol20
20mg
mg 1+0+0
1+0+0
Sifrol
0+0+1
Sifrol0,18
0,18mg
mg
0+0+1
Propavan
25
mg
Propavan 25 mg 0+0+1
0+0+1
Citalopram
Citalopram20
20mg
mg 1+0+0
1+0+0
Oxycontin
1+0+1
Oxycontin55mg
mg
1+0+1
Alvedon
Alvedon500
500mg
mg 2+2+2+2
2+2+2+2
Claforan
1+1+1
Claforan1g
1g
1+1+1
Neurobion
33ml
Neurobioninj
inj
ml
Nicotinell
Nicotinellplåster
plåster14
14mg/24
mg/24hh
Flunitrazepam
vb
Flunitrazepam11mg
mg
vb
Heminevrin
Heminevrin300
300mg
mg2-3
2-3kaps
kaps vb
vb
Kursiverat:
Kursiverat:Insatt
Insattunder
under
vårdtid
vårdtid
4
Läkemedelscentrum
Är den läkemedelsrelaterade delen av
problemet huvudsakligen en
1.
Interaktion
2.
Biverkning
3.
Felaktig dosering
Läkemedelscentrum
Preparat som bör undvikas hos äldre
• Långverkande benzodiazepiner
Flunitrazepam, Nitrazepam, Stesolid
• Läkemedel med antikolinerga effekter
T ex Atarax, Nozinan, Theralen, urologiska spasmolytika
• Tramadol
• Propiomazin (Propavan)
Läkemedelscentrum
Citat från läkare som arbetat med klinisk apotekare
Apotekarna har ju både kunskap och tid
att sitta ner och titta igenom alla
läkemedelslistor ordentligt och titta på
alla interaktioner, typ av patient och
vilka tänkbara biverkningar som jag
borde ta särskild hänsyn till på just den
här patienten
Det jag har varit imponerad över är
att den apotekare som varit här har
varit så insatt i patienten. Inte bara
vid vårdtillfället utan historiskt sett
och har följt patienten i vårdflödet
alltsedan den kom in
Man sitter ner med doktor,
sköterska, undersköterska och
apotekare. Och alla bidrar med
sin expertis. Undersköterska
med omvårdnad, och doktorn
med lite medicinsk kunskap och
apotekaren är mer
läkemedelsinriktad kunskap. Så
alla tårtbitar måste få vara med
Jag hoppas att det blir vanligare
och att det kanske kommer fler
Physician’s perspective on clinical pharmacy services - a qualitative study. Charlotta Vinterflod,
Examensarbete Apotekarprogrammet Umeå universitet 2015
5
Läkemedelscentrum
Tack!!!
[email protected]
tel 072/733 37 83
[email protected]
tel 070/383 81 53
6
