Ansökan Behörighet till Läkemedelsförteckningen 1 (1) Begäran skickas till: eHälsomyndigheten Att: Registrator Sankt Eriksgatan 117 113 43 Stockholm Ansökan måste fyllas i, undertecknas och skickas in till angiven adress för att få behörighet att nyttja Läkemedelsförteckningen Läkemedelsförteckningen Med Läkemedelsförteckningen avses den sammanställning av köpta läkemedel som beskrivs i lagen 2005:258 om Läkemedels­förteckning. Mina vårdkontakter tillhandahåller en tjänst för förskrivares tillgång till Läkemedelsförteckningen (”Tjänsten”). För dig som inte har användarkonto i Mina vårdkontakter, läs mer på personal.minavardkontakter.se. 1. Förutsättningar för behörighet 1.1 Innehållet i ansökan För att en förskrivare ska få behörighet att använda Tjänsten krävs att denne förskrivare (i fortsättningen kallad ”Användare”) godkänner villkoren i denna begäran (vilket sker genom under­ tecknande), fyller i uppgifter enligt nedan samt skickar in denna begäran till eHälsomyndigheten (”eHälsomyndigheten”) – se adress ovan. När ansökan godkänts av eHälsomyndigheten kan Användaren få tillgång till Tjänsten efter identifiering med sin e-legitimation. 1.2 Medgivande till behandling av personuppgifter Användaren medger att eHälsomyndigheten genom automatisk databehandling får använda tillgängliga källor för att från tid till annan kontrollera Användarens behörighet. Användaren samtycker till att eHälsomyndigheten får behandla person­uppgifter lämnade av Användaren i anledning av denna ansökan i syfte att tillhandahålla Tjänsten. Förskrivare samtycker också till att förskrivarens namn, arbetsplats, ort samt anledning till åtkomst vid begäran lämnas ut till den patient som begär detta och vars Läke­medelsförteckning förskrivaren haft åtkomst till. Användare som vill få information om vilka personuppgifter om denne som behandlas av eHälsomyndigheten kan skriftligen begära detta hos: eHälsomyndigheten Personuppgiftsombudet Sankt Eriksgatan 117 113 43 Stockholm Kostnadsfri information lämnas ut en gång per kalenderår. 1.3 Användarens ansvar för uppgifternas riktighet Användaren ansvarar för att vid var tid se till att de förutsättningar som ligger till grund för behörigheten föreligger. Förändringar beträffande dessa förutsättningar ska omgående anmälas till eHälsomyndigheten. Vid byte av arbetsplats ska den nya arbets­ platskoden meddelas eHälsomyndigheten. 2. Övriga bestämmelser 2.1 Behörighetens giltighetstid Användarens behörighet gäller tills vidare. eHälsomyndigheten för­be­håller sig rätten att med omedelbar verkan återkalla Användarens tillgång till Tjänsten och därmed till Läkemedels­ förteckningen, om förut­sättningarna inte längre är uppfyllda, eller om det finns anledning att misstänka att Användaren bryter mot villkoren i denna begäran, eller på annat sätt åsidosätter gällande lagstiftning eller andra föreskrifter. Användaren ska omgående underrätta eHälsomyndigheten när förutsättningarna för behörighet inte längre föreligger. Användaren kan när som helst begära att eHälsomyndigheten ska återkalla Användarens behörighet. 2.2 Ändringar eHälsomyndigheten förbehåller sig rätten att från tid till annan företa ändringar och/eller tillägg till de villkor och förutsättningar som gäller för behörighet att använda Tjänsten. 3. Särskilda villkor Tjänsten får endast användas i enlighet med lagen om Läke­ medelsförteckning. Observera att vid inhämtande av samtycke från patient ska Användaren försäkra sig om att patienten förstår vad samtycket innebär. Användaruppgifter (Observera att samtliga fält är obligatoriska) Förskrivarens, för- och efternamn Personnummer ååmmdd-nnnn Folkbokföringsadress (gata, nr, postnummer och ort) Arbetsplatskod Förskrivarkod (individuell) Telefonnummer (även riktnr) Underskrift Namnteckning Ort och datum Namnförtydligande Skriv ut och underteckna den ifyllda blanketten. Posta till eHälsomyndigheten, adress ovan. December 2015 © eHälsomyndigheten E-post