MODELLER FÖR PSYKISK STÖRNING OCH DERAS BETYDELSE FÖR GEMENSAMT BESLUTSFATTANDE Stefan Johansson, Tommy Svensson och Lennart Nordenfelt, Linköpings universitet Förord Föreliggande rapport är en preliminär redovisning av resultat från projektet ”Modeller för psykisk störning och deras betydelse för gemensamt beslutsfattande”. Analysarbetet i projektet är inte avslutat och en fullständig slutrapport beräknas kunna lämnas under våren 2007. Detta innebär att vissa delresultat här presenteras relativt detaljerat medan andra beskrivs mera översiktligt. Vissa avsnitt i resultatredovisningen är ännu ej fullständigt genomarbetade, och vi har i förekommande fall valt att i denna preliminära rapport utelämna dem helt. Den slutliga rapporten kommer även att inkludera en mera omfattande analys och diskussion av resultaten. 1 Innehållsförteckning Introduktion 3 Bakgrund 3 Syfte och frågeställningar 5 Metod och genomförande 5 Kliniker och respondenter 5 Intervjuer 6 Analys 7 Etiska överväganden 8 En pilotstudie 8 Resultat 9 Implicita modeller/karakteristiker av psykisk sjukdom 9 Gemensamt beslutsfattande 42 Jämförande analyser och reflektioner 54 Jämförelse mellan professioner 54 Jämförelse mellan kliniker 55 Jämförelse mellan professioner och patienter/anhöriga 56 Jämförelse med Warwickstudien 56 Några metodreflektioner 59 Referenser 61 Bilagor 2 Introduktion Teambaserad psykiatrisk vård av patienter som lever ute i samhället ställer krav på att vårdpersonal med varierande professionell och yrkesmässig bakgrund kan samarbeta och tillsammans fatta välgrundade beslut i frågor som rör den enskilde patientens vård och behandling. Av stor betydelse för framgångsrik vård är också att patienter och deras anhöriga i största möjliga utsträckning är delaktiga i, och kan påverka, de beslut som fattas. En viktig förutsättning för möjligheten att realisera ett välfungerande samarbete är en samstämmighet vad gäller de grundläggande modeller för psykisk störning som olika aktörer baserar sitt tänkande och handlande på. Sådana modeller i vid mening - som kan innefatta såväl uppfattningar i frågor om den psykiska störningens ”väsen”, etiologi och lämpliga behandling som övergripande ideologiska förhållningssätt när det gäller t. ex. samhällets och patientens rättigheter och skyldigheter i vårdsammanhang – kan ibland antas vara välartikulerade och explicita, men det finns skäl att tro att de i många fall också är underförstådda, outtalade och kanske också oreflekterade. Samstämmighet mellan företrädare för olika yrkesgrupper inom psykiatriska team när det gäller sådana implicita modeller för psykisk störning kan antas starkt underlätta samarbetet och därmed höja kvaliteten på vården. Brist på samsyn kan, särskilt om den är outtalad och oreflekterad, istället förmodas leda till samarbetssvårigheter, problem med gemensamt beslutsfattande och i förlängningen till dålig vårdkvalitet. Det finns relativt lite av kunskaper om svenska förhållanden när det gäller förekomsten av likheter och skillnader mellan företrädare för olika yrkeskategorier i psykiatriska team vad avser grundläggande modeller för psykisk störning. Projektet ”Modeller för psykisk störning och deras betydelse för gemensamt beslutsfattande” har haft ambitionen att i någon mån avhjälpa denna kunskapsbrist. Bakgrund I de inom- och utompsykiatriska diskussioner om psykisk sjukdom och störning som florerat från 1960-talet och framåt har motsättningar mellan olika paradigm, perspektiv och synsätt ibland varit tydliga. I den tidiga debatten förekom flera försök att konkretisera och karakterisera olika grundläggande och mer eller mindre svårförenliga ”models of mental illness”. Den kanske mest kända modelltypologin konstruerades av Siegler och Osmond (1974) som pekade ut och karakteriserade ett dussintal modeller. Senare decenniers psykiatridiskussion, i Sverige såväl som 3 internationellt, präglas emellertid betydligt mindre av öppna motsättningar mellan olika synsätt och modeller. En successivt allt mer framträdande strävan till samsyn och samarbete, såväl mellan företrädare för olika professionella grupper som mellan olika inompsykiatriska traditioner, har kännetecknat transformeringen av den psykiatriska vårdens organisation under den s. k. avinstitutionaliseringens period. En numera vanlig, och kanske lite idealiserad, bild av hur svår psykisk störning bör förstås och behandlas ger vid handen att biologiska, psykologiska och sociala faktorer alla bör tillmätas betydelse (t. ex. Crafoord, Jacobsson & Åsberg, 1997). Ett slags nyanserad bio-psyko-social grundmodell tycks ofta förutsättas delad av läkare, psykologer, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, mentalskötare osv. och kanske också av patienter och anhöriga. Det finns emellertid mycket litet svensk forskning kring denna modells förankring hos olika aktörer i vardagligt reellt psykiatriskt vårdarbete. En del internationella studier pekar på att antagandet om en sådan konsensusmodell kan problematiseras på såväl teoretiska (Fulford, 1989; 1998) som empiriska (Colombo, 1997) grunder. Det förefaller som om icke uppmärksammade skillnader, vad avser de implicita modeller för psykisk störning som finns hos olika aktörer i psykiatrisk vård, ibland kan leda till bristfällig kommunikation och att möjligheterna till ett konstruktivt gemensamt beslutsfattande därigenom kan allvarligt försvåras. Furnham och Bower (1992) framhåller att det förefaller finnas fem huvudparadigm när det gäller att förhålla sig till psykisk sjukdom. Colombo (1997) särskiljer tre modeller (en medicinsk, en moralisk och en psykosocial). Dessa tre, eller snarare någon av dem, ligger enligt Taylor & Taylor (1989) till grund för de flesta program för arbete med psykiskt störda i Storbritannien. Projektet "Modeller för psykisk störning och deras betydelse för gemensamt beslutsfattande" har inspirerats, och till sin idé och design påverkats, av ett sedan 1998 pågående brittiskt forskningsprojekt som bedrivits vid University of Warwick under ledning av professor Bill Fulford. Utgångspunkten för det brittiska projektet är erfarenheter under 1990-talet som just pekar på att kommunikation och beslutsfattande inom teambaserat psykiatriskt arbete inte är oproblematiska och att det finns tecken som tyder på att en del av svårigheterna kan ha att göra med divergerande och ibland svårförenliga grundläggande uppfattningar om hur psykiska störningar ska förstås och åtgärdas. Warwickstudien har syftat till att belysa och klarlägga föreställningar om psykiska störningars natur, orsaker och lämpliga behandling hos företrädare för olika personalkategorier inom psykiatrisk vård, liksom hos patienter och anhöriga, samt att 4 studera betydelsen av samstämmighet respektive divergens bland sådana föreställningar när det gäller gemensamt beslutsfattande. Syftet med vårt projekt har varit i stora drag samstämmigt med Warwickstudiens. En ambition har också varit att resultaten från de två studierna skulle kunna jämföras med varandra i några intressanta avseenden. Syfte och frågeställningar Studiens syfte är dels att karakterisera grundläggande modeller för psykisk störning, sådana de förekommer bland företrädare för olika personalkategorier ingående i psykiatriska team samt bland patienter och anhöriga, dels att undersöka om förekomsten av olika modeller har någon betydelse för den upplevda kvalitén på gemensamt beslutsfattande i psykiatriskt teamarbete. Centrala frågeställningar i studien är: Förekommer väsentliga skillnader, vad gäller implicita modeller för psykisk störning, bland företrädare för olika yrkeskategorier inom psykiatriska team? Finns det skillnader mellan personal i team knutna till olika kliniker? Hur förhåller sig de modeller för psykisk störning som förekommer hos patienter och anhöriga till de professionellas modeller? Kan erfarenheter och upplevelser av väl respektive mindre väl fungerande gemensamt beslutsfattande i psykiatriskt teamarbete knytas till likheter respektive skillnader i grundläggande modeller för psykisk störning? Metod och genomförande Kliniker och respondenter Studien innefattar personal, patienter och anhöriga knutna till de psykiatriska klinikerna i Motala, Oskarshamn och Värnamo. Ett slumpmässigt stratifierat urval har gjorts bland psykiatriska teammedarbetare av olika kategorier (läkare, sjuksköterskor, skötare psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter) vid dessa kliniker. 5 Motala Värnamo Oskarshamn Läkare 4 2 1 S:a 7 Sjuksköterskor 4 4 4 S:a 12 Skötare 4 2 4 S:a 10 Psykologer 4 4 3 S:a 11 Kuratorer 4 4 2 S:a 10 Arbetsterapeuter 4 3 1 S:a 8 S:a S:a S.a Totalt 24 19 15 58 Anhöriga och patienter har valts ut med hjälp av de lokala anhörig- och patientföreningarna. Dessa har själva fått utse respondenter ur dessa två grupper. 8 patienter och 9 anhöriga har ingått i studien. Intervjuer Datainsamlingsmetoden i studien har varit semistrukturerade personliga intervjuer (May, 1997), som skett i två steg. Först har, med utgångspunkt i en fiktiv fallbeskrivning, grundläggande föreställningar om svåra psykiska störningars orsaker, prognos och lämpliga behandling efterfrågats. Därefter har fokuserats på upplevelser och erfarenheter av kritiska händelser i psykiatriskt vårdarbete involverande gemensamt beslutsfattande. Intervjuformuläret (Se bilaga 1.) har således bestått av två delar. Den första har fokuserat på intervjupersonernas uppfattningar om den psykiska sjukdomens/störningens natur, dvs vilken/vilka grundläggande modell/er för psykisk störning man tänker och agerar utifrån. En fiktiv fallbeskrivning/vignette (Se bilaga 2.) har här fått bilda utgångspunkt för ett antal semistrukturerade intervjufrågor kring föreställningar om orsaker, konsekvenser och behandling. Fallbeskrivningen har utformats i nära anslutning till den ”case vignette” som använts i Warwickprojektet, men har modifierats i vissa avseenden för att bättre passa svenska förhållanden. Den bygger på beskrivningar av symptom vid schizofreni, hämtade ur DSM IV. 6 Denna metodiska ansats är vanlig och välbeprövad i (inte minst samhällsvetenskapligt orienterad) forskning kring mentalhälsproblematik (t. ex. Star, 1952; Phillips, 1963; Bord, 1971; Howells, 1984; Nieradzik och Cochrane, 1985; Furnham och Rees, 1988) På basis av fallbeskrivningen ställdes frågor kring: 1) Beskrivning av problemet. 2) Tolkning av den beskrivna personens beteende. 3) Uppfattningar om värdet av diagnoser. 4) Etiologiska antaganden. 5) Behandlingsmetoder. 6) Uppfattningar om traditionell psykiatrisk slutenvård, samhällsbaserad vård och relationerna mellan dessa. 7) Prognos. 8) Samhällets respektive patientens rättigheter och skyldigheter. Frågeområdena är således utformade för att kunna ligga till grund för en analys i termer av olika grundläggande implicita modeller för psykisk störning, enligt vad som beskrivits ovan. Intervjuns andra del har inriktats på frågor kring erfarenheter av gemensamt beslutsfattande i psykiatriskt, teambaserat, vårdarbete. Ansatsen har här utformats utifrån en ”Critical Incident Technique”. Respondenterna ombads erinra sig och återge ett eller flera exempel på kliniska händelseförlopp av avgörande betydelse, innefattande gemensamt beslutsfattande, med tillfredsställande resp otillfredsställande resultat. Här eftersträvades att uppmuntra respondenten att specificera så noggrant och detaljerat som möjligt vilka faktorer som underlättat respektive försvårat förloppets utgång. Analys Samtliga intervjuer har bandats och skrivits ut in extenso. Materialet har sedan gjorts till föremål för en tredelad analys: 1) I termer av ”modeller”/grundläggande karakteristiker av psykisk störning. 2) I termer av a) tolkningar av innebörden av ”gemensamt beslutsfattande”, b) faktiska erfarenheter av samarbete mellan olika vårdaktörer, c) uppfattningar och synsätt avseende föroch nackdelar med teambaserat vårdarbete. 3) I termer av relationer mellan samsyn/skiljaktigheter vad avser grundläggande modeller för psykisk störning å ena sidan och den upplevda kvaliteten på det gemensamma beslutsfattandet å den andra. Det bör särskilt noteras att vi i vår studie valt att inte i förväg stipulera modeller för psykisk störning som utgångspunkt för analysen. Här skiljer sig vår studie från Warwickstudien, där man arbetat med en i förväg bestämd modelltypologi. I den engelska studien har man således, via litteraturstudier, identifierat sex distinkta modeller som antas skilja sig åt när det gäller grundläggande antaganden om etiologi, diagnosers värde och funktion, behandling och övergripande vårdideologiska hållningar. I vår studie har vi eftersträvat ett mera öppet och 7 obundet angreppssätt av i huvudsak två skäl. Warwickstudiens modelltypologi förefaller i stor utsträckning baserad på 1960- och 1970-talensintensiva psykiatridebatt och dess aktualitet i dagens psykiatri menar vi kan ifrågasättas. Dessutom är en i förväg stipulerad modelltypologi starkt begränsande på möjligheterna till upptäckter och analysresultat som faller utanför typologins ramar. Etiska överväganden Intervjupersonerna informerades utförligt, såväl skriftligen via ett informationsbrev som muntligen vid den första kontakten, om projektets syfte och målsättningar. De upplystes vidare om att deras deltagande i projektet var frivilligt och att de självklart hade rätt att avstå. När det gällde patienter och anhöriga klargjordes noggrant att deras deltagande på intet sätt var relaterat till, eller hade konsekvenser för, eventuell pågående vård och behandling. Bandupptagningar av intervjuer gjordes endast efter intervjupersonernas medgivande. All insamlad information har behandlats med största möjliga konfidentialitet. De ljudband som innehåller intervjusamtalen har förvarats inlåsta på ett betryggande sätt. Inga personuppgifter i Datalagens mening har registrerat utförligt. En ansökan om etisk prövning av projektet godkändes av forskningsetiska kommittén vid Hälsouniversitetet i Linköping 2001-03-06. En pilotstudie Före det egentliga projektets start genomfördes en pilotstudie i Motalaklinikens upptagningsområde i avsikt att pröva intervjuguiden och fallbeskrivningen/vignetten. Undersökningsgruppen utgjordes av företrädare för olika personalkategorier ingående i psykiatriska vuxenvårdsteam (2 läkare, 2 sjuksköterskor, 2 psykologer, 2 mentalskötare, 2 arbetsterapeuter, och 1 kurator) samt patienter (2) och anhöriga till patienter (2). Urvalet av personer ur personalkategorierna gjordes slumpmässigt bland förefintlig personal medan patientoch anhörigurvalen gjordes av de lokala patient- och anhörigföreningarna. De gjorda erfarenheterna talade för att metodupplägg och datainsamlingsinstrument fungerade i stort sett tillfredsställande. På några punkter väcktes idéer om smärre justeringar och förbättringar inför huvudstudien. Det gällde dels ett behov av klarare instruktioner till anhörig- och patientföreningar i samband med deras urval av respondenter, dels förslag om smärre förändringar av ord- och formuleringsval i intervjuguiden. 8 9 Resultat Implicita modeller/karakteristiker av psykisk störning Nedan följer en kortfattad sammanställning av respektive yrkesgrupps vid de tre klinikerna svar på de för denna studies vidkommande viktigaste (första fem) frågorna i intervjuformulärets första del, alltså de frågor som rör Eriks beteende och således innefattar psykiska störningars orsaker, värdet av diagnoser och hur psykisk sjukdom bör behandlas. Motala/Mjölby Läkare På frågan om det är något fel med Erik är tre IP relativt övertygade om att det är något allvarligt: ”Ja! Han är sjuk” (läk. 1); ”[Erik] lider … av ett psykiatriskt tillstånd, det är klart psykiskt ohälsa” (läk. 2); ”Man får ju väldig tydlig känsla av att han är rejält sjuk” (läk. 3). Den fjärde IP är tveksam till att betrakta det som något egentligt fel, men uppfattar det ändå som att ”han [Erik] har nåt psykiatriskt problem” (läk. 4). Vad gäller orsaker tar samtliga IP fasta på fallbeskrivningen av Eriks ”känslighet” och/eller ”sårbarhet”: ”orsaken är nog att det har blivit för mycke belastning för honom” (läk. 1); ”ser man bakgrunden så verkar han va en känslig person” (läk. 2); ”det finns ju en lång anamnes, ända sen bardomen utav en ska vi säga, ökad känslighet” (läk. 3). Den fjärde IP nämner Eriks känslighet och sårbarhet, men uppfattar fallbeskrivningen som alltför kortfattad för att kunna ligga till grund för uttalanden om orsaken till Eriks tillstånd: ”det får man ju nästan inte alls fram här alltså, utan … det är klart att man kan ha en känslighet - står där, nånslags sårbarhet som han har med sig. Men annars så var det väl inte nån sån där uppenbar utlösande faktor heller” (läk. 4). Uppfattningen att vissa reagerar kraftig på yttre omständigheter på grund av känslighet och sårbarhet, kanske till och med blir psykotiska, delas alltså av IP. Att denna sårbarhet dessutom verkar vara medfödd uttrycks av ett par IP: ”Det låter ju som han [Erik] är en känslig person, möjligen … predisponerad då för att drabbas av det här, när det blir för svårt för honom (läk. 1). En biologisk sårbarhet som finns (I)? Just det (läk. 1).”; ”Det finns viss ärftlighet som man inte är säker på” (läk. 2); ”det finns ju ett påfallande drag av ärftlighet, när det gäller psykisk ohälsa. Det är inte så sällan som det finns likartade störningar i släkten” (läk. 3), och en IP tycker inte att det 10 Erik varit med om är särskilt utmärkande: ”Det är ju inte mer än många andra har som inte får såna här symptom” (läk.4). Vad gäller nyttan med psykiatriska diagnoser i allmänhet så är samtliga relativt försiktiga i sitt förhållningssätt. En IP menar att ”det är inte så lätt att ställa en psykiatrisk diagnos som det är inom medicinen” (läk. 1). En annan IP uttrycker sig inte vara så förtjust i diagnoser, då risken finns ”diagnoser kan leda till nånslags stigmatisering utav patienter och lite uppgivenhet ifrån behandlarnas sida” (läk. 3). Ett par IP framhåller dock diagnosens betydelse för prognosen: ”sen finns det ju en tanke om prognosen också, och där kan ju diagnosen vara en hjälp” (läk. 1). En psykos uppfattas till exempel mer lättbehandlad än schizofreni: ”[När det] gäller schizofreni så vet man ju att prognosen är sämre än om det bara är en tillfällig reaktiv psykos” (läk. 1). En IP framhåller att ”alla diagnoser är konstruktioner för att vi skall ha ett gemensamt språkbruk. Och olika diagnoser är mer eller mindre väldefinierade och bra att använda sig av i kliniska arbetet. Schizofreni t.ex. är en rätt så bra diagnos och använda, det är ju ganska så gemensamma drag som patienterna har, även om dom har rätt olika prognos inom den gruppen” (läk. 4) En annan pekar på diagnoserna som en grund för behandling: ”Diagnosen kan va, eller ÄR en grund för en typ av behandling d.v.s. minska symptom” (läk. 2). När det kommer till att diagnostisera Erik finns även där en viss tveksamhet eller försiktighet: ”givetvis kan man inte sätta en diagnos här, utan det blir nånslags preliminär diagnos, och i första hand alltså en psykotisk sjukdom” (läk. 4). Samtliga IP nämner dock vid något tillfälle psykos eller ett ”psykotiskt tillstånd” som möjlig sjukdom. Flera IP är också villiga att göra en preliminär bedömning av Eriks tillstånd som schizofreni: ”om man s.a.s. skulle ta nån preliminär bedömning utifrån det här som är här, så är det klart att mycket skulle kunna tala för att det är en schizofren utåt så” (läk. 4); ” Man kanske inte skall sätta schizofreni diagnos så där på en gång, utan observation. Men det är väldigt mycke som talar för att det en schizofren sjukdomsprocess”, ”det ser ju ut och va ganska likt en schizofren sjukdomsprocess” (läk. 3); ”det skulle mycket väl kunna vara en schizofren utveckling” (läk. 1), En IP talar även om att Erik uppvisar ”autistiska drag” (läk. 4). En IP är dock inte särskilt pigg på att omedelbart beskriva Erik som schizofren eller något annat: ”Det är väldigt svårt att i dagsläget säga vad det kan va. Det kan ju både va en sjukdom som en psykotisk utveckling, det kan va en depression med psykotiska symptom, det kan va tvångsmässigt vid sjukdom” (läk. 2). Flera IP framhåller också vikten av att utreda vidare: ”man måste göra en bredare utredning och bedöma hela situationen” (läk. 4); ”det viktigaste tycker jag det är väl egentligen att ta reda på om han är psykotisk eller inte” (läk. 1); ” Jag tycker att man måste gå djupare in här och se vad som är vad” (läk. 2). 11 Eriks hjälp bör enligt samtliga IP bestå i medicinering, men inte som någon enda lösning. Istället pekar de flesta på stöd och hjälp att förstå sina symptom: ”Det är klart att jag som läkare tänker väl på att det låter som han behöver medicin. Men jag tror inte att det är enbart medicin han behöver, utan han behöver en hel del stöd också” (läk. 1); ”han behöver hjälp i att förstå vad han upplever, få prata om det och att dämpa det. Och om förståelsen räcker för att dämpar det och han behöver medicin, det är svårt och säga här. Men det är ju stor risk att han behöver medicin också för att dämpa det” (läk. 2); ”väldigt ofta det krävs en medicinering, men jag har också vart med om att det har kunnat gå med bara ett omhändertagande” (läk. 3); ”Det första är väl att han verkligen skall få berätta om hur han upplever det och att han skall få ges möjlighet då till att reflektera litet själv, om han klarar det, över sin situation” (läk.4). En IP föreslår inläggning för observation: ”Jag tycker han skall läggas in på ett psykiatriskt sjukhus för observation, och möjligen medicinering” (läk. 3). Denna breda lösning är något som också antas påkalla insatser från flera yrkeskategorier: ”skulle det va här på kliniken så skulle vi säkert gå in med tidig intervention vid psykos kan jag tänka mig, med en samlad insats här från olika yrkeskategorier” (läk. 1); ”han behöver träffa en läkare, det gör han här. Han behöver väl träffa nån som är utbildad för att jobba med familjearbete. Han behöver väl träffa nån som är bra på och prata med personer som har den här typer av problem” (läk. 4). Samtliga IP pekar också på vikten av att man bör beakta familjen i något skede av behandlingen: ”Familjen … dom bör naturligtvis va inblandade”, ”vår erfarenhet visar att om man inte har familjen med sig då är det svårt att få patienten med sig när det gäller psykossjukdomar och ibland en bristfällig insikt. Utan familjens medverkan så har vi – är det väl mer eller mindre – ja, kört är det inte. Men det är ofta väldigt svårt i alla fall att få det och fungera och man riskerar återfall, och i den mån man har medicinering upphör medicinering och så där” (läk. 3); ”det här är ju en traumatisk upplevelse för hans fru då, att dom gemensamt måste man ju möta på nåt vis” (läk. 4); ”Sen bör ju hustrun va med, för att få mer information” (läk. 2). En IP manar dock till försiktighet med att alltför tidigt involvera Eriks familj i en vidare mening, t.ex. hans föräldrar: ”att få in föräldrars syn på det här, kan göra att man upplever att patientens syn inte är lika sann … därför är jag litet rädd ibland att ta in dom för tidigt, och att det kan försämra omhändertagandet eller förståelse för individs upplevelse” (läk. 2). Vad beträffar prognosen för Erik uppfattar Samtliga IP att han har goda chanser till ett bättre liv, men att det också finns uppenbara svårigheter och det avgörande är vad slags hjälp han får: ”det beror på vilken uppbackning han får. Men jag tror att skulle han komma till vår klinik med det program vi har då av tidig intervention så tror jag att prognosen är ganska god” (läk. 1); ”det finns positiva bitar i det här … Det är ganska kort tillstånd med ganska måttliga symptom. Så att 12 med hjälp utav att minska symptomen, med att göra krisbearbetet av familjen, förståelse i det här då och stötta honom. Så ser jag då att han inom ett halvår till 2 år, kan återkomma till ett förhoppningsvis samma nivå som han var ett par år innan, eller kanske snäppet under den då” (läk. 2); ”Det är väldigt svårt och säga, i det enskilda fallet, men … joo! Jag skulle kunna tänka mig att om man får ett samarbete, och med hela familjen och med Erik så är väl prognosen litet bättre …” (läk. 3); ”det här är ju väldigt pessimistisk bild av en patient”, ”bättre kommer han alldeles säkert och bli. Det blir han. Sen beror det ju väldigt då mycket på vilken hjälp …” (läk. 4). Sammanfattning Samtliga av de intervjuade läkarna betraktar Erik som psykiskt sjuk – att han mår rejält dåligt. Och även om de samtliga är försiktiga till ”tyngre” psykiatriska diagnoser, som schizofreni, så anser flertalet att det i Eriks fall pekar dithän. Att Erik är psykotisk i någon grad tycks dock vara utom tvivel, och att se honom som psykotisk verkar också motivera snabba hjälpinsatser som skall leda till att minska Eriks symptom; antingen med medicin i kombination med stöd och hjälp för att förstå situationen, eller enbart med hjälp av det senare. När det gäller diagnoser i allmänhet kan man generellt säga att de ser dem som verktyg för att ha en delad upplevelse av vad som sker, och som en utgångspunkt för vidare behandlingsinsatser. Flera pekar också på problem med diagnoser – antingen att de kan få sekundära effekter som stigmatisering, eller att de kan vara svåra att avgränsa från varandra. Diagnosen har också en stor betydelse för prognosen, eftersom vissa sjukdomar, som schizofreni, har ganska dålig prognos, medan andra, som psykos, är lättare att häva. Vidare talar samtliga i sårbarhetstermer – att det är Eriks sårbarhet som ligger till grund för beteendet. Att sårbarheten är olika och predisponerar vissa att drabbas hårdare framhåller flertalet. Sårbarheten skulle alltså vara genetiskt eller biologiskt betingad. Ingen talar dock om psykiska sjukdomar/störningar ur ett biologiskt perspektiv – vilket de å andra sidan heller inte haft anledning att göra. Men om en biologiskt betingad sårbarhet ligger till grund för en psykosutveckling, är förstås också psykosutvecklingen ytterst sett biologiskt betingad. Även om den kanske inte behöver bryta ut annat än när vissa inre eller yttre (sociala, psykosociala eller psykologiska) betingelser finns förhanden. Som grupp uppvisar den aktuella personalkategorin således en relativt nyanserad och öppen inställning både till vad som skall diagnostiseras som psykisk störning och till vad slags hjälp som är bäst ägnad att hantera problemen. Medicinering ses som en nödvändighet men inte som det allenahärskande. Samtliga betraktar dock Erik som i någon mening psykiskt sjuk, och även om samtliga reflekterar över både inre och yttre faktorers betydelse för en psykiatrisk 13 sjukdomsutveckling, finns en implicit såväl som explicit framförd uppfattning om att det åtminstone oftast krävs en biologiskt betingad predisposition för att en psykosutveckling skall komma till stånd. Detta innebär att det i gruppen som helhet går att finna stöd för såväl biologiska som psykologiska och sociala förklaringsmodeller, men att det både implicit och explicit existerar en det biologiska synsättets primat, vilket förutan åtminstone allvarligare psykiatriska symptom och/eller störningar vore mindre vanligt förekommande. Sjuksköterskor På frågan om det är något fel med Erik svarar samtliga ja, men svaren skiljer sig åt en aning. En IP svarar att det är uppenbart och ”utifrån den symptombild man har fått fram, tycker jag att det är befogat med en psykiatrisk bedömning” (sju. 4). En annan IP uppfattar att Erik hamnat i en ganska allvarlig kris, men att det är svårt att veta vad som gjort att han börjat må dåligt: ”han har hamnat i en kris på nåt sätt av någon anledning. Sen vad det är för psykiatriskt eller psykologiskt fel på honom, det tycker jag är svårt och säga mer än att det är ganska allvarligt” (sju. 3). Ett par IP misstänker först depression, men ändrar sig under läsningen av fallbeskrivningen: ”Först innan man kommer ner och ser att … hur långt tid det har varit, så tänker man på att han har kommit, fått en depression. Men sen eftersom det har hållt på i över ett år och han har blivit mer tillbakadragen och han har religiösa grubblerier, han tycker att andra människor prata om honom så han har ju typ paranoid-psykos upplevelse, tycker jag” (sju. 1); ”det verkar ju som om han alltmera har gått in i nån psykotiskt tillstånd, tycker jag det låter som. Först när jag läste det tänkte jag att han kanske var mera deprimerad liksom innan jag hade läst igenom alltihopa” (sju. 2). Att han har psykiska problem är samtliga övertygade om, men en IP menar att det är allvarligare än så: ”jag tycker det är mer psykotisk art, mer eventuellt nåt schiz-aktigt” (sju. 1). Samtliga nämner också vid något tillfälle psykos eller psykotiska problem/psykotisk utveckling: ”man funderar ju på om det kan va nån psykotisk utveckling” (sju. 4). När det gäller orsaken till Eriks beteende framhåller ett flertal IP hans känslighet och såbarhet. En IP talar om en biologisk sårbarhet, som gör att man reagerar olika på belastningar i livet: ”mycket när jag tänker runt omkring det, så är det vad man har som personlighet och sen vad man utsätts för för belastningar i livet då. Men att personligheten bär man ju med sig, att man har en sårbarhet, biologisk sårbarhet” (sju. 2). En annan IP är inne på samma tankegång: ”han har ju lite i bakgrunden förmodligen. Det sägs här att han har en farmor som hade psykiska problem”, och IP menar att ”det måste ju va en naturligtvis en sårbarhet också en känslighet hos honom. För det finns ju flera som har det så här utan att man får följder. Så det tror jag handlar 14 om en sårbarhet hos individen” (sju. 1). Ytterligare en IP ser händelserna i Eriks barndom som viktiga i sammanhanget: ”min tolkning är ju att han kanske då är … i och med det att han har beskrivits sig som ett känsligt barn eller om det är andra som har gjort det, att han kan va extra utsatt för att drabbas av kanske psykisk sjukdom” (sju. 4). En IP är också förvånad över att Erik ”med dom här besvären ändå så har han ju lyckats med att etablera egen firma, familj och skaffa barn” (sju. 1). Vad gäller psykiatriska diagnoser så uttrycker ett par IP att de är en hjälp valet av behandling: ”Jag tycker en psykiatrisk diagnos är väl en hjälp för att veta litegrann hur man skall planera en behandling” (sju. 1); ”jag tycker det är jätteviktigt att ha en diagnos, för då har man ungefär en arbetsmodell. Annars vet man inte vad man skall helt rikta in sig på” (sju. 2). Samma IP uttrycker också att diagnoser är ”A och O faktiskt! Det är jätteviktigt. … Det är liksom grunden annars har vi ingen arbetsmodell om vi inte har nån diagnos” (sju. 2) En IP menar dock att diagnoser ibland används för lättvindigt: ”Ibland kan jag tycka att man använder det för och skyla över andra saker … som sociala problem. Det är inte så svårt och få en depressionsdiagnos, egentligen” (sju. 3). IP tillstår dock att vissa diagnoser kan vara bra, ”Framför allt när det gäller psykotiska sjukdomar” (sju. 3). När det handlar om diagnos i Eriks fall, så menar en IP att ”det är jätteviktigt att komma fram till en diagnos för att utesluta andra psykologiska faktorer. Därför tror jag att det är viktigt alltså att hitta … alltså kriterier för psykisk sjukdom kontra då psykologiska faktorer” (sju. 4), medan en annan IP menar att ”man kan säkert använda många diagnoser” på Erik (sju. 3). Ytterligare en IP uttrycker att ”ser man det som en paranoid psykos så vet man ju vad det innebär. Ser jag det, den diagnosen så kan jag ju tänka mig litegrann hur, typ av besvär han har” (sju. 1). Den hjälp Erik anses vara i behov av består enligt en IP av medicin, men också av stödsamtal: ”Jag tror att han behöver medicin och samtal. Jag tror att även familjen behöver det, att man får inrikta det på familjen också. Jag tror Erik behöver ett eget stöd för sin egen del, och att han behöver medicin” (sju. 2). Att involvera familjen framställs också av en annan IP som viktigt, och då i ett inledningsskede för att bli klar över symptombilden: ” Först tror jag det vore bra och träffa hela familjen. Och, för att få mer klar symptombild hurdant det är va, och sen så behöver han ju … han behöver ju samtalskontakt för egen del med … jaa, få insikt om liksom vad som är sjukt och vad som… för att hjälpa honom att blir – fungera igen, både som pappa och äkta man, och klara av sitt arbete” (sju. 1). Samma IP ser också att Erik behöver en ”läkarkontakt för eventuellt medicinsk hjälp” (sju. 1). En tredje IP menar att Erik kanske inte i första hand är i behov av hjälp med sitt beteende: ”Jag är inte så säker på att han behöver hjälp med sitt beteende, men han behöver ju säkert hjälp för och förstå vad som händer med honom” (sju. 3). Samma IP 15 föreslår också en bred lösning av tidig intervention vid psykos: ”utifrån det här så tycker jag att vi ska göra en TIPP” (sju. 3), något IP tror kan fungera också för fler än enbart de psykotiska patienterna: ”Jag tycker vi skulle ha ett krisperspektiv … och göra på liknande sätt med dom flesta psykiatriska symptom … Självmord fungerar på samma vis … på nåt sätt även när det gäller depressioner och ångesttillstånd” (sju. 3). En IP menar att: ”för det första så tycker jag att man kan göra en ordentlig psykiatrisk bedömning” utifrån en bred yrkeskompetens ”för att få en så bred bedömning som möjligt i första läget”, ”Men nån form utav behandling tror jag är … nödvändig utifrån den här beskrivningen” (sju. 4). När det gäller prognosen för Erik ser samtliga an Eriks framtid med viss tillförsikt – förutsatt att han får rätt hjälp: ”får han rätt stöd och hjälp och samarbete med att fungera igen, så tror jag att han kan leva ett rätt normalt liv” (sju. 1); ”visst kommer det och gå bättre för honom och visst kommer han och komma tillbaka igen. HUR vet man ju inte, om han kan ha sin egen firma eller hur han orkar och så, han har ju sin sårbarhet och så med sig” (sju. 2); ”han har stora möjlighet för att … utifrån den här bedömningen då, som jag har föreslagit. Så tror jag att han har stora möjligheter att få hjälp. Och i och med att han är så ung och att han inte har haft såna här problem tidigare …” (sju. 4). En IP menar att Eriks prognos är beroende av vart han bor: ”jag tror det går bra om han … Ja, om han bor här … Jag tror det blir sämre för honom om han bor nån annanstans” (sju. 3). Denna uppfattning grundar IP på erfarenheter av den ovan nämnda tidiga interventionen vid misstanke om psykos, TIPP: ”man kan ju basera det på lite erfarenheter … vi har nästan inga såna diagnoser idag som är hos oss. Det måste ju betyda att dom mår rätt bra” (sju. 3). Sammanfattning Samtliga IP uppfattar Erik som i någon mening sjuk, men har vidare något skilda uppfattningar om framförallt värdet av att diagnostisera Erik, men också av diagnoser i allmänhet. Att flera yrkeskategorier bör vara inblandade i behandlingen av Erik framhåller samtliga, även om någon i första hand vill se medicin, medan någon annan anser att Eriks beteende som sådant kanske inte behöver behandlas. En bred lösning påkallas som hjälp för att Erik både skall kunna ha kvar familjen och bli arbetsför samt bli av med sina symptom. Ett par stycken lyfter också fram Eriks känslighet/sårbarhet som en utgångspunkt. Skötare På frågan om det är något fel med Erik svarar samtliga ja och menar att har någon form av psykiska problem: ”den här sekten då eller medlemmar ur den här sekten, han ser dom aldrig 16 men han hör dom ju. Som nåt … ja, nå psykotiska tecken har han” (skö. 1); ” utifrån det som jag har sett här så kan jag väl se att han mår inte så bra” (skö. 3); ”Det är klart dom här tankarna är väl det som jag uppmärksammar här … tankar sätts i hans sinne. Att han drar sig undan … Jag tänker att det … det är ju inte friskt … jag tycker också idéer som är underliga … det tycker jag absolut att han skizzar” (skö. 4). Flera IP uttrycker som sin första reaktion att det tycks handla om en depression, men ändrar sig sedan: ”först tänker jag mig så att han blivit deprimerad i det här också. Innan jag läser vidare s.a.s., men det är klart det kan finnas både depressiva symptom plus psykotiska” (skö. 1); ”Först tänkte jag då att han var deprimerad, men senare när man läser längre ner så är det ju nånting annat, nån störning då med kan man väl misstänka. Som kanske är svår och bedöma så här på en gång” (skö. 2); ”min första reaktion blir en depression. Sen när jag kommer litet längre ner i texten här så verkar det ju vara en djupare depression med lite paranoida inspel eller inslaget i hans funderingar … det kan ju vara en psykos också i det här” (skö. 3). När det gäller orsakerna till Eriks beteende så betonar flera IP möjliga yttre faktorer: ”Min tanke är om det hänt nånting speciellt då ganska nyligen … om det är nån utlösande faktor, tänker jag” (skö. 1); ”Hans firma gick inte så bra … Efter det kan man ju tro då att han dratt sig undan mer och mer och blitt deprimerad och sen har det löst nån lättare typ av psykos” (skö. 2); ”Han kan inte hantera vardagen riktigt här, han har tydligen haft en liten firma som inte gått så bra, det har blivit påfrestningar för honom” (skö.4). En IP ser Eriks tillstånd i form av en process som pågått en tid: ”hans problem har ju kommit successivt och … ja, han insjuknar akut att han har slutar äta de sista 3 dagarna. Men sen framkommer det ju att han inte har mått bra under ett helt år här. Och det kan väl ge mig indikationer på att det kan vara … nåt depressivt, nåt som ändå har kommit” (skö. 3), På ett eller annat sätt beskriver samtliga Eriks känslighet och/eller sårbarhet som bidragande orsaker till beteendet och att det är något han har med sig sedan barndomen: ”Han är tydligen en känslig person” (skö. 4); ”han själv har ju inte så där himla bra bakgrund då i sin uppväxt så där - känsligt barn” (skö. 2); ”… att det har varit nånting egentligen sen barndomen tror jag” (skö. 1). Ett par IP påpekar möjligheten av en ärftlig faktor i denna känslighet: ”det finns nånting, ev. en ärftlig faktor. Det var ju nån - var det farmor? som hade varit psykisk sjuk eller vad det var” (skö. 1); ”det finns naturligtvis en ärftlighet, det finns en känslighet i personligheten då, men sen är det ju mycke i omgivningen och i livet” (skö. 4); ”det stod nånstans från farmor… att det vart nåt psykiskt svårt” (skö. 2). När det gäller psykiatriska diagnoser i allmänhet menar flertalet IP att de fyller en funktion, men att de inte får vara det enda bedömningsunderlaget: ”det är väl bra tycker jag såtillvida att man kan gå vidare på ett annat sätt om man har en psykiatrisk diagnos att gå utifrån … Sen 17 behöver ju inte det vara allt” (skö. 1); ”Det måste ju finnas en diagnos, men sen kan ju den kanske omprövas allt eftersom man får mer och mer kontakt med patienten. … Och, visst den skall va ett underlag för behandlingen men den får inte vara det enda” (skö. 4). Diagnoser kan, menar ett par IP, också innebära problem: ”… det kanske visar sig andra sidor … en diagnos kan ju då blir en stämpel” (skö. 4); ” jag tycker att det är svårt emellanåt det här med … att få rätt diagnos. För en person egentligen kan ju komma in på en diagnos, om vi säger, vid första besöket, och det kan ju ändras under resans gång” (skö. 3). Samma IP menar också att en del diagnoser är mer tydliga än andra: ”Fast jag har jobbat så många år inom psykiatrin så tycker jag det är svårare ibland och få fram det här, när det finns lättare psykotiska drag i en”, ” i vissa fall kan du ju få en man eller en kvinna i stolen och … det här är ju en depression, det är en ångest, när det är dom här riktigt tydliga. Men så finns det dom här andra som är lite diffusa tycker jag, och dom tycker jag är svåra” (skö. 3). När det gäller nyttan av diagnos i Eriks fall menar en IP att det är användbart ”om man skall medicinera, vad man skall sätta in för nåt” (skö. 1). Ett par IP uttrycker viss tvekan till att i nuläget diagnostisera Erik: ”Jag tycker nog att man skall vänta lite med och sätta den här – en diagnos” (skö. 4); ”Om jag skulle tåla sätta en diagnos första gången ensam, det vet sjutton” (skö. 2), Den senare IP menar dock att man kan sätta depression inledningsvis och sedan vara öppen för förändring: ”om en skulle va snäll då skulle en ju sätta en depressionsdiagnos vid första tillfället och sen kunna ändra den senare … man är inte säker på om det är nån psykotisk där nånting, utan det kan va hans depression och grubbleri” (skö. 2). Den sista IP tycker det är svårt att veta om Erik bör diagnostiseras eller ej eftersom fallbeskrivningen är tvetydig: ”första två styckena här så är det ju en depression. I mitt sätt och se (skö. 3). Och det andra då? (I). Då kan jag undra vad det är, för att då tycker jag att det kommer inte lite psykotiskt i det eller paranoit ” (skö. 3). Risken med en diagnos, menar samma IP, är att man sätter in behandling mot exempelvis depression, vilken försvinner, men att de andra symptomen kvarstår: ”det finns ju depressioner med paranoida inslag, när dom är riktigt deprimerade. Men sen kan dom ju finnas kvar också när man väl ha botat depressionen” (skö. 3). Samtliga IP anser att Erik bör få hjälp och samtliga anser att hjälpen bör bestå av i första hand samtal och sedan eventuellt medicin: ”Jag tror att han för det första behöver prata om det här och sen ev. att diskutera då nån form av medicinering, som kan hjälpa honom att se klart på saker … Alltså, kombinationen av samtal och medicinering” (skö. 1); ”Jag kanske då tycker att han skulle ha nån typ av samtalsbehandling i första hand, eller nån typ av bedömning mer typ av bedömning (jaa) innan man bestämmer sig för nånting … Sen vet man inte om han behöver medicin, det blir en senare fråga” (skö. 2); ”Han ska nog först och främst ha en samtalskontakt ska han erbjudas. Och så eventuellt medicinsk behandling då” (skö. 3); ”samtal och ev. nån 18 medicinering” (skö. 4). En IP ser det dock som problematiskt om det skulle visa sig att Erik ordinerats samtal när han drabbats av en psykos: ”om det framkommer att han är psykotisk så kanske det inte fungerar. Utan då skulle han ju behöva ha medicin för det. Och sen senare en samtalsprövning” (skö. 2). Ett par IP pekar också på vikten av att ta med familjen i arbetet, att man eventuellt arbetar parallellt med individuella och familjesamtal: ”Men ändå att familjen skall vara med. Kanske köra parallellt på familjesamtal och enskilda samtal” (skö. 1); ”när … det har vänt om lite för honom och han mår bättre så ska han nog tar in det här med familjen också, med frun parsamtal. För det verkar ju vara ett förhållande som inte är så jättebra” (skö. 3). Förslagen till hjälp gör också att flera personalkategorier kan antas bli inblandade i arbetet. När det gäller Eriks prognos så tror samtliga IP att han nog kommer att bli bättre, även om ett par IP menar att det kan komma att ta tid: ”Jag tror det kommer och gå bra för honom när han får rätt hjälp. Han är ju 30 år bara och kom ju relativt tidigt ändå” (skö. 1); ” Jag tror att han kommer och komma på fötter igen och må mycket bättre”, ”Han har inte vart sjuk så länge det är en fördel. Så där har han större möjligheter och bli återställd p.g.a. det. Om det nu är nån psykos som han har hamnat i” (skö. 2); ”Jag tror att han kommer och må bra. Bara han får rätt medicinering och rätt omhändertagande och förståelse för sina besvär. Sen beror det ju på, det kan ta … om han nu har – låt säga att han har paranoida inslag häri så kan det ju ta ett bra tag innan han blir bra” (skö. 3); ”Ja, jag har svårt och uttala mig om det då, men … om han får hjälp att leva i en … i en livssituation som inte är så pressande, tror jag ju att han har förutsättningar att bli bättre” (skö. 4). Sammanfattning Hos flertalet IP finns en ovilja att diagnostisera Erik – åtminstone inledningsvis. Samtidigt som nästan samtliga IP framhåller vikten av diagnoser som grund för behandling. När det gäller möjlig sjukdom talar ett par IP om antingen depression eller möjligen psykos. En menar att Erik ”skizzar”, utan att utveckla detta närmare. Flera IP ändrar också sin bedömning utifrån fallbeskrivningen, från depression inledningsvis till möjligen någonting allvarligare. Intressant är att se att svaren på frågan om det är något fel på Erik stundtals rör sig omkring psykos och ”skizzande”, men att detta enbart blir en beskrivning – någon vilja att dra konsekvenser och diagnostisera Erik i enlighet med dessa beskrivningar finns inte. Psykologer 19 På frågan om det är något fel på Erik menar en IP att det ”möjligen [är något] ganska allvarligt fel”, och att ”det första man tänker är att han har blivit psykotisk” (psy. 3). Samma IP ser möjligheten att det också kan röra sig om ”en riktigt djup depression” (psy. 3). En annan IP menar att Erik verkar ”ha gått in i någon form av psykos kan man väl säga, så det är ett ganska allvarligt tillstånd” … ”det är nånting som inte så att säga stämmer med hur han vanligtvis fungerar” (psy. 4). Ytterligare en IP uppfattar att Erik nog kan betraktas som en ”suicid personlighet. Eller på väg att bli” (psy. 1). Samma IP uppfattar det också som att ”något psykotiskt sammanbrott är på väg” … ”han isolerar sig och han har sjunkit ihop. Och han är i viss mån inte kontaktbar”, men IP reflekterar också över att Erik ”söker medlemskap i någon religiös sekt. Och det handlar också om ett sökande efter en identitet (psy. 1). Den fjärde IP ”tänker inte i termer av att nåt är fel på honom” (psy. 2), men menar ändå att ”det här att han kände att en religiös sekt satte tankar i hans sinne, det tänker ju jag på som psykotiska tecken. Och, om han nu är psykotisk, så utgår jag ifrån att han … hamnar i en situation som innebär en stor påfrestning på honom” (psy. 2). När det gäller orsakerna till Eriks beteende menar en IP det vara ”lite svårt [att tolka] utifrån den här då knapphändiga informationen” (psy. 4). Även om det verkar varit ”på gång” ett tag” så ”framgår ju ingen speciellt utlösande orsak eller så” (psy. 4) Samma IP påpekar dock att Erik ”verkar … ha varit en känslig person” och att det därför inte förefaller ”helt orimligt ändå det som händer” (psy. 4). Också en annan IP finner det svårt att säga någonting om orsakerna till Eriks beteende utifrån fallbeskrivningen, men att ”det som är lite oroväckande är ju det här som dom beskriver alltså att han, har börjat få såna här underliga idéer om religiösa sekter och tankar som är satta i hans inre” (psy. 3), liksom att han ”ger sig iväg utan att prata, och plus det här att han har slutat äta och dragit sig tillbaka definitivt”, någonting IP uppfattar som ”lite isolerat, eller autistiskt” (psy. 3). Samma IP menar också att det finns vissa indikationer på en (yttre) press som ”kört igång” det hela. Till exempel att Erik är ung och har problem med både firman och frun. En IP menar att något av orsaken förmodligen står att finna i farbroderns död: ”det verkar att det har varit tror jag en viktig person. Och där, det vill säga han har separerats från en viktig person och där skulle man säga att problemet kan ligga” (psy.1). Den fjärde IP ser orsaken till Eriks beteende i att ”han befinner sig i ett läge, där han får svårt att hålla ihop sig, därför att han har varit med om nånting eller är med om nånting som är en stor påfrestning för honom” … ”att hans firma inte har gått bra och att han har haft problem att betala räkningar och amorteringar” … ”Att hans familj skall bli drabbad och att han känner ett stort ansvar för dom och oro då för själva firman också” (psy. 2). IP uppmärksammar också utifrån fallbeskrivningen att Erik ”var ett känsligt barn, om man skall gå till hans inre egenskaper då … jag tänker på den här stress- 20 sårbarhetsmodellen … att han kanske har en sårbarhet inom sig och att då stressen och den sårbarheten har lett till de här psykotiska uttrycken” (psy. 2) Samma IP menar även att en del av problemet bottnar i relationen mellan Erik och hans fru, att de ”alltid grälat” och ”utifrån det så drar jag en slutsats om att henne känner han inget stöd ifrån då. För om dom alltid grälar, så betyder ju det att där får han ingen fristad eller möjlighet att kunna berätta om sin oro. Utan han står ganska ensam kanske då med dom här bekymren, och vågar inte prata med henne för skulle han göra det skulle han ändå bara få kritik från henne” vilket gör att han då ”sluter sig mer när det blir bekymmersamt, för och försöka lösa det på egen hand” (psy. 2) IP menar vidare att Erik ”inte har kanske så flexibla försvarsmekanismer och sublimeringsförmåga så att han kan inte hantera den här situationen på ett moget flexibelt sätt. Utan han låser sig istället och sluter sig” IP menar också att ”Om dom inte hade grälat ALLTID, så kanske han skulle ha betett sig på ett annat sätt. Sen kan man ju i sin tur fundera över vad det är som gör att han väljer en sån fru då, väljer att stanna kvar i ett sånt äktenskap. Som är så pass dåligt som det ser ut och vara här då” (psy. 2). Vad beträffar psykiatriska diagnoser är dessa enligt en IP ”mer som en beskrivning av symptom så att säga, eller av tillstånd beskrivningar av symptom och tillstånd” och som sådana är de användbara även i Eriks fall, där IP föreslår ” psykos … än så länge” (psy. 4). IP menar dock att denne ”som psykolog använder ju kanske inte dom här … olika differentieringar mellan olika psykos i tillstånd” (psy. 4). Också en annan IP anser diagnoser vara användbara, och då inte minst eftersom de anger prognostiska skillnader: ”det är faktiskt en jädrans skillnad på att bli psykotisk och att va deprimerad, prognostiskt … så på det viset så tycker jag att det är användbart” (psy. 3) Men samma IP pekar också på att ”diagnoserna sätter också mig själv i fack på nåt sätt, alltså att jag … jag reagerar olika om jag får en patient där diagnos redan är satt att det här är en psykos, eller det här är en depression” (psy.3). IP anser dessutom att vi ”överdiagnostiserar … för att göra det litet lättare för oss själva, alltså begripligare” och att diagnoser ”inte nödvändigtvis [sker] för behandlingen men för behandlaren” (psy. 3). Ytterligare en IP är inne på samma tanke när denne (något ironiskt) beskriver det trygga i att ”man klumpar ihop beteenden och symptom hos människor och så i den samlingen då så, så säger man att den här diagnosen passar på dom som gör så här … och det känns ju tryggt och bra … särskilt när doktorn känner det och sätter en diagnos” (psy. 2). Utifrån detta menar IP att psykiatriska diagnoser bör ses som ”beskrivande” och inte ”förklarande”. IP medger emellertid att man har nytta av diagnosen som ”verktyg för behandling och förändring … man [har] ju nytta utav det prognostiskt. För det säger nånting om svårighetsgraden i behandling… alltså, hur svårt blir det att förändra det här beteendet … kommer det här och bli en långvarig behandling, kommer det och ta lång tid och förändra det här 21 eller att få den här personen att må bättre eller kommer det att ta kortare tid” (psy. 2). Utifrån detta menar IP det vara tillämpligt också i fallet med Erik. IP menar dock att man inte skall lägga för stor vikt vid diagnoser utan ”det skall finnas ett rejält utrymme för en individuell bedömning en personlig bedömning. För att min uppfattning är att varje människa ändå är unik. Unik i sig själv och unik i det sammanhang som den personen finns i” (psy. 2). Den fjärde och sista IP gör skillnad mellan ”psykiatrisk diagnostik” och ”psykoterapeutisk diagnostik”. Inom den psykiatriska diagnostiken ”skulle man hitta symptom som förhåller sig till DSM 4 eller ICD 10. Och då som sagt, att han [Erik] kan förfalla i suicid”. Inom den psykoterapeutiska diagnostiken ”hittar man ett konfliktområde, vad… i vilket område han [Erik] har haft problem” (psy. 1). IP menar således att man inom den psykiatriska diagnostiken kan beskriva Erik som suicidal, medan man inom den psykoterapeutiska diagnostiken snarare bör fokusera på Eriks ”plötsliga skilsmässa” från farbrodern, ”det är området som man skulle titta närmare på” (psy. 1). Diagnos är, enligt IP, av den anledningen absolut användbart i Eriks fall, där det föreligger misstanke om en ”relationsproblematik”. Vad gäller behandlingen av Erik föreslår en IP att den bör bestå i någon form av samtalskontakt. Möjligen också ångestdämpande medicin – dock ej antipsykotisk. Någon form av bearbetande samtalskontakt för att undvika sjukdomsperspektiv. En annan IP menar att Erik nog behöver någon form av hjälp, men vill inte lägga upp någon behandling innan han undersökts mer noggrant: ”man kan inte gå in i behandlingen utan att känna personen ganska väl”. Ytterligare en IP menar att Erik kan behöva ett visst mått av medicin för att ”samla ihop sig” och att sedan såväl individuella som parsamtal kan bli aktuella. Möjligen kan han behöva också något att sova på eftersom det, enligt IP, är ”lättare att bli psykotisk om man sover dåligt”. Däremot ser inte IP att Erik har något större nätverk att söka arbeta med. Den sista IP ser Eriks problematik i flera nivåer, men uppfattar honom ändå som kontaktbar och därför möjlig att etablera en (psyko)terapeutisk kontakt med. Sammanfattning Sammanfattningsvis menar samtliga IP att Erik möjligen lider av något slags psykos och att han behöver hjälp för detta. Hjälpen består företrädesvis av samtal men de flesta IP föreslår också mediciner i mindre omfattning. När det gäller diagnoser allmänt anser samtliga dem användbara, och då som beskrivningar av symptom och tillstånd och för att kunna göra prognoser och lägga upp behandlingar. Samtidigt problematiserar och nyanserar flertalet IP användandet av diagnoser; det anger ett sätt att tala om för behandlaren vad problemet är och placerar därför denne i ett 22 fack, men utifrån ett annat sätt att se på diagnoser handlar det också mindre om symptombeskrivningar och mera om att identifiera problematiken. Kuratorer På frågan om det är något fel med Erik svarar samtliga att han har någon form av psykiska problem. En IP uppfattar honom som tillhörande ”vår målgrupp” och att det verkar vara någon form av psykos, för vilket det finns ett ”program … som man borde starta med”. En annan IP beskriver det som att Eriks ”grepp om verkligheten håller på att övergå i en overklig uppfattning”, och att han ”projicerar ett inre drama som utspelar sig i världen”. Enligt ytterligare en IP är det kanske inte något fel med Erik egentligen, även om han har uppenbara problem och hans beteende uppvisar psykotiska inslag. En IP beskriver det hela som en ”krissituation”. När det gäller orsaken till Eriks beteende så framhåller samtliga Eriks sårbarhet och eller känslighet och de yttre stressmomenten – firman, frun etcetera. En IP tycker det framstår som förhållandevis klart att Erik är psykotisk, en uppfattning som delas av en annan IP men som också vill tolka Eriks beteende som att det ”uttrycker ett existentiellt tema” på grund av de religiösa grubblerierna. Ett par IP uppfattar också att Erik verkar ha relationsproblem. Vad beträffar psykiatriska diagnoser ser samtliga dessa antingen som ett sätt att ringa in och kommunicera kring problem mellan medarbetare inom psykiatrin eller som ett hjälpmedel för att bedöma, kategorisera och välja rätt behandling. Som sådana är de förstås användbara, även om de riskerar att reducera människors problem. En IP menar också att psykiatrin är mångdimensionell och att det är svårt att fånga den problematiken med diagnoser: psykisk ohälsa låter sig svårligen beskrivas utan att ta hänsyn till sociala och kulturella faktorer och förhållanden. Problemet med att diagnoser stigmatiserar understryks av en annan IP. När det gäller Erik kan man enligt flertalet IP se diagnoser som just modeller för att gå vidare i behandlingen, liksom det säger något om prognosen. En IP poängterar dock att det inte bör påverka sättet att möta och ta hand om Erik inledningsvis, medan en annan IP ser det just som ett ”förhållningssätt från psykiatrin redan i inledningsskedet”. När det handlar om Eriks hjälp förordar flertalet i första hand samtalskontakt, också som ett sätt att bedöma situationen. En IP menar att Erik behöver hjälp att förändra sitt beteende eftersom detta ligger till grund för självuppfattningen: ”det är i vilket fall som helst svårigheter i en människas liv och upplevelse av sig själv som är orsaken till [psykosen] problemet”. IP beskriver detta som att ha ett ”bristperspektiv på psykos”, som också syftar till att normalisera och avstigmatisera. Flertalet pekar också på den nödvändiga inblandningen av flera peronalkategorier. 23 Sammanfattning Sammanfattningsvis för flertalet IP ganska ingående resonemang om såväl orsakerna till Eriks beteende, som kring användbarheten – och problemen – med psykiatriska diagnoser. De framhåller att diagnoser främst är ett instrument för informationsöverföring mellan kollegor – ett sätt att kunna tala om psykiatriska problem på ett någorlunda systematiserat sätt utan att det fördenskull täcker in allt vad som omfattas av psykisk sjukdom – eller också ett sätt att hitta fram till en bedömning av problemet. Samtliga framhåller också omgivningens betydelse för beteendet eller orsakerna till det, liksom de nämner Eriks förmodade känslighet och eller sårbarhet. Arbetsterapeuter På frågan om något är fel med Erik svarar en IP först nej, men ändrar sig sedan till att se det som svårt att avgöra huruvida Erik är sjuk eller ej: han har ”psykiatriska symptom som blir problem”. IP menar att Erik möjligen hamnat i en svår situation på grund av känslighet och tidigare svårigheter, och uppfattar Erik som en person som är sårbar och inte har så bra självbild och självförtroende. Övriga tre IP är samtliga överens om att något är fel eller inte står rätt till med Erik. En IP benämner det som depressivt; åt det depressiva eller pre-psykotiska. En annan IP ser det som en psykos, ”om man skall tänka på diagnosen”. Samtliga nämner också psykos eller psykosliknande symptom. Vad gäller Eriks beteende reflekterar samtliga IP över detta utifrån en stresssårbarhetsmodell, vilket samverkar med yttre faktorer såsom familjen och arbetet. Ett par IP nämner också att Erik verkar ha varit känslig redan som barn. Problemen med frun och med företaget, menar en IP kan vara en utlösande faktor och uppfattar att Erik lider brist på respons och förståelse från sin omgivning. En IP menar att Eriks beteende är ”ett sätt för honom att komma undan en hård och tuff verklighet, men som i allmänhetens ögon är sjukt och därigenom blir till problem för honom” Även om flertalet IP anser att diagnoser kan vara till hjälp för att ringa in ett område eller när man skall sätta in mediciner, är de samtliga skeptiska till en slentrianmässig användning av diagnoser, något man skall vara försiktig med och som skall vara ”väl genomtänkta”. En IP menar att diagnoser inte säger så mycket om en persons svårigheter, att det är ”en etikett ungefär som du är brunhårig, vilket inte säger så mycket om dig som person”. Personer med samma diagnos kan, menar IP, ”fungera på väldigt olika upplevelsenivåer”. En IP menar också att utifrån rollen som arbetsterapeut så tittar man inte i första hand på diagnosen utan på ”hur det ser ut i livet, vad som fungerar och inte”. Däremot kan det vara viktigt vid en svårare diagnos, som t.ex. 24 vid en psykos, eftersom detta i en aktivitetssituation påverkar beteendet. Någon större vilja att diagnostisera just Erik har dock inte någon av IP, även om en IP medger att en diagnos skulle kunna vara till hjälp vid en eventuell medicinering. Att Erik behöver hjälp är IP eniga om och en IP menar att Erik förmodligen behöver hjälp ”även om han kanske inte uttrycker något egentligt hjälpbehov”. Den hjälp som föreslås av nästan samtliga inkluderar både samtalskontakt och lättare medicinering. Ett par IP nämner också vikten av att Erik får hjälp med att hitta eller återupprätta strukturer i sin tillvaro. De flesta IP ser det också som viktigt att familjen som helhet får hjälp, och då inte minst med att förstå problemen. Sammanfattning Sammanfattningsvis är samtliga skeptiska eller kritiska till psykiatriska diagnoser och fokuserar hellre på hur personen fungerar i sin vardag. Även om någon kan se att diagnoser skulle kunna hjälpa Erik vid eventuell medicinering eller liknande, är ingen villig att sätta en diagnos på honom. Viktigt att titta på vad som fungerar och vad som inte fungerar i Eriks liv. Oskarshamn Läkare På frågan om det är något fel med Erik svarar IP ja. IP framhåller tillbakadragenheten och hans idéer som kan tyda på en långsam psykosutveckling. IP utesluter dock inte en depressivitet med vanföreställningar, även om detta är mindre troligt. När det gäller orsaker ser IP den ärftliga ådran (Eriks farmor) som en möjlighet. Han beskrivs ju också som en ”skör kille”, som ett känsligt barn med långsam talutveckling och att det blivit för mycket för honom. Familj, firma och stress är bidragande orsaker till att han hamnat där han befinner sig. IP anser att Erik absolut behöver hjälp och då i form av stöd, lätt medicinering och tillsyn. Men det är också väsentligt att övriga familjen erbjuds hjälp och vid en tidig intervention kan man låta honom vara hemma till en början, stötta familjen och göra täta besök, kolla av ångestnivå och eventuellt ge bensodiazepiner. Även om det enligt IP går ganska snabbt att skapa sig en uppfattning om patienten vid ett första möte bör man i allmänhet ha ganska ordentligt på fötterna innan man ställer en diagnos. 25 När det gäller Erik väcks dock ganska snabbt misstankar om en psykosutveckling, även om det är något IP kan hålla för sig själv under tiden man samlar mer information. Sammanfattning Då endast en intervju finns med en läkare kan ingen sammanfattande jämförelse göras. Kort kan dock sägas att IP möjligen är en något annorlunda läkare (något som bekräftas av andra IP), som sällan är tvärsäker och hela tiden pekar på vikten av att ta hänsyn till patienten, dennes förmågor och önskningar. Sjuksköterskor På frågan om något är fel med Erik skiljer sig svaren åt en aning. En IP svarar att Erik uppenbart mår dåligt men att man inte säkert kan säga hur han själv ser på det. En annan IP talar om antingen en kris eller också en snabb förändring åt det psykotiska hållet, eller möjligen depression. Ytterligare en IP ser det som antingen en krissituation eller ett långvarigt problem, men att det inte är så sjukt egentligen. Det beror på hur länge han haft det. Mer krisreaktion än sjukdom. Samma IP påpekar också att vi alla ”lite till mans” bär på hallucinationer, och så länge det inte ageras ut är det inget sjukt. Det är när samhället börjar tolka som det sjuka kommer fram. När det gäller orsaker nämner samtliga Eriks situation och då i termer av stress och hans familjeproblem. En IP ser detta i kombination med vilka resurser han har rent biologiskt; vi har samtliga olika grundförutsättningar och några är känsligare än andra vilket gör oss olika predestinerade för exempelvis psykoser. Att han haft det svårt en tid framhåller samtliga som utlösande faktor. Att Erik behöver hjälp är samtliga överens om. Tre IP nämner lättare medicinering som ett alternativ, och då i kombination med samtalsstöd och/eller allmän stöttning. Det är också viktigt att få med Erik i det hela, att bilda ”allians” med honom. En IP talar om hjälpen som ganska intensiv inledningsvis, med en ordentlig kartläggning och problemanalys. Den fjärde IP utmärker sig genom att inte tala i behandlingstermer alls. Erik är förvisso i behov av hjälp utifrån, för att komma vidare och för att inte fastna i sitt beteende, men hjälpen behöver nödvändigtvis inte vara professionell. Det viktigaste är att Erik känner förtroende. Har han inga vänner behövs förstås en professionell, men det är heller inte säkert att en läkare är det bästa. Han skulle dessutom må bra av att sysselsättas. Genom att stödja Erik ger man också stöd åt hans familj, något som understryks av ytterligare ett par IP. Uppfattningen av diagnosers värde är ävensom den splittrad. Ett par IP ser svårigheter med att tala i diagnostermer; ”med vissa glasögon ser man det ena, med andra något annat” och vissa 26 läkare tycks se enbart det ena – vilket kanske inte stämmer. Samma IP ser trots allt värdet av diagnoser som ett hjälpmedel för att differentiera mellan exempelvis psykos och depression. Denna syn på diagnosen som ett ”verktyg” delas av ett par andra IP, och en av dessa menar att diagnosen ligger till grund för en prognos. Samma IP menar dock att man inte får stirra sig blind på diagnosen utan se vad det innebär för just den människan. En IP menar också att diagnoser värderas av allmänheten; att vara psykotisk innebär någonting också för dem utanför professionen. Samma IP som inte ville tala i behandlingstermer tycker man bör vara försiktig med diagnoser och istället tänka i termer av kris eller stress-sårbarhet. I Eriks fall handlar det mer om ett depressivt handlande, och det är viktigt att försöka finna ut hur Eriks egna funderingar ser ut. Att få en diagnos kan vara väldigt laddat. Sammanfattning Sammanfattningsvis har IP något skilda uppfattningar om främst behandling och värdet av diagnoser. Att Erik inte mår bra är de förvisso ense om, men huruvida han skall betraktas som sjuk eller ej råder det delade meningar om. Att flera yrkeskategorier bör vara inblandade i Eriks behandling hålls för självklart av flertalet, även om risken med att gå in med för stora insatser påpekas. Påpekas bör också att det främst är en och samma IP som genomgående ger de mest avvikande svaren. Skötare På frågan om det är något fel med Erik svarar samtliga antingen med att han mår dåligt eller att han är i behov av hjälp. En IP uttrycker att om Erik remitterats till denne hade tankarna med en gång börjat röra sig kring psykos, att Erik visar symptom på en psykosutveckling. Också ytterligare ett par IP nämner psykos som en möjlighet. När det handlar om orsaker menar flertalet att hans nuvarande situation, med företaget som gått dåligt, fungerat som utlösande faktor. Också hans barndom upplevs som viktig, med hans dåliga självkänsla, känslighet och långsamma talutveckling. En IP menar att det förutom miljöpåverkan också finns en genetisk aspekt, en ”nedärvd” sårbarhet, och där Eriks nuvarande situation blir för mycket för honom. Ytterligare en IP beskriver Erik som ett barn med en viss ”sårbarhet”. Det råder en enighet om att Erik är i behov av hjälp. Förslagen på vad slags hjälp varierar emellertid en del, liksom gör uppfattningarna om hjälpens omfattning. Tre IP nämner vid något tillfälle medicinering. Ett par av dessa menar det vara ett sätt att få Erik att varva ner, eller, som en IP uttrycker det, för att få bort rösterna och ”göra honom lugnare och förmedlingsbar”. Att 27 psykiater/läkare bör vara inblandad nämns av ett par stycken. Endast en IP nämner psykolog. Ett par stycken tar dock upp behovet av att gå in med ett (psykos)team och vikten av att Erik erbjuds en kontaktperson. En IP menar det vara viktigt att genomföra en utredning så att man kan utesluta andra biologiska fel. Ett par IP pekar också på nödvändigheten av att erbjuda hjälp och stöttning åt Eriks familj. När det kommer till diagnoser är meningarna något delade. Ett par IP uttrycker viss skepsis inför diagnostiserandet, att man ibland är för snabb med att diagnostisera, att man lätt fastnar i diagnosprat och utifrån detta skapar en bild av människan. Individens mående måste istället, menar en IP, vara vad som styr behandlingen, inte diagnoser. En närmast motsatt uppfattning har två andra IP, som visserligen ser diagnoser som arbetsredskap men menar att de ändå är viktiga som en indikation på vad slags bemötande en patient skall ha. Diagnosen fungerar som en arbetshypotes, medan insamlandet av fakta och mötet med patienten ger prognosen. En IP menar också att eftersom denne jobbar med psykoser är det viktigt att kunna ge förklaringar till ”varför”. Får man en diagnos har det således ett namn och är inte bara fantasier. Sammanfattning Sammanfattningsvis kan sägas att trots att svaren skiljer sig åt i flera avseenden känns gruppen ändå relativt homogen i sin uppfattning. Bakgrunden till Eriks problem uppfattas inte som enkelt entydig; det finns flera samverkansfaktorer och det ena verkar ge det andra. Åsikterna rörande hjälp går förvisso isär, men flertalet IP ger ändå förslag på mer än endast en behandlingsform. Och trots skillnader i synen på diagnoser ställer sig ingen helt främmande eller avståndstagande till dessa. Psykologer Att något är fel med Erik råder det enighet om. En IP tycker det verkar som om Erik håller på att bli psykotisk, ett befarande som delas av ytterligare en IP som också nämner depressivitet. En tredje menar att Erik antagligen är på väg att bli schizofren, att han med sina symptom – tillbakadragenhet, slutenhet, religiösa föreställningar – uppfyller kriterierna för just schizofreni. Samtliga reflekterar också över Eriks tillbakadragenhet. Vad beträffar orsakerna uppehåller sig samtliga IP vid Eriks barndom. Hans känslighet och utsatthet uppfattas ha bidragit till hur han hanterar pressen med firman och relationen i den nuvarande situationen. En IP menar att Erik förmodligen har en predisposition för att reagera som han gör och att predispositionen är genetiskt eller biologiskt-kemiskt betingad får man utgå från. En annan IP menar att (den förmodade) psykosen är ett sätt för Erik att hantera en kaotisk 28 tillvaro, att den erbjuder en form av räddning då den religiösa sekten ger honom tillbaka identiteten och erbjuder en möjlighet till identifikation. Erik behöver uppenbart hjälp. En IP remitterar honom direkt till psykosavdelningen, med motiveringen att de där kan arbeta på flera plan. Samma IP menar också att man på en psykosenhet kan ägna sig åt en gemensam problemformulering, då det är viktigt att skapa en behandlingsallians med Erik. En annan talar om behovet att göra en utredning på honom, där olika kategorier, som läkare, rehab, öppenvård etcetera, bör vara inblandade i bedömningen. Den tredje lyfter framförallt frågan om familjens behov av stöd, eftersom samtliga lider av att Erik mår dåligt. Ett par personer bör ägna sig åt att ha direktkontakt med Erik och familjen. Läkare kan också behöva vara inblandad för att bedöma eventuell medicinering. Erik behöver dessutom ha en kunnig samtalskontakt. Angående diagnoser ser en IP att dessa ibland utgör ett hinder för att kunna se problematiken ”med andra ögon”. Vidare menar denne att diagnoser kan skilja sig från uppfattningarna om dem – man riskerar att fortsätta bära på diagnosen även i de fall den inte längre är aktuell. IP ser ändå diagnoser som användbara när det gäller Erik; håller han på att bli psykotisk kan man koppla in personer med erfarenhet av just detta. En annan IP ser diagnoser som görs ”proffsigt” som ett hjälpmedel, som en utgångspunkt för att kunna se hur patienten tänker. Däremot är det viktigt att man inte låser fast sig; depressioner och psykoser finns i olika varianter, varav några handlar om personligheten och andra om utvecklingen. I Eriks fall kan diagnosen fungera som arbetshypotes. Den tredje IP påpekar att man för att kunna tala om diagnoser måste klargöra vad man menar. En typ av diagnoskriterier är de som råder inom psykiatrin och som menar att diagnoser till sin karaktär skall vara beskrivande och inte ta hänsyn till problemets uppkomst. Den typen av diagnoser menar IP är helt oanvändbara i Eriks fall, eftersom de är rent deskriptiva och inte säger någonting om vare sig uppkomst eller möjlig behandling. Sammanfattning Som ett slags sammanfattning kan sägas att IP trots gemensamma uppfattningar i många frågor också uppvisar delvis skilda sätt att nå fram till denna enighet. Till viss del har det förmodligen att göra med svarens längd, som varierar en hel del. Det bör också påpekas att en IP för långa och ingående resonemang och problematiserar det mesta av innehållet i intervjun. Kuratorer På frågan om något är fel med Erik svarar en IP att det ”måste man väl säga”, medan den andra misstänker en psykos mot bakgrund av Eriks tankar om den religiösa sekten. Båda IP reflekterar 29 över att Erik slutat äta och dragit sig undan sin omvärld, liksom båda vid något tillfälle nämner en eventuell psykos. När det handlar om orsaker utgår en IP från stress-sårbarhetsmodellen; Erik har en sårbarhet med sig och stressfaktorer i sin vardag. När dessa samverkar uppträder symptomen och han verkar ha fått svårt att skilja på inre och yttre verklighet. Den andra IP ser en möjlig ärftlighetsfaktor i farmoderns påstådda sjukdom och skulle vilja inhämta mer information om detta. Erik kan möjligen vara predisponerad att utveckla sitt tillstånd utifrån detta arv, i samverkan med en i övrigt stressande situation. Diagnoser ser en av IP som hjälp till viss del, men med uppmaningen att man måste undvika att stirra sig blind på diagnoser och istället utgå från individens behov. Det som diagnoser säger någonting om kan se väldigt olika ut hos olika personer. Den andra IP anser diagnoser vara ett sätt att lättare ta sig an problemet, att se på vilket sätt det kan angripas. Man bör dock vara försiktig med att lämna ut en diagnos – de riskerar att börja leva ett eget liv – och bör därför ha ett bra syfte med detta. I Eriks fall menar samma IP att man måste se följden av en diagnos innan den ges; leder den direkt till medicinering är det inte så lyckat; leder den däremot till att initiera ett nätverksarbete är det mer motiverat, detta även om Erik befaras vara på väg att utveckla en psykos. Den första IP anser det heller inte vara motiverat med en diagnos om man tänkt använda denna som utgångspunkt för behandling. Båda IP anser Erik vara i behov av hjälp, och den bör dessutom, enligt en IP, initieras ganska snabbt om man misstänker psykos. Båda talar om medicinering, vilket en IP menar bör ske i samråd med Erik. Båda framhåller också behovet av att koppla in Eriks nätverk, förklara vad som händer och skapa en förståelse för Eriks situation. En IP nämner psykoterapi som möjlighet; behovet av en tät samtalskontakt. Sammanfattning Sammanfattningsvis så har IP något skilda uppfattningar om orsakerna till Eriks tillstånd. Båda nämner den stressande situationen men bara en nämner möjligheten av ett genetiskt arv Båda resonerar dock i termer av stress och sårbarhet. I övrigt har de liknande uppfattningar om värdet av diagnoser; att de kan vara till hjälp men att de också kan komma att stå för någonting annat. Arbetsterapeuter På frågan om det är något fel med Erik svarar IP att Erik uppvisar psykosliknande symptom, mer än så går inte att säga. Han har dock psykiska problem. 30 Vad beträffar orsakerna så utgår IP från stress-sårbarhetsmodellen, och ser saker i Eriks bakgrund som talar för en sårbarhet och som delvis kan förklara hur han reagerar i nuvarande situation. IP upplever att Erik behöver hjälp. Han behöver information om vad hans (psykos)symptom står för, liksom eventuellt också medicin för att råda bukt med stressen. Det är också viktigt att informera familjen. Vem som står för informationen är mindre viktigt, även om någon från psykosteamet borde vara inblandad. IP anser det svårt att ställa diagnos många gånger – fast i det stora hela rätt, eftersom det bidrar till att hitta rätt behandlingsinsatser. I Eriks fall är det viktigt att bemöta honom utifrån ”psykosspektrat”, att man har det med sig. Om man jobbar utifrån psykosintervention är chansen större att han blir symptomfri. Sammanfattning Någon egentlig sammanfattning är svårt att göra. Dels utifrån att det endast är en IP, men dels också utifrån dennes relativa fåordighet. Värnamo Läkare På frågan om det är något fel med Erik svarar en IP att Erik fått en sämre funktionsförmåga och misstänker någon form av psykos. Den andre IP ser det som uppenbart arr Erik har en psykisk störning och självklart funderar man i psykostermer utifrån Eriks symptom. Att han har psykiska problem uppfattar båda som självklart. Vad beträffar diagnoser menar den första IP att de generellt är användbara då man vet i vilken riktning man skall tänka. Den andre IP menar att man som psykiater måste fundera över om någonting ”luktar psykos”, eller är åt det psykotiska hållet. Psykoser kräver enligt denne en annan behandling än exempelvis depressioner och ångest – vilka en distriktsläkare kan sköta. Psykoser är psykiaternas bord och ju tidigare upptäckt desto bättre prognos. Samme IP uttrycker sig ha ”ett mycket biologiskt sätt att tänka när det gäller psykisk sjukdom”. Yttre faktorer kan självklart ”trigga igång” det hela, men i grunden krävs ett känsligt psyke. IP ser också psykoser som ett slags ”hjärnskada”, något som sker på ”cellnivå”. ”Man blir inte psykotisk bara för att man haft det besvärligt”, utan det finns alltid en genetisk sårbarhet i grunden. Man kan göra vemsomhelst psykotisk, men toleransen ligger olika högt. 31 Att Erik behöver hjälp är båda ense om och båda ser det också som viktigt att prata med honom. En IP menar det vara ganska bråttom att medicinera Erik, liksom undersöka om familjen behöver hjälp. IP trycker på det viktiga i att se nyttan med både medicin och samtal – inte bara det ena eller det andra. Det är också viktigt att bygga upp en relation med Erik, och komma underfund med varför det blivit som det blivit, liksom att bilda en ”behandlingsallians” runt medicineringen. Bland dem som skall ta sig an Erik bör det, enligt samme IP, finnas såväl farmakologisk kompetens som någon med kompetens att arbeta med Eriks inre föreställningsvärld. Något arbete med den sociala situationen anser IP inte behövs, eftersom Erik har en familj som fungerar. Den andre IP uttrycker osäkerhet över Eriks beteende, men föreslår att ett psykosteam tar sig an honom. Sammanfattning Sammanfattningsvis ser båda IP Erik som psykiskt sjuk och med största sannolikhet psykotisk. Båda ser nyttan med diagnoser och en IP har dessutom en ganska klart uttalad uppfattning om orsaken till psykoser – att de till naturen är biologiska – medan den andre egentligen inte berör orsaker. Båda nämner också såväl medicin som samtal när det kommer till behandling. De båda IP skiljer sig åt främst i att en av dem är relativt fåordig och försiktig när det handlar om orsaken till psykoser i allmänhet och Eriks beteende i synnerhet, där den andre är ovanligt klar och explicit i frågan. Sjuksköterskor På frågan om det är något fel med Erik svarar en IP att det är någonting som inte fungerar, någonting han inte mår bra av, men har svårt att säga vad det skulle kunna vara. IP tänker dock i termer av psykisk instabilitet. En annan IP uttrycker sig i liknande termer och talar om att Erik inte är ”som han brukar vara” och skulle i det här läget säga att Erik nog har psykiska problem, men att det är svårt att säga vad; möjligen något åt ”psykoshållet”. Ytterligare en IP tycker det är uppenbart att Erik har psykiska problem och stödjer denna uppfattning med vad som framkommer i fallbeskrivningen. Den fjärde och sista IP ser ävensom denne att Erik har psykiska problem och finner det som mest anmärkningsvärt att han hör och tänker saker som är ”konstiga”. Samme IP tokar också Eriks beteende i termer av psykos och framhåller just vanföreställningarna och tillbakadragenheten. En annan IP menar sig vara färgad av att arbeta med psykospatienter; börjar ”leta efter tecken till psykos” och tycker mycket talar för just en psykos i Eriks fall. IP framhåller bland annat farmoderns sjukdom, känsligheten och 32 tankepåsättningen. Övriga två IP reflekterar också de över Eriks symptom men uttrycker sig i mera försiktiga ordalag om orsakerna till dem. Samtliga IP ser diagnoser som ett användbart redskap inom psykiatrin; som en hjälp att tolka beteendet, ge en behandlingsriktning, men också som något att relatera till i samtal med anhöriga. Ett par IP manar dock till försiktighet i bruket av diagnoser, att man inte skall vara för snabb utan avvakta. Än tydligare blir detta då det handlar om diagnos i Eriks fall. En IP menar att fallbeskrivningen är kort och att det behövs en bättre anamnes och aktuell beskrivning; en annan IP menar att man måste lära känna Erik och vinna hans förtroende – att lära känna är viktigare än diagnos. Ytterligare en IP ser det som problematiskt att diagnostisera Erik innan man träffat honom, även om man kan misstänka en psykossjukdom. Den sista IP ser det dock som ganska viktigt med en diagnos i Eriks fall – ställer också frågan om Erik sover ordentligt. När det gäller orsaken till Eriks beteende pekar en IP på problemen i Eriks relation, medan en annan nämner problemen med Eriks firma och den ökade stress och belastning detta inneburit. Båda reflekterar också över att Erik verkar ha varit skör och känslig redan som barn. Också en IP ytterligare pekar på Eriks känslighet och sårbarhet och beskriver den senare som ”medfödd” och som upphovet till en ”psykosartad sjukdom”. Den fjärde IP har svårt att tolka Eriks beteende, men ser det som ganska klart att han är psykotisk. Att Erik behöver hjälp är samtliga ense om. ”Ju förr dess bättre: snabbt in här”, som en IP uttrycker det. Vad slags hjälp Erik anses vara i behov av varierar. En IP menar att Erik behöver någonting som kan ”korrigera hans tankar och upplevelser”, men också att det är viktigt att stötta och lyssna. Han behöver dessutom hjälp med nätverket – vilket samme IP menar vara det kanske viktigaste. Ytterligare ett par IP pekar på vikten av att prata med Erik och att lyssna på honom. Samtliga nämner också eventuell medicinering; ett par IP pekar på vikten av sömn och att han kanske bör ordineras sömnmedel. En IP menar också att man inte bör utesluta möjligheten till ”normala förklaringar och orsaker” till Eriks beteende, t.ex. just sömnbrist på grund av stressen med firman. Uppfattningen om vilka som bör vara inblandade i arbetet kring Erik varierar. Någon nämner en uppdelning utifrån kunskaper om psykos, nätverk och medicin, medan någon annan menar att det beror på om Erik skall vårdas i hemmet eller blir inlagd. En IP menar sig beredd att ta allt arbete med Erik själv och sedan diskutera materialet med överläkaren för en bedömning. Sammanfattning Sammanfattningsvis kan sägas att det råder en enighet om att Erik bör betraktas som psykiskt sjuk, men att bara ett par IP uttrycker sig i direkta termer av psykos. Samtliga IP ser nyttan med 33 diagnoser, men nästan alla framhåller också vikten av att vara vaksam med bruket av diagnos; att man inte bör vara för snabb. Eriks känslighet och sårbarhet diskuteras av flertalet, liksom hans problem i relationen eller med firman. Medicin är inget främmande för någon av IP, men ett par stycken pekar också på behovet medicin för sömnen. Skötare På frågan om det är något fel med Erik svarar båda IP att Erik nog behöver psykiatrisk hjälp En IP undrar om det handlar om en psykos eller en om depression med psykotiska inslag, medan den andre reflekterar över att Erik tydligen inte mår bra och nämner Eriks känslighet och belastning i bakgrunden som i kombination med att något hänt gör att han inte orkar längre. Båda IP beskriver också Eriks beteende i termer av en process, där kombinationen av känslighet och sårbarhet tillsammans med yttre stressmoment och utvecklandet av nedstämdhet ger varandra med följden att han utvecklar psykotiska symptom. Båda nämner en möjlig psykos, men uppfattar detviktigt att utesluta andra orsaker till beteendet. Vad beträffar diagnoser så uppfattar en IP dessa som användbara när man söker bena ut vari problemen består och hur man bäst kan hjälpa. En del diagnoser beskrivs också flyta in i varandra. Den andre IP diskuterar egentligen aldrig diagnoser explicit, men nämner att det i Eriks fall är viktigt att inte ställa en diagnos innan man träffat honom. Att Erik är i behov av hjälp anser båda IP. Men medan den ena ser det som en läkarfråga redan i inledningsskeendet ser den andre det som viktigast att Erik först får tala med någon som kan lyssna och eventuellt få fram mer, för att först i nästa skede bli föremål för en läkarbedömning. Båda trycker dock på vikten av att efterforska mer för att klarlägga ”vad som är vad”. Medicin anser båda vara en trolig följd, men medan den ene talar om hjälp med neuroleptika redan i ett tidigt skede, menar den andre att medicineringsfrågan bör tas upp i teamet och det ibland räcker med samtal. Samme IP understryker också vikten av att träffa Eriks fru. Sammanfattning Sammanfattningsvis kan sägas att även om båda IP beskriver Eriks nuvarande tillstånd i termer av någonting som utvecklats under en längre tid och eskalerat under senare tid, har de ändå något olika uppfattningar om vad som i ett inledningsskede är bäst ägnat att hjälpa honom. Dessa skillnader i uppfattningar tydliggörs inte minst med skillnader i uppfattningar om huruvida Erik bör vara föremål för en läkarbedömning som första åtgärd eller ej. 34 Psykologer På frågan om något är fel med Erik uppfattar två IP det som ganska uppenbart att han har psykiska problem. En av dessa IP anser också att flera saker i beskrivningen av Eriks barndom tyder på schizofreni och den andre postulerar att problemen ligger på en psykotisk nivå. De båda andra IP är mer försiktiga i att se använda ordet ”fel” i samband med Eriks problem. Båda reflekterar över en ökad problematik , men den ena av IP tänker i termer av möjlig depression medan den andre regerar spontan med att det kanske handlar om ett psykosgenombrott men att det kan finnas också en neuropsykiatrisk problematik. Båda av dessa senare IP resonerar kring Eriks något underliga idéer, men en IP menar också att det väl inte är Erik själv utan andra som uttryckt att han mår dåligt, och att man behöver veta mer för att kunna fastslå säkert vad det handlar om. Den senare menar också att Erik eventuellt kommit i kontakt med den religiösa sekten. Att den religiösa sekten inte nödvändigtvis behöver vara inbillad står klart också för en annan IP, som uppfattar sig kanske ha läst igenom beskrivningen slarvigt. IP anser sig möjligen ”psykiatriserat i onödan” ock känner ett behov av att ”ta av mig mina psykiatriska glasögon”. IP kommer dock åter till att Erik inte verkar kunna fungera med yttervärlden, att han har svårt att hålla ihop sig själv och söker finna strategier för att tillvaron skall bli sammanhängande. Han verkar ha svårt att skilja mellan fantasi och verklighet. Även en annan IP ser Eriks upptagenhet av den ”inre världen” som något typiskt; som ett sätt att kompensera oförmågan att ”ta hjälp av yttervärlden”. En tredje IP reflekterar också denne över att Erik blivit mer tillbakadragen och verkar ha gått in i ”sin egen värld”. Men IP talar å andra sidan också om att Eriks beteende inte nödvändigtvis behöver betraktas som någonting sjukligt, utan att det existerar ett slags ”gråzon” innefattande vad som är att betrakta som normalt. Trots detta vill dock IP inte utesluta något slags psykosutveckling. En annan IP är öppen för många förklaringsmodeller vad beträffar Eriks beteende, men ser en möjlighet i att han har en medfödd sårbarhet och att det hela är stressutlöst. Vad beträffar diagnoser så säger sig en IP vara ”uppfostrad i att ta psykiatriska diagnoser med en nypa salt” och ”tänker inte så mycket i dom banorna”. IP uppfattar det dock som berättigat att tala i diagnostermer när det handlar om vanföreställningar och problemen befinner sig på en psykotisk nivå. IP är också mer öppen för möjliga biologiska komponenter involverade vid detta slags problem än vid psykiska problem av mindre allvarlig art. Ytterligare en IP ser svårigheterna med att reducera en persons problem till enbart en diagnos, att det är en förenkling. IP försöker istället att i arbetet med varje ny patient skapa sig en idiosynkratisk bild rörande individens specifika bild av sina problem och utifrån denna bild avgöra vad slags behandling som är aktuell. En diagnos som varken patient eller omgivning är intresserad av tjänar, enligt IP, inget 35 syfte. En tredje IP ser psykiatriska diagnoser i första hand som gemensamma begrepp för att kunna kommunicera med. Den sista IP menar att det beror på vad man menar med diagnos; att det existerar något olika definitioner på diagnos. Psykiatriska diagnoser är en definition; en annan är diagnos i betydelsen patientens ”problembild”, kring vilken IP sedan uppfattar sig fri att resonera utifrån sin terapeutiska traditions termer. Att diagnoser, i en eller annan betydelse, är tillämpliga i Eriks fall råder det dock viss enighet om. Att Erik behöver hjälp råder det heller inte större oenighet om. Även om en IP framkastar uppfattningen att många som har problem på en psykotisk nivå klarar sig utan hjälp från psykiatrin, förutsatt att det existerar ett fungerande socialt nätverk. Uppfattningen om vad slags hjälp Erik är i behov av varierar något. Ett par IP ställer frågan om vad som är Eriks egen önskan, att det vore idé att fråga Erik själv om hans behov. Ett par stycken nämner medicinering, men inte som uteslutande eller ens primär behandlingsform. Istället framhålls vikten av samtal, att få Erik att öppna sig. En IP föreslår psykodynamisk psykoterapi i arbetet med psykospatienter, trots att de inte arbetar så vid dennes psykosteam. Samme IP uppfattar också att man i allt större utsträckning börjat tala om psykoser i termer av ”hjärnskada” – vilket ju, enligt IP, ”innebär att det är kört”, att patienten alltid kommer att lida av sina problem. IP tror dock att oavsett om ett sinnestillstånd kan ha en ”toxisk inverkan på hjärnan”, kan samtal fungera som läkande. En annan IP beskriver en behandlingsmässig ”idealsituation” vari olika yrkesgrupper bidrar med skilda kompetenser och tillsammans genomför en utredning – något IP dock menar vara praktiskt ogenomförbart eftersom det skulle innebära att flera stycken var med och träffade varje patient, vilket i sin tur skulle leda till en ohållbar arbetssituation där de fann sig ”överösta av jobb”. Sammanfattning Som sammanfattning kan sägas att samtliga IP i relativt hög grad problematiserar såväl användandet av diagnoser som orsakerna till Eriks beteende. Samtliga berör också i någon mening vikten av att få klarhet i Eriks tidiga upplevelser, vad som fått honom att införliva skörheten. Kuratorer På frågan om det är något fel med Erik uttrycker sig IP i något olika ordalag, även om flertalet menar att han verkar ha psykiska problem. En IP efterlyser mer information samt möjlighet att få ställa frågor till Erik om den religiösa sekten. Uppgiften om sekten väcker hos IP tankar om något slags ”föreställningssyndrom” Samme IP reflekterar även över att Erik inte ätit de senaste 36 dagarna samt vill att Erik talar med en läkare för ev. medicinering. En annan IP uppfattar först Eriks problem som tecken på depression, men läser vidare i fallbeskrivningen och ändrar sig då denna istället tycks beskriva psykotiska symptom. Även om debuten i så fall sker sent pekar den sammanlagda bilden – känsligt barn; sen i skolan; trauma som ettåring etc. – på att det handlar om en psykos. Också en tredje IP funderar först i termer av depression men tycker sig finna tecken på någonting allvarligare än så. Särskilt när det handlar om vanföreställningar och idéer om att vara förföljd. Även den sista IP tycker att man klart kan konstatera att Erik inte verkar må bra, men ställer sig samtidigt undrande inför vad man skall komma att finna. När det handlar om orsakerna till Eriks beteende uttrycker en IP att det tycks handla om bekymmer som verkar ha funnits med sedan ganska många år tillbaka. Oförmågan att hantera eller ge uttryck för dessa bekymmer förmodas ha gjort honom skärrad redan som liten. Samme IP menar att Erik visar tecken på att vara ”reformerad” och att han börjat leva i sin egen värld. Också en annan IP ger uttryck för att Erik tycks leva i en egen värld, och menar att om han befinner sig i sin egen värld så får han ju också ett annorlunda beteende. En tredje IP uppfattar att Erik ändrat sitt beteende så pass mycket – blivit förvirrad och är inte som han borde vara – att de runt omkring honom blivit oroliga och kopplat in psykiatrin. Den sista IP uppfattar beteendet som depressivt, kanske utlöst av problemet med firman, men menar att beteendet också kan vara en reaktion på att han har psykotiska upplevelser i form av tankarna om den religiösa sekten. Samtliga IP ser diagnoser som användbara och då främst för att man skall veta vad slags behandling som kan komma att bli aktuell. Ett par stycken påpekar dock det problematiska med diagnoser, att de är ”konstruktioner gjorda för att kategorisera verkligheten”. De uttrycker ”inga absoluta sanningar” om människan och de förändras dessutom över tid eller kan behöva definieras om när man väl lärt känna personen bakom diagnosen. I Eriks fall anser en IP att något slags arbetsdiagnos är nödvändig, medan övriga IP tycker man bör avvakta med diagnos innan mer information framkommit och se hur det utvecklar sig. En diagnos i ett tidigt skede menar en IP kan verka för styrande, samtidigt som den kan vara viktig ur informationssynpunkt. Den gör också Erik ”mindre ansvarig för sitt beteende”. En annan IP påpekar också att mycket av informationen i fallbeskrivningen kommer från de anhöriga. Att Erik behöver hjälp är IP eniga om. Men flertalet nämner också vikten av att få med familj och nätverk i arbetet, att Erik behöver ”hjälp med sitt beteende, men också i sin situation”. En IP föreslår således både individuella och parsamtal. Flertalet är heller inte främmande för mediciner, men då i kombination med framförallt samtalsterapi. Ett par IP nämner också vikten av att skapa lugn i situationen, förklara rutiner och informera om existerande behandlingsalternativ. 37 Sammanfattning Sammanfattningsvis kan sägas att det hos flertalet ges uttryck för ambitionen att inte vara för snabb i bedömningen av vare sig det handlar om diagnos eller behandling. Att Erik behöver hjälp står klart, men informationen om Eriks tillstånd upplevs som knapphändig och dessutom baserad på andrahandsuppgifter. Arbetsterapeuter På frågan om något är fel med Erik svarar två IP att de inte vill tala i termer av fel. Den tredje IP upplever att någonting inte stämmer, att Eriks beteende förändrats och att det inte verkar vara ”normalt för honom att fungera såhär”. En annan IP menar att Erik reagerar på stress, vilket tar sig detta uttryck, medan den tredje IP snarare än att säga något är fel vill beskriva det som att både Erik och familjen har problem och bekymmer. Att han inte verkar må bra är de dock ense om. När det gäller Eriks beteende uttrycker en IP motstånd mot att betrakta också detta som fel eller konstigt. Istället handlar det om att hitta fram till varför Erik reagerar så som han gör, med ett beteende som är normalt för honom även om det avviker från det som uppfattas som normalt beteende i allmänhet. Han har en annan verklighetsuppfattning än vi andra, en ”egen liten värld”. En IP ifrågasätter också varför man tillkallat en psykiater istället för att gå till vårdcentralen: ”han har slutat äta och man tillkallar psykiater, varför? Går man inte till vårdcentralen först?” Samma IP medger dock att man utifrån Eriks övriga symptom – som tillbakadragenheten, den religiösa sekten osv. – kanske kan uppfatta problemen som psykiatriska, men undrar också ”vad utesluter man med det?” Orsaken till Eriks beteende upplever sig IP egentligen inte ha en aning om, men utifrån fallbeskrivningen kan förstås att Erik upplevt ett trauma i och med farbroderns död, samt att han varit mycket för sig själv som barn och ansett sig ful att se på. Det kan ha bidragit till att utlösa det hela, ”men vad är hönan och vad är ägget?” En IP beskriver nedstämdheten och de orealistiska tankarna med vanföreställningar som möjligen psykotiska, men menar också att de höga kraven på Erik i och med problemen i firman kan ha satt igång det hela. Kanske har han också lättare att drabbas av psykiska problem på grund av sin känslighet. Vad beträffar diagnoser uttrycker ett par IP att de är bra för att veta hur man skall gå vidare, exempelvis för att ringa in problemen och vid behandling, men ett par IP påpekar också att man inte skall behandla en diagnos utan att det är hur personen fungerar som är det intressanta: ”det är aktivitetsproblemen som är det viktiga”. Den tredje IP menar att diagnoser visserligen fyller en funktion, men att ”det är tråkigt när det händer”. När det gäller vissa 38 diagnoser finns dessutom en gränsdragningsproblematik; det kan vara svårt att skilja beskrivningen av psykiatriska/psykiska och kognitiva problem åt. För Eriks del uttrycker en IP att han har rätt till en diagnos för att få veta om det är en sjukdom eller ej, medan en annan IP menar att om fallbeskrivningen uttrycker allt man vet så är det för tidigt att sätta diagnos. Det råder enighet om Eriks behov av hjälp, men medan en IP föreslår både samtal och medicin, vill en annan IP varken välja ut eller välja bort någon form av hjälp. Det viktigaste är att man samarbetar och inte drar igång något som Erik inte själv är med på. Den tredje IP tror att det kanske kan hjälpa att Erik fått öppna sig och att det kan räcka med lättare medicinering och en samtalskontakt. ”Minsta möjliga till en början.” Sammanfattning Sammanfattningsvis så uttrycker samtliga IP relativt likartade uppfattningar om vikten av att se människan/personen och hur denne fungerar i sitt sammanhang, snarare än att man med hjälp av en beskrivning kan diagnostisera och komma fram till rätt sätt att hjälpa. Här verkar också finnas ett medvetet ställningstagande mot att betrakta ett avvikande beteende som onormalt, utan istället en ambition att försöka se vilken funktion det har för personen som uttrycker beteendet. Viss oenighet råder om omfattningen av hjälpinsatser, men i innehållet inkluderas både samtal och mediciner. Patienter och anhöriga Som nämnts tidigare har vi valt att inte redovisa patienters och anhörigas svar på intervjufrågorna på samma sätt som när det gäller personalens. Vi har heller inte valt att lika tydligt särskilja mellan svaren bland patienter och anhöriga som vi gjort i redovisningen av respektive personalkategori. Även om vi inledningsvis söker göra denna åtskillnad. Valet är medvetet utifrån svarens karaktär. Vare sig patienter eller anhöriga har i allmänhet valt att neutralt ta i beaktande och söka reflektera över just ”Eriks” situation och upplevelser. Istället har en stor del av svaren kommit att kretsa kring egna erfarenheter; att söka distansera sig från egna erfarenheter tycks i de flesta fall varit såväl ogörligt som fruktlöst. Bland patientkategorin har svaren på ett flertal frågor av förklarliga skäl många gånger förblivit outvecklade eller oklara. En hög grad av fåordighet har dessutom präglat ett övervägande antal intervjupersoners uttalanden. Av denna anledning är heller inte svaren här lika tydligt strukturerade utifrån de konkreta frågor som intervjuguiden innehåller. Karaktären hos denna redovisning kommer istället att kretsa mer kring övergripande teman, där tanken varit att bibehålla något av vad som präglade informanternas resonemang och reflektioner vid intervjusituationen. Detta gör visserligen 39 jämförelsen mellan denna grupp och de olika personalkategorierna avseende modeller för psykisk störning något mer problematisk, men det ger å andra sidan en mer rättvisande bild av hur denna grupp i allmänhet upplevt och upplever sin situation. Vi har dock valt att i enlighet med svarsredovisningen från respektive personalkategori göra en åtskillnad mellan respektive klinikområde. Motala/Mjölby Anhöriga Ett gemensamt drag för de intervjuade anhöriga är deras svårigheter att fokusera sig på och föra ett resonemang om just Eriks problem och möjliga sjukdomstillstånd. Istället präglas intervjusvaren av ideliga hänvisningar till deras egna erfarenheter av att vara anhörig till någon med svåra psykiska problem, hur detta har påverkat deras livssituation och hur de upplevt sig bli bemötta av personal inom vården likaväl som av vänner och bekanta. Tydligt är dock att de symptom Erik tycks uppvisa många gånger väcker ett igenkännande hos informanterna. Detta är säkerligen en viktig anledning till svårigheten att diskutera Eriks möjliga sjukdomstillstånd: informanterna har ju själva på nära håll erfarit och tvingats ställas inför de frågor om orsaker, behandling, prognos och liknande som intervjuguiden implicerar. I möjligaste mån skall vi ändå inledningsvis söka beskriva de intervjuades första reaktioner på fallbeskrivningen och på just Eriks symptombild. När det gäller de symptom Erik uppvisar reflekterar samtliga IP över Eriks förändrade personlighet – något en IP också uttrycker stämmer bra överens med egna erfarenheter, att det är en bild av ”något man kan vänta sig”. Enligt IP verkar det hos Erik också komma ”smygande”, vilket skulle kunna vara ett tecken på någonting mera allvarligt i sjukdomsväg. En annan IP reflekterar över ”tankepåsättningen”, vilken beskrivs som en typisk upplevelse vid sjukdom av det här slaget. Tankepåsättningen förutan hade IP snarast antagit att Erik befann sig i en ”svacka” eller möjligtvis drabbats av depression. Nu verkar det röra sig om någonting mer allvarligt, något IP beskriver i termer av att se Erik som ”gränspsykotisk”, som ”på väg in i någonting” men att han ännu inte helt tappat verklighetsuppfattningen. Det bör dock nämnas att denna beskrivning kommer i anslutning till en reflektion över Eriks ålder, där IP uppfattar honom som aningen gammal för att ha drabbats av en psykos. Även en annan IP uppfattar detta med sekten som aningen ”skumt” liksom varande ett starkt tecken på sjukdom. 40 Vad beträffar orsaken till psykiska sjukdomar replikerar en IP med att denne ”grubblat” över detta ”i tjugo års tid”. IP har dock en känsla av att det sitter i arvet, att det kan hoppa över några släktled för att sedan uppträda hos någon som är ”lite mjukare”. IP menar att tuffa och hårda människor inte har någon större benägenhet att drabbas. Det kan visserligen finnas med vid födseln även hos dessa, men ”gror” endast i den som är ”mjuk och känslig”. I övrigt diskuteras inte psykiska sjukdomars orsaker mer av någon IP i direkt anslutning till frågan, men uttalade uppfattningar dyker vid ett flertal tillfällen upp i reflektioner över de egna erfarenheterna och hur dessa skall passas in i ett begripligt mönster. Något vi återkommer till nedan. När det kommer till diagnoser menar en IP att dennes anhörige inte fått någon sådan trots att det gått tjugo år sedan insjuknandet. Som anhörig är man, enligt IP, i behov av en diagnos, att veta vad det handlar om. Det har nämnts manodepressiv sjukdom med schizofrena inslag, men någon egentlig klarhet i saken tycker inte IP att de [IP och dennes partner] fått. Svaren har, menar denne, istället varit svävande och undanglidande, vilket fått dem att misstänka att deras anhörig trots allt är diagnostiserad men att det av någon anledning undanhålls dem. Tjugo år, menar IP, är en alltför lång tidsrymd för att ingen diagnos skulle ha varit möjlig att ställa. Enligt den andre IP fick dennes anhörig en diagnos efter ungefär ett halvår. Exakt vilken diagnos vet dock IP inte, då denne inte tagit del av någon journal. Man har dock talat om en ”psykos med paranoida inslag”, vilket IP menar vara detsamma som schizofreni. Vad beträffar diagnoser i allmänhet menar en IP att det finns risker om den sätts för tidigt, eftersom förloppet kan ta olika vägar och en person tillfriskna. Däremot är det enligt IP av vikt för de anhöriga till den sjuke att det finns ett namn på vad det handlar om. En annan nackdel menar IP också vara att de som aldrig träffat en psyksikt sjuk människa i regel är dåligt införstådda med vad exempelvis schizofreni innebär, vilket kan ge upphov till rädslor och vanföreställningar. Som anhörig måste man därför ta mod till sig och berätta, att hjälpa till med att få upp ögonen på människor. Avdramatiserandet skulle enligt IP kunna bidra till att det inte ses som farligt att sätta diagnos. Man skall inte skydda människor genom att inte diagnostisera. Den andre IP uppfattar även denne att diagnoser är viktiga, eftersom ju tidigare man kan ingripa desto bättre. Tidig intervention är av oerhört stor betydelse. En annan viktig aspekt gäller beträffande medicinering. Behandlingen av en psykos kräver enligt IP ett annat slags medicinering än vid exempelvis depression. Att behandla en psykospatient med det senare kan snarast förvärra symptomen, vilket gör det viktigt att tidigt hitta fram till rätt diagnos. IP ser dock samma nackdelar med diagnoser som redan nämnts av föregående IP. Särskilt då det gäller ”tunga” diagnoser som schizofreni, vilket kan upplevas som skrämmande för många människor. Att bli diagnostiserad som schizofren kan dessutom skrämma också många nyinsjuknade. 41 När det gäller vilken hjälp Erik är i behov av råder det samstämmighet om värdet av att där finns någon som kan ta sig an och stödja i vardagen. En psykiater är naturligtvis viktig i sammanhanget, inte minst då det handlar om eventuell medicinering, men det är ändå behovet av att arbeta ”nerifrån” som lyfts fram som det viktigaste. I ett sådant fall kan en skötare, sköterska eller motsvarande fungera bra. Det viktigaste är att få till ett ”möte” med Erik. Båda IP uttrycker också viss tveksamhet inför psykologhjälp eller samtalsterapi. En IP menar att det kanske kan hjälpa, men att det också finns en risk att Erik känner sig ”rörigare” av det. Den andre IP menar att Erik nog för tillfället inte är mottaglig för psykologhjälp, varför detta inte är det viktigaste i nuläget. En IP har tidigare arbetat inom psykiatrin och då varit skeptisk till mediciner. Utifrån den egna erfarenheten har dock IP ändrat uppfattning och anser numera mediciner vara viktiga åtminstone vid psykoser. Det går inte att bryta eller få bort symptomen utan mediciner, eftersom det handlar om ”kemi i hjärnan”. IP har tidigare varit av uppfattningen att psykoser har sitt ursprung i en störd relation mellan föräldrar (främst mor) och barn, men i och med att dennes anhörig insjuknade har IP ändrat uppfattning och dessutom varit tvungen att ta sig an och bearbetat ”skuldfrågan”. Istället ser IP till ärftliga faktorer, vilka småningom kan komma att manifestera sig i form av en psykos. Frågan om hur det skall gå för Erik diskuteras bara av en IP. Denne anser att framtiden till stor del beror på hur hans familj klarar av det, liksom om Erik kan få den vård han behöver i form av bland annat rätt mediciner. IP menar sig ha sett liknande fall där den insjuknade trots hög ålder och familj ändå förlorat allt. Likväl menar IP att Eriks prognos är tämligen god, till stor del beroende på just hans relativt höga ålder och ett existerande nätverk. Sammanfattning Som en allmän sammanfattning måste det sägas att vad som inte framkommit fullt ut i denna korta beskrivning är de ständiga hänvisningarna till informanternas egna erfarenheter. Dessa ger i sig en många gånger smärtsam inblick i hur det kan vara att leva som anhörig till någon med en svår psykisk sjukdom; en vardag som många gånger består i en pendling mellan hopp och förtvivlan och inte minst av en ständig osäkerhet och väntan. Patienter Av de två informanterna i denna kategori är den ena av dem mycket fåordig, medan den andre är betydligt mera meddelsam. Detta gör att svarsredovisningen troligtvis bär prägel av den ena mer än den andra av personerna. 42 Precis som i fallet med kategorin ”anhöriga” sker även hos dessa IP ständiga referenser till och reflektioner över den egna situationen. När det gäller Eriks symptom och om han kan sägas ha några problem, menar en IP att så verkar vara fallet. Han avskärmar ju sig, blir upprörd och lämnar huset, liksom tycker sig uppleva att vilja gå med i en sekt. Detta är något som IP känner igen också hos sig själv. Även den andre IP tycker att Erik verkar ha problem, i och med att han grälar med frun. Vad beträffar diagnoser så menar en IP att de kan vara bra för att få veta vad man lider av. Men samtidigt konfunderas IP över att av att ha diagnostiserats som manodepressiv av en familjeterapeut och som schizofren av en läkare, vilket får IP att förmoda att man kan vara både och eftersom olika personer ställer olika diagnoser. IP ser också en risk med diagnoser, som exempelvis schizofreni, i det att folk i allmänhet inte vet vad det innebär och därför kan bli skrämda av det. Diagnoser är också, menar IP, någonting man måste ”växa in i” för att acceptera. IP har själv varit sjuk sedan tidiga tonåren. Den andre IP anser också att det är bra att diagnoser ställs men kan inte uttala sig om några egentliga för- eller nackdelar. Kan dock inte se några nackdelar. När det gäller orsaken till psykiska sjukdomar så menar en IP att det i Eriks fall beror på den ekonomiska krisen, eftersom ekonomiska problem lätt utlöser en psykos. Enligt IP måste det i alla fall röra sig om yttre orsaker, då psykoser inte beror på biologiska eller genetiska faktorer utan på kriser. Den andre IP menar även denne att det handlar om upplevelser och händelser i livet som gör att man blir sjuk, men även att det kan handla om droger. Att Erik behöver hjälp är båda IP ense om. En IP framhåller vikten av att Erik får träffa en kunnig läkare (psykiater) som förstår hans problem. ECT skulle enligt IP kunna vara ett alternativ, då det hjälpt denne. Mediciner är viktiga men också att få tala om hur man upplever världen just då. Den andre IP menar att Erik behöver träffa en psykiater och gå i terapi. Mediciner kan hjälpa, men i första hand samtal då det är viktigt att träffa en person innan man sätter in mediciner. IP nämner också att Eriks fru och barn skulle kunna utgöra något slags stöd. När det gäller Eriks framtid tror båda IP att han kommer att bli bättre. En IP menar att han nog blir helt återställd eftersom terapi och medicin kan bidra till mycket. Den andre IP förhåller sig något mer försiktig i sina uttalanden. Enligt IP varierar det från individ till individ, och att Erik blir helt återställd är inte säkert. Han riskerar att få återfall med jämna mellanrum. Men får han bara adekvat hjälp kan det ”fungera som vanligt igen”. Sammanfattning 43 Som en allmän sammanfattning kan sägas att båda intervjuerna är relativt svårsammanfattade. Den ena främst mot bakgrund av IP:s fåordighet; den andra mot bakgrund av att svaren på frågorna många gånger går i och överlappar varandra och att en hel del av intervjuguidens frågor därav förblir obesvarade. De har förmodligen varit mer eller mindre omöjliga att ställa, liksom i en del fall säkerligen också onödiga. Mer konkret är det värt att notera att ingen av de båda informanterna ser uppkomsten av psykisk sjukdom i biologiska eller genetiska termer, något som istället var tydligare hos kategorin ”anhöriga”. Oskarshamn Anhöriga (Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.) Patienter (Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.) Värnamo Anhöriga (Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.) Patienter (Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.) Gemensamt beslutsfattande Denna del i svarsredovisningen kommer att ges en något annan karaktär än de tidigare. Anledningen är att intervjupersonernas svar på frågorna inte sällan utvecklas, tar andra vägar, och stundtals ändar upp i något annat än vad som i förstone efterfrågats. Detta har knappast gjort svaren mindre intressanta, men möjligen något svårare att hantera ur ett jämförelseperspektiv. Ett uppenbart problem tycks för ett flertal av de intervjuade ha varit att på ett konkret sätt återge ett ”lyckat” respektive ett ”mindre lyckat” behandlingsresultat, och i än högre grad på vad sätt utfallet av dessa i så fall kunnat relateras till de vid tillfället inblandade representanterna för olika personalkategorier. Inledningsvis har vi ändå valt att så långt det varit möjligt redovisa ett slags sammanfattning av den allmänna hållningen till det gemensamma beslutsfattandet hos respektive personalkategori, uppdelat på de olika klinikområdena. Motala/Mjölby Läkare Vad beträffar det gemensamma beslutsfattandet så menar en IP att det kännetecknas av att man inte är ensam om att fatta beslut, utan att man är flera om att diskutera sig fram till vad som är 44 bäst för patienten och beslutar därefter. Här menar IP att det är viktigt att man som team strävar åt samma håll och försöker att jämka i den mån man inte är överens; att man försöker hitta fram till den lösning som är bäst för patienten och låter eventuell prestige stå tillbaka. En annan IP är inne på delvis samma linje när denne beskriver det gemensamma beslutsfattandet som en gemensam ideologisk syn på patientens problem och hur man skall jobba med dem. Enligt IP kan man ha olika kompetenser och inriktningar i sitt arbete men ändå ha den gemensamma grundsynen att lösa patientens problem. En förutsättning är dock att det inte finns någon konflikt mellan personer och olika metoder, utan att man delar ett problemlösningsperspektiv. En tredje IP besvarar frågan om gemensamt beslutsfattande med ett något skämtsamt ”Att jag får bestämma”. Som IP ser det är denne med i teamet och har det medicinska ansvaret. Det skiljer sig enligt IP också väldigt lite bland teammedlemmarna i synsätt, vilket denne menar kan bero på att de flesta arbetat länge inom psykiatrin. Diskussioner kan bitvis vara omfattande men man kommer ändå oftast fram till ett gemensamt resultat. De gånger IP varit oenig med någon har det varit med en psykolog, vilken har sett problemen ur ett psykologiskt perspektiv medan IP med sina medicinska kunskaper sett problemen ur ett biologiskt perspektiv. De gånger man inte kommit överens så har resultatet oftast blivit i enlighet med IP:s uppfattning, eftersom denne har längst erfarenhet. Den fjärde IP uppger sig inte ha hört termen ”gemensamt beslutsfattande” tidigare, och får denna förklarad för sig av intervjuaren. Fenomenet som det framställs är dock inte okänt för IP, som beskriver det som en ”ronddiskussion” där målet är att alla som har en åsikt skall få komma till tals och att man sedan summerar resultatet av diskussionen. I det gemensamma beslutsfattandet ser IP gärna att man också har med patienter och anhöriga, men menar själv att de är dåliga på det. Till dels är det en tidsfråga men IP menar att det kan bli ”bökigt” då vissa anhöriga kan ha en annan uppfattning än både teamet och patienten. Det kan förstås vara positivt för helheten, men riskerar enligt IP att bli krävande och kan till och med bli negativt för patienten i slutänden. När det kommer till frågan om att rekapitulera ett lyckat respektive mindre lyckat behandlingsresultat, ger ingen av IP något konkret exempel som svar. En IP menar sig uppleva lyckade exempel varje dag, att samarbetet för det allra mesta fungerar mycket väl och att man oftast når en gemensam ståndpunkt och jobbar vidare utifrån den. IP understryker också att det kanske inte är ens egen första tanke som är den bästa. Man tvingas jämka sig – något IP beskriver sig trivas med. IP framhåller dock vikten av att ”personkemin” i teamet stämmer och erinrar sig tillfällen då man inte kommit överens, där någon i teamet strävat åt ett motsatt håll och inte lyssnat. Ofta handlar det i dessa fall om prestige, vilket i värsta fall kan leda till att patienten inte får den vård den behöver. Erfarenhet menar IP är viktigt. Både av kliniskt arbete och av 45 teamarbete. Som ny bör man därför, enligt IP, inte sträva efter att ta så stor plats, utan att sitta med för att lära. Att händelseförlopp blir lyckade eftersom man arbetat länge tillsammans framhålla också av ytterligare en IP. Man utvecklar ganska likartade synsätt vilka det inte råder några egentliga spänningar emellan. Ingen försöker framhäva sitt synsätt som det viktigaste och olika synsätt är inte ”fula” i andras ögon. Det handlar enligt IP om en bra grundsyn på helheten och en avsaknad av revirtänkande. Alla accepterar samtliga behandlingsmodeller, men kan naturligtvis förorda det ena framför det andra. IP menar dock att man sällan är särskilt många med vid en teambedömning, oftast ett par stycken samt patienten. Enligt IP fungerar det i stort sett bra, men då IP enligt egen utsago är dålig på vissa diagnoser finns risk att en del behandlingar blir långdragna, samt att det även föreligger en risk för ”övermedicinering”. De gånger utfallet inte blir så lyckat menar IP att det handlar om att relationen mellan patienten och behandlaren/teamet inte fungerar. Olika åsikter inom teamet är väldigt sällsynta. Istället kan patienten ha andra förväntningar än vad som erbjuds. Ibland riskerar man också att gå för fort fram i behandlingen, vilket kan leda till att en patient känner sig kränkt. Har man då som ett helt team ”klampat in” är det mycket svårare att starta om på nytt. I det fallet kan det vara en nackdel med team, eftersom man uppfattas vara flera mot en. Även de båda andra IP diskuterar lyckade händelseförlopp mot bakgrund av hur teamet fungerar, att samtliga har ett lösningsperspektiv och ser saker och ting på samma sätt. I de få fall som blir mindre lyckade menar en IP att det aldrig rör sig om oenighet inom teamet, utan att man missat någonting. Kanske har patienten inte varit tydlig eller också undanhållit någonting väsentligt som behövts för att göra en bedömning av rätt slags behandling. Enligt den andre IP så kan ett misslyckande vara följden av att bärigheten i läkarens beslut minskar om denne t.ex. är på semester, vilket IP uppfattar som tragiskt eftersom det då bygger för mycket på läkarens ord, vilket också kan skapa splittring. För- och nackdelar Det måste finnas en vilja att samarbeta, en vilja att sträva mot samma mål. Men då gäller det också att det finns tid för detta. Är man överhopad av arbete hinner man kanske inte sitta ned och diskutera utan måste rusa vidare. IP ser egentligen bara fördelar med teamarbete och kan egentligen inte tänka sig att jobba på något annat sätt. Enda nackdelen skulle i så fall vara detta med tiden: man måste försöka ta sig tid. Teamarbete passar kanske inte alla, men de som inte är lämpliga brukar enligt IP ändå söka sig därifrån efter ett tag. Om IP tänker sig möjliga förändringar så skulle det bestå i mer lugn och ro, att hitta formerna för teamet, inte så många 46 personalbyten då man ju utvecklas gemensamt i ett team. Däremot behövs förstås sådant som studiebesök och erfarenhetsutbyten. Också ytterligare en IP kan egentligen bara se fördelar med team. Man får som läkare inte en lika dominant position utifrån ett medicinskt perspektiv. Man behöver heller inte följa upp lika mycket eftersom man kan delegera behandlingen och ha kvar det medicinska ansvaret. Dessutom är det bra att kunna diskutera om man kör fast. Enda nackdelen är att det kan vara ”tungrott”. Det skulle också kunna bli till en nackdel om teamet utvecklades och blev mera en organisation än en arbetsgrupp och inte förmådde reflektera över sin egen utveckling. Detta kan i sin tur innebära att olika team utvecklas åt olika håll och IP skulle därför vilja ha mer erfarenhetsutbyte mellan teamen och kanske också någon form av ”rotation”, även om ett team behöver en stark gruppdynamik. En tredje IP anser fördelen med teamet vara kraften och stödet; man delar ansvar och bördor. Det ger dessutom en större arbetsglädje. IP uppfattar detta som det bästa sättet att arbeta på inom psykiatrin och efterlyser mer av det. Det finns, enligt IP, en del personer som motarbetar teamarbete genom sitt beteende eller sin övertygelse. IP påpekar också att det finns en kategori patienter som är krävande i vården, som splittrar arbetsgruppen och försöker smutskasta personalen inför varandra. Den sista IP ser fördelarna som just existensen av flera perspektiv och skilda yrkeskompetensers bedömning av samma sak. Teamarbetet har också utvecklats eftersom erfarenheterna lärt dem samarbeta. Några nackdelar med teamarbete kan IP inte se, men skulle gärna önska en vidareutveckling av bättre och mer biverkningsfria mediciner mot såväl depression som psykos, av vilka det kommit ett antal under 90-talet. Men ytterligare förbättringar vore önskvärda Sjuksköterskor Gemensamt beslutsfattande är, för en IP, som bäst när man tillvaratar allas kompetenser och ser till hur de kan komma in i olika skeden av behandlingen. Det handlar om en fortlöpande dialog om hur det utvecklar sig; man utvärderar och planerar, bestämmer undan för undan runt patienten. Det bygger också enligt IP på förtroende för varandra och deras respektive kompetens, att man håller sig till sitt uppdrag och ”håller gränserna”. Sedan är det ju, menar IP, alltid läkaren som sätter diagnos och har det yttersta medicinska ansvaret, men alla har rätt i sin profession. Övriga IP delar i stort denna uppfattning om innebörden av det gemensamma beslutsfattandet och framhåller det viktiga i att diskutera sig fram till en lösning. En IP menar dock att det ibland förekommer att någon har en avvikande uppfattning, vilket man noterar, men 47 att man ändå fattar beslut utifrån majoritetens åsikter och att man bestämmer sig för en behandlingsstrategi som flertalet är överens om. En annan IP framhåller också vikten av att man tillsammans planerar och följer upp i behandlingen, att inte läkaren ensam kan komma och bestämma vad som skall göras. Vad beträffar lyckade respektive mindre lyckade resultat så beskriver egentligen endast en IP mer ingående ett konkret fall där resultatet trots initiala problem ändå slutade väl. Gemensamt för samtliga IP är dock att de framhåller teamsamarbetet som grunden för att behandlingar skall bli lyckade. Det kan, menar en IP, vara sådant som att olika personer som är involverade i behandlingen kommer in i rätt skede, att man har en bra behandlingsplan – att man som behandlare är tillräckligt lyhörd för att uppfatta vad patienten är mogen för och inte. Att samtliga känner sig och är delaktiga på rätt sätt är viktigt. När resultatet blir mindre lyckat kan det enligt en annan IP bero på att man inte pratat sig samman ordentligt, att man går för fort fram i förhållande till patientens ambitionsnivå eller helt enkelt vill någonting annat än patienten. IP menar att det senare kan bero på profession likaväl som på personliga egenskaper. IP ser också som en allmän tendens i samhället att man skall komma igång så fort som möjligt och inte vara sjukskriven för länge, och menar att man som behandlare kan ha olika uppfattningar om detta. IP menar vidare att det många gånger saknas tid för reflektion, och att stressen medför att ”alla kör sitt race”. Detta gör att olika personliga egenskaper eller yrkeskunskaper ibland kan tillåtas förstöra en i övrigt bra upplagd behandlingsplan. Att det arbetet ibland kan ”stupa” på grund av tidsbrist påpekar också en annan IP, att man inte hinner dra ärendet ordentligt. Detta menar IP tyvärr vara mera regel än undantag. En annan IP menar att de gånger som inte blir lyckade handlar mindre om att teamet inte är överens och mera om att patienten inte är motiverad eller vill dra sig ur. Teamet ser ett behov patienten inte vill se. IP säger sig aldrig varit med om att man inom teamet börjat ”tjafsa” om medicin visavi terapi eller liknande, även om man naturligtvis kan ha olika åsikter ibland på ronden. Den sista IP uttrycker att det inte alltid går bra och att man avbryter behandlingar, men om det beror på personalen eller på patienten menar IP vara svårt att veta. IP tycker att de i allmänhet är lyhörda för varandras uppfattningar och lyssnar och tar till sig. Fungerar det inte får man helt enkelt prova en annan väg. Öppenheten i teamet är viktig, menar samma IP. Jobbar man i team lär man känna varandra som personer, vad man är bra respektive mindre bra på. Känner man motstånd från någon är det viktigt att ta upp det. De som trivs med teamarbete är de som stannar kvar och då blir samarbetet bra. Just personerna, menar IP, är viktigare än sättet att arbeta på. Även inom en och samma personalkategori kan ju olika vårdideologier finnas 48 representerade, och om det blir dåligt handlar det oftare om personer än om sättet att arbeta på. Alla kan ju dessutom ha en dålig dag påpekar IP. Och vad beträffar läkarna har dessa enligt IP ofta en odräglig arbetssituation, är oerhört pressade, och kan ha svårt att koppla av och engagera sig fullt ut. För- och nackdelar När det gäller fördelarna med teamarbete framhåller samtliga IP de olika yrkeskunskaperna och vad de kan bidra till i utformandet av rätt behandling. En IP beskriver den ”kreativa dynamiken”, en annan IP beskriver det som en ”trygghet”, att man har ett gemensamt mål när man planerar och lägger upp en behandling och att man därigenom kommer fram till det man tror är bäst för patienten. Till nackdelarna hör, menar en IP, att det är tidskrävande och att det kan vara svårt att samordna personer. Dessutom kommer man på kollisionskurs ibland om vem som har rätt, vilket innebär att någon till slut måste ge med sig – förhoppningsvis efter en diskussion. Ett par IP ser nackdelar om teamet inte fungerar som det skall, huruvida spelrummet är fritt eller ej, om man skall ge efter för en linje man själv inte uppfattar som den bästa med patienten sittande i rummet. En IP ser också risken att det i ett ickefungerande team uppkommer informella ledare och menar det därför vara viktigt att man inte slår sig till ro, utan att där hela tiden finns någon form av dynamik. Samma IP ser också ett problem i det ökade antalet ”hyrläkare” vilka sällan är skolade i teamarbete, något som får till följd att teamet upplever sig behöva ta ett större ansvar än det kanske borde. Har man inte ett komplett team får man hitta ett annat arbetssätt. Skötare Vad beträffar gemensamt beslutsfattande så råder en relativt stor samstämmighet inom gruppen rörande innebörden, att man efter diskussion bland personalen fattar ett gemensamt beslut om vad som är rätt behandling för patienten. Dock nämner endast en IP patienten som en i någon mån aktiv part i detta beslutsfattande, att diskussionen om behandling förs också med patienten, men nödvändigtvis inte under själva diskussionen i teamet. Gemensamt beslutsfattande kan således sägas innebära en diskussion bland berörda personalkategorier om en patient men utan dennes medverkan. När frågorna kommer in på beskrivningar av mer eller mindre lyckade behandlingssituationer, så tycks denna grupp överlag ha något lättare att rekapitulera exempel än flera andra personalkategorier. Samtliga beskriver i mer eller mindre omfattande ordalag exempel på både lyckade respektive mindre lyckade behandlingsresultat. De gemensamma dragen som står 49 att finna handlar framförallt om de lyckade resultaten, då samtliga hänvisar till ett gott samarbete i teamet – om än på lite olika sätt. När det kommer till det mindre lyckade exemplet nämner några IP problem att komma överens inom gruppen och att det ibland lett till kompromisser som inneburit att man bestämt sig för att först prova den ena formen och om inte det hjälper den andra osv. Någon IP nämner också patienterna som en orsak till misslyckanden, att dessa inte varit tillräckligt motiverade eller helt enkelt svåra att hantera. Den allmänna uppfattningen verkar dock vara att samarbetet för det mesta fungerar bra, att man tillsammans löser det hela, även om en del diskussioner kan bli långdragna och samtliga kanske inte helt nöjda med besluten. En IP beskriver också känslan av att en del sitter tysta istället för att argumentera för sin avvikande uppfattning. Samtliga i gruppen är också överens om teamarbetets fördelar. Dit hör inte minst tryggheten, att man inte arbetar ensam, liksom möjligheten att bibringas nya perspektiv på en aktuell situation. Viktigt är också att besluten fattas gemensamt, vilket innebär att samtliga arbetar mot samma mål och även har ett gemensamt ansvar. En IP nämner också fördelen med att patienten får en god bedömning redan vid första tillfället. Ingen av de tillfrågade har något egentligt negativt att säga om teamarbetet, utan framhåller det som den bästa formen att arbeta inom psykiatrin. Psykologer Vad beträffar gemensamt beslutsfattande så finns det inom gruppen överlag en såväl explicit som mer implicit kritisk inställning till dess praktiska innebörd. Att det gemensamma beslutsfattandet skall inkludera samtliga och att allas röster skall bli hörda råder det samstämmighet om, men i praktiken är det inte alltid så enkelt. Ett par IP menar att det trots ett fokus på det gemensamma ändå är läkaren som i sista hand har rätten att besluta och således också kan gå emot de övriga. Detta gör det problematiskt att tala om demokratiskt fattade beslut. Men problematiken upplevs av en IP också vara den omvända: ett demokratiskt fattat beslut innebär inte nödvändigtvis rätt beslut vad beträffar behandlingen av patienten. Det är därför viktigt att konkretisera och prata igenom problematiken i teamet, så att alla är medvetna om vilka beslut som fattats och vilka konsekvenser det får. Kort sagt: gemensamt beslutsfattande är nödvändigt och bra, men det fungerar inte alltid i praktiken. Samtliga IP redogör i större eller mindre omfattning för lyckade respektive mindre lyckade exempel på behandlingssituationer. Gemensamt är dock att i samtliga lyckade fall har rollerna i teamet varit tydliga men samtidigt befriade från prestigetänkande. Istället har man sett till patientens bästa och inte till den egna yrkesrollen. En IP ger som exempel på ett lyckat fall en 50 situation där denne inte ens var inblandad. En annan IP hänvisar till en situation där läkaren var relativt ”färsk” och inte så ”mäktig”, vilket gjorde att det fanns en öppenhet för andra lösningar än i första hand medicinska. När det handlar om mindre lyckade exempel är dessa av ganska olika karaktär. Dock hänvisar ett par IP till tillfällen då de blivit ansvariga för ett ärende utan att det föregåtts av en ordentlig diskussion eller brist på information, där båda IP hamnat fel i rollen och det av denna anledning blivit mindre lyckat. Ingen IP hävdar explicit att ett mindre lyckat ärende berott på oenigheter inom teamet. Däremot är en IP tydlig med att den psykologiska diagnosen oftast ifrågasätts och får stå tillbaka för den biologiska förklaringsmodellen med i första hand mediciner. När det kommer till för- och nackdelar med teamarbete lyfter samtliga som fördelar fram de olika yrkeskompetenserna och hur de kan komplettera varandra. Överlag finns dock inom gruppen en mer eller mindre kritisk inställning till hur teamarbetet i realiteten fungerar. En IP pekar på hur brist på tid och snabba beslut gör att diskussionerna inte sällan blir mer av en fördelning av ärenden än ett gemensamt beslutsfattande. En annan IP är inne på samma tema då denne ser de korta beslutsprocesserna gör att vissa synsätt får svårare att hävda sig. Att det finns olika viljor, menar en IP, kan också leda till ett läge där hävdandet av den egna uppfattningen blir mer intressant än att göra något för patienten. Men det kan lika gärna bli ett skyfflande av ansvar då man anser att någon annan bör ta sig an ärendet. Kuratorer Vad beträffar gemensamt beslutsfattande nämner samtliga det gemensamma arbetet i teamet runt en patient och där olika yrkeskategorier finns representerade. Ett par IP nämner dock också (som första svar på frågan) behandlingsplaneringen tillsammans med patient och närstående. Att det gemensamma beslutsfattandet är viktigt framhåller samtliga, även om en IP påpekar att det till sist ändå är läkaren som formellt fattar beslutet. När det kommer till att återberätta ett lyckat respektive mindre lyckat behandlingsresultat tar sig utsagorna något olika form. Ett par IP menar att det handlar mycket om hur genomarbetat ärendet är, att samtliga involverade är överens. Finns samsynen blir resultatet oftast också bra. En IP nämner inga specifika fall men menar ändå att det kommer an på gemensamma synsätt för att nå ett lyckat resultat. En annan IP återger dock ett lyckat fall där rutinerna kring den tidiga interventionen menas varit avgörande och inte någonting i personalgruppens hanterande av ärendet som sådant. Beträffande det mindre lyckade exemplet återger en IP ett fall där upplägget enligt denne var väl genomtänkt, men där patienten inte var villig att fullfölja enligt överenskommelse. Övriga 51 IP menar att otydligheter och tveksamheter i ansvarsuppdelning och liknande brukar utgöra grunden för ett sämre resultat. En IP menar att det ibland kan handla om att läkare under utbildning söker en stark roll i teamet och därmed hävdar sin vilja mycket starkt, vilket brukar innebära inläggning och medicinering. De fördelar med teamarbete som lyfts fram är ganska gemensamma för gruppen och handlar om olika yrkeskompetensers bidrag till helheten, men också om att teamet blir en trygghet som finns där, något att återvända till. Nackdelarna, menar ett par IP, ligger i om det uppstår relationsproblem eller om personkemin inte stämmer, vilket gör arbetet såväl som de medverkande lidande. En IP menar också att arbete många gånger är tröttsamt. Mängden elände kan stundtals kännas tröttande. Att dessutom alltid vara delaktig innebär också at bli ”halvdelaktig” i en massa. Överlag verkar dock de flesta tycka att fördelarna överväger och att det oftast fungerar bra. Arbetsterapeuter Synen på vad som innefattas av det gemensamma beslutsfattandet är relativt samstämmig. Samtliga i gruppen nämner teamarbetet, då man utifrån skilda kompetenser diskuterar sig fram till en passande lösning för patienten. En IP inkluderar dock även patienten i detta gemensamma beslutsfattande. En annan IP pekar på möjliga problem med att vissa i teamet är mer dominanta och får således oftare gehör för sina uppfattningar. Samma IP menar också att de inte särskilt ofta hinner diskutera ingående lösningar för en enskild individ, utan att det blir mer av återrapporteringar och falldragningar. När det handlar om mer eller mindre lyckade behandlingsresultat nämner en IP, dock utan att konkret återberätta något exempel, vikten av att det gemensamma beslutsfattandet fungerar för att nå ett lyckat resultat, att alls röster blir hörda. En annan IP menar å sin sida att det inte är nödvändigt att samtliga är inblandade för att nå ett lyckat resultat. Ofta räcker det med ett fåtal personalkategorier som är delaktiga i förloppet, exempelvis läkare och psykolog. Ytterligare en IP framhåller detta och menar att det bygger mycket på att man arbetar själv, men att detta också skall ses som en svaghet och ett problem med teamarbetet som sådant. Det saknas tid. Ett par IP återger konkreta exempel där de själva tagit initiativet och fått med sig övriga i sina bedömningar. En IP framhåller häri skillnaden mellan dennes yrkesgrupp och många andra, där de senare ofta ser till sjukdomen, i termer av diagnoser, symptom och behandling, medan man inom den förra söker se patientens möjligheter trots sjukdomen. Då det kommer till de tillfällen då resultatet blir mindre lyckat finns flera uppfattningar representerade i gruppen. Ett par IP nämner skillnader i synsätt som en möjlig orsak, men lika väl 52 att det kan handla om motsättningar mellan olika personer i teamet. Ett par IP nämner också osäkerhet kring eller felbedömningar av patienter som orsaker. En IP refererar till en grupp patienter som likt ”Svarte Petter” vandra mellan olika behandlingsformer och ofta skrivs ut utan att man nått något resultat. De tenderar dock att återkomma och upplevs av många som jobbiga. Till fördelarna med teamarbetet räknar samtliga den breda belysningen, att få olika perspektiv på samma problem, liksom tryggheten. En IP ser inga egentliga nackdelar med teamarbete, medan de övriga lyfter fram sådant som tidsåtgången, liksom att en del breder ut sig mer än andra, saknar ödmjukhet och bidrar till att vissa synsätt är mer accepterade. Hur länge personerna arbetat kan bidra till detta, vilket gör att det ofta handlar om personer snarare än professioner, men det kommer också an på hur stort utrymme läkarens bedömningar ges ges. Det leder också till att några sitter tysta och inte gör sina röster hörda, vilket gör att teamarbetet inte fungerar som det är tänkt. Värnamo (Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.) Läkare Sammanfattning Samma uppfattning om innebörden av gemensamt beslutsfattande, men en IP raljerar lite och säger att det låter flott men sällan är gemensamt. En helhetslösning det bästa resultat men fungerar inte så i praktiken då alla inte finns med eller låter höra sina åsikter. Teamarbete handlar mer om mognad och personlighet än om kunskaper, vilka alltid kan läras in. Fördel med allsidig belysning Nackdel: Inte helt enkelt att arbeta i team som psykiater. Tidigare mycket konflikter med särskilt psykologer om psykofarmaka. Nackdel att skada patientens integritet samt att det kan gå trögt. Sjuksköterskor Sammanfattning 53 Tre av fyra IP nämner gemensamt beslutsfattande tillsammans med patienten. I övrigt samarbete i team rörande en patient, men också att man aldrig är ensam, alltid har ryggen fri. Samtliga personalkategoriers inblandning borgar för lyckade resultat. De lyckade fallen beskrivs ofta som lyckade utifrån ett fungerande samarbete. De mindre lyckade kan bero på dåligt samarbete, men också annat som patientens motivation, andra instanser (Soc, F-kassa etc.). Oskarshamn (Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.) Patienter och anhöriga Motala/Mjölby Anhöriga När det kommer till erfarenheter av gemensamt beslutsfattande har de båda IP något olika upplevelser. När det gäller den IP som tidigare arbetat inom psykiatrin så upplever denna att de i stort sett aldrig vare sig blivit bemötta illa eller känt sig ”överkörda”. IP tror det handlar mycket om att ställa krav och stå på sig och tycker sig till och med vid något tillfälle haft för mycket inflytande. Det var till exempel på IP:s uppmaning som dennes anhörig blev omhändertagen vid första tillfället. Den inblandade läkaren hade istället bedömt denne som frisk. Den andre IP utgår också från egna erfarenheter och berättar att dennes anhörig det senaste året mått mycket dåligt, men att de fått en läkare som trots allt lyckats övertala denne att höja medicindosen. IP upplever att läkaren på ett bra sätt ändå lyckats att balansera den anhöriges önskan och behovet att få till stånd en höjning av medicindosen. IP menar dock att det i sista hand är läkaren som måste ta över om det ser ut att ”gå åt skogen”. Frågan om lyckade och mindre lyckade exempel kommer av naturliga skäl att hos båda IP handla om egna erfarenheter av vården snarare än att de rör sig kring rena exempel utifrån frågan. En IP menar att allt var svårare i början, men vet inte om det handlade om att olika personalkategorier var inblandade eller något annat. IP kan inte återge vare sig något positivt eller negativt exempel. Vidare menar IP att teamarbete förmodligen är bra och behövs, men kan heller inte säga sig ha märkt något av det. Och det är ju heller inte säkert att alla är i behov av allt ett team har att erbjuda. På en direkt fråga om existensen av samsyn bland psykiatrins personal, svarar IP bestämt nej, att det är som ”natt och dag”, från den ena läkaren till den andra. Och 54 eftersom grunden till hur man ser på sjukdomar ligger till grund för behandling måste det ju vara så. Detta är något som också fått konsekvensen för behandlingen av IP:s anhörig, då läkarbyten också inneburit medicinbyten. IP antar att det skulle kunna röra sig om nya typer av mediciner, men är ändå av uppfattningen att det mer har att göra med den som gör bedömningen. Den andre IP har delvis helt andra uppfattningar om hur saker och ting fungerat. De flesta av personalen har enligt IP varit ”fantastiska” och verkligen försökt. IP har således inga tråkiga erfarenheter alls, förutom då någon i personalen slutat. IP har heller inga erfarenheter av att det gemensamma beslutsfattande ibland kan skära sig, men tror det till stor del det beror på att personalen på kliniken är ”indoktrinerade” i klinikchefens idéer om att flytta ut vården och teamen, något de flesta i personalen dessutom verkar vara positiva till enligt IP. Den enda egentliga nackdelen med teamarbete skulle i så fall vara om man som klient flyttar och av den anledningen tvingas byta team. Möjligen kan också idén med att samtliga i ett team vid behov rycker ut leda till att alla måste trängas på samma ställe, vilket skulle kunna ställa höga krav på personalen. Men har man tur och kemin stämmer samt att ingen slutar så fungerar teamsjukvården enligt IP mycket bra. Det som dock fungerar mindre bra och som spontant tas upp av båda IP, är förhållandet mellan kommun och landsting. Bristen på samarbete och oklarheter i ansvarsfrågor gör att patienter många gånger råkar i kläm. Enligt en IP innebar psykiatrireformen att kommunen fick ansvar för en grupp människor man saknade kunskap om, medan landstinget snarast inte verkat bry sig om att uppmärksamma denna kompetensbrist. Psykiatriska team behövs, menar IP, men lika viktigt är att det behöver till mer samarbete mellan kommun och landsting. Patienter På frågan om gemensamt beslutsfattande är båda IP osäkra på vad som egentligen avses med termen. En IP menar sig inte ha några erfarenheter av att varit med och bestämt, och vet heller inte om det är flera inblandade när besluten fattas. Förutom vid det tillfälle IP blev tvångsomhändertagen trots att denne ansåg sig frisk, kan IP inte nämna något annat tillfälle där det funnits en egen vilja att vara med och bestämma. Vari samarbetet består och vilken betydelse det har för vården vet därmed IP inte, men anser sig ha fått bra vård. Den andre IP antar att det gemensamma beslutsfattandet innebär att någon anhörig uppfattar behovet av hjälp, och sedan diskuterar detta med personal för att hitta fram till en form att hjälpa. IP har dock upplevt en del vårdpersonal som väldigt bestämmande och inte låtit IP säga någonting själv, medan andra vårdare har fått IP att känna sig friskare bara genom sin attityd. 55 Ingen av IP har beskrivit några lyckade respektive mindre lyckade resultat. Däremot menar en IP utifrån egen erfarenhet att det trots allt skett en förändring gentemot tidigare. Idag har patienten mer att säga till om och läkaren är inte längre den självklare ledaren. Upplever därför teampsykiatrin som någonting positivt men är ändå kritisk till att mentalsjukhusen läggs ned. IP menar också att de idag skickar hem patienter som inte är färdigbehandlade. Oskarshamn (Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.) Värnamo (Resultatredovisning ännu ej helt färdigställd.) Jämförande analyser och reflektioner Jämförelser mellan professioner (Analysen nedan är ännu ej helt genomarbetad och kommer att kompletteras till slutrapporten.) Ett övergripande intryck från det insamlade materialet är att företrädare för olika professioner uttrycker vad som kan uppfattas som en betydande samsyn vad gäller psykiska störningars orsaker, karakteristika och lämpliga behandling. En bio-psyko-social modell i vid mening, vad gäller sättet att reflektera kring och tala om problemområdet, förefaller väl etablerad. Det är sällan som någon i intervjuerna argumenterar för t ex ett entydigt eller exklusivt biologiskt eller psykologiskt synsätt. Det är också ovanligt att man tar avstånd från eller nedvärderar betydelsen av infallsvinklar som ligger vid sidan av den man själv yrkesmässigt främst företräder. En del tyngdpunktsskillnader inom ramen för en bio-psyko-social modell är emellertid relativt tydliga. De involverade läkarna markerar i de flesta fall en relativt tydlig biomedicinsk grundhållning, även om man visar stor öppenhet för betydelsen av kompletterande synsätt samt att dessa är viktiga i bedömningen av en patients vårdbehov. Denna biomedicinska grundhållning framstår tydligast i diskussionen om diagnosers betydelse, i synen på medicinering samt i en överlag entydig inställning till Erik som varande sjuk. 56 Både sjuksköterskorna och mentalskötarna som grupper uppvisar en mer diversifierad bild. Några av dem har en stark förankring i en biomedicinsk grundsyn, medan andra företräder ett synsätt som har starka inslag av psykosociala faktorers betydelse. En liknande variation framkommer i synen på diagnoser och huruvida de beskriver symptom eller utgör beskrivningar som i första hand syftar till inomprofessionell förståelse. Psykologerna som grupp är i regel mer försiktiga i bruket av psykiatriska diagnoser. I gruppen finns också företrädare vilka lyfter fram den psykoterapeutiska diagnosen som ett likvärdigt alternativ. Av naturliga skäl är psykologerna den grupp som tydligast ser nyttan med samtal som behandlingsform, men värt att notera är att det endast är ett fåtal inom gruppen som har en direkt avvisande hållning till medicinering som alternativ. Gemensamt för både kuratorer och arbetsterapeuter är en i flera fall ovillig inställning till att söka diagnostisera Erik enbart utifrån fallbeskrivningen. Oftast efterfrågas mer information om andra och yttre omständigheter. Även om medicinering i en del fall kan verka som ett alternativ finns överlag en inställning till problemen som i första hand kräver andra behandlingsformer och där en kartläggning av patientens nätverk är en viktig början. Ett tydligt drag hos gruppen arbetsterapeuter är den avvikande synen på vad som skall behandlas. Istället för att se till sjukdomen framhåller man vikten av att se på vad sätt patienten förmår fungera i sitt vardagliga liv trots sjukdom. Det är alltså inte i första hand sjukdomen som skall behandlas. Jämförelser mellan kliniker (Analysen ännu ej helt färdigställd.) Jämförelser mellan professionella och patienter/anhöriga (Analysen ännu ej helt färdigställd.) 57 Jämförelser med Warwickstudien (Analysen nedan är ännu ej helt genomarbetad och kommer att kompletteras till slutrapporten.) Den engelska studie som kort nämndes i bakgrundsavsnittet har utgjort inspirationskälla för, och i stor utsträckning fungerat som modell för, vår studie vad gäller design och datainsamling. En av ambitionerna med vårt arbete har också varit att resultaten i någon utsträckning skulle kunna jämföras. En kort redogörelse för Warwickstudiens uppläggning och resultat (Colombo et al 2003) följer här. Studien har, till skillnad från vår, utgått från en i förväg definierad modelltypologi. På basis av litteraturstudier har sex modeller för psykisk störning karakteriserats: en ”medicinsk” (”organisk”), en ”social”, en ”kognitiv-beteendeinriktad”, en ”psykoterapeutisk”, ”en ”familjeorienterad” och en ”konspiratorisk”. Dessa har antagits skilja sig åt klart när det gäller synen på vad psykisk störning är (antaganden om etiologi, diagnosers betydelse etc), vilka åtgärder som bör vidtas (behandlingsstategier, synen på värdet av psykiatrisk sjukhusvård, relationer mellan sjukhusvård och samhällsbaserad vård mm.) och mera övergripande ideologiska förhållningssätt (synen på patientens respektive samhällets rättigheter och skyldigheter etc). 20 personer från var och en av följande kategorier involverade i psykiatrisk teamarbete har intervjuats: psykiatrer, psykiatrisjuksköterskor, socialarbetare, patienter och anhöriga. Intervjuerna har (i likhet med vår studie) bestått av dels en rad frågor kring en case-vignette ägnade att identifiera implicita modeller för psykisk störning hos responden, dels av en rad frågor kring gemensamt beslutsfattande utgående från beskrivningar av ”critical incidents”. De viktigaste resultaten från studien är att de olika modellerna får klart olika stöd hos de involverade professionella grupperna och att i patientgruppen en klar uppdelning i två subgrupper som ansluter sig till två olika modeller kan iakttas. De intervjuade psykiatrerna ger den medicinska modellen ett massivt stöd, medan socialarbetarna har en positiv hållning till en social modell. Psykiatrisjuksköterskorna ger starkt stöd till en medicinsk modell men uttrycker också anslutning till psykoterapeutiska och sociala modeller. En grupp patienter ansluter sig relativt entydigt till en medicinsk modell, medan en annan grupp lutar mera åt en psykoterapeutisk eller en social modell. 58 I sin analys hävdar Colombo et al att resultaten pekar på ideologiska spänningar mellan psykiatrer och socialarbetare som bäddar för samarbetssvårigheter. Psykiatrisjuksköterskor får ofta fungera som ”medlare” och överbryggare mellan olika synsätt och utsätts ofta för kritik från både läkare och socialarbetare. Författarna menar att läkarna i kraft av sin större makt ofta får ett oproportionerligt stort inflytande och att detta skapar en del samarbetssvårigheter eftersom andra grupper känner sig överkörda och upplever att deras kompetens inte tillvaratas. Även i relationen mellan läkare och patienter gör maktobalansen att patientens autonomi och rätt till medbestämmande över sin vård och behandling inte tillgodoses och att patienter ofta tycker att de inte får gehör för sina önskemål och att man inte lyssnar på dem. Författarna konkluderar att om teamarbete ska kunna bedrivas framgångsrikt så måste ett större mått av hänsyn tas till olika gruppers implicita modeller och patienters rätt att delta i besluten måste tas på mycket större allvar. Det finns några viktiga skillnader mellan den engelska studien och vår studie som försvårar direkta jämförelser. I de team vi studerat ingår professionella grupper (psykologer och arbetsterapeuter) som saknas i den engelska studien. Dessutom inkluderas som teammedarbetare i vår studie kategorin mentalskötare. Dessa utgör en grupp vårdarbetare som har en lång historisk tradition inom svensk psykiatri, som spelat en central roll särskilt i den psykiatriska slutenvården och som tycks sakna motsvarighet i engelsk samtida samhällsbaserad psykiatri. Ytterligare en viktig skillnad är att de socialarbetare som ingår i Warwickstudiens psykiatriska team förefaller ha en mycket mera fristående ställning i förhållande till psykiatrin än vad som är fallet i Sverige. De kuratorer som ingår i vår studie är knutna till och tydligt inlemmade i den psykiatriska kliniska organisationen, medan de engelska socialarbetarna kommer ”utifrån” och representerar socialtjänsten snarare än psykiatrin i teamarbetet. Om vi i översiktliga termer jämför resultaten från vår studie med den engelska studiens resultat framträder vissa skillnader relativt tydligt. En viktig sådan skillnad är att teammedarbetarnas resonemang om psykiska störningars karaktär, orsaker och lämpliga behandling i vår studie, i långt större utsträckning än vad som var fallet i den engelska studien, präglas av ett eklektiskt och pragmatiskt förhållningssätt. När det gäller psykiska sjukdomars etiologi manifesteras ofta en vilja att se kombinationer av biologiska och psykologiska eller sociala orsaker. Ofta framhålls t. ex. det troliga i att en kanske genetiskt betingad sårbarhet i kombination med utlösande livsomständigheter av psykisk eller social karaktär förklarar sjukdomen hos den enskilde 59 individen. Likaså framhålls hos många av våra respondenter (oavsett professionstillhörighet) behovet av kombinerade behandlingsstrategier, där såväl medicinering som psykosociala insatser är värdefulla. Detta innebär att den klara skillnaden i stöd för olika modeller hos olika professionella grupper av teammedarbetare som den engelska studien uppvisar inte alls kan iakttas i vår studie. Den skillnad som Colombo et al iakttog mellan läkare och socialarbetare när det gäller förespråkande av en medicinsk respektive en social modell, och som också innebar ett avståndstagande från den alternativa modellen, finns knappast mellan psykiatrer och kuratorer hos oss. Över huvud taget kan sägas att våra respondenters resonemang kring tolkning och behandling av psykiska störningar i mycket liten utsträckning gjordes i termer av avståndstaganden från det ena eller andra synsättet. Ett slags vårdideologisk ”samförståndskultur” framträder i våra intervjuer som tycks starkt avvika från den engelska studiens utfall. Detta innebär också att den medlarroll som de engelska psykiatrisjuksköterskorna starkt framhöll som problematisk, inte alls på samma sätt beskrivs av de sjuksköterskor som ingick i vår studie. Och de inslag av anslutning till en ”konspiratorisk”, psykiatrifientlig modell som Colombo et al finner hos en del av sina respondenter är närmast helt frånvarande i våra resultat. När det gäller gemensamt beslutsfattande framträder en annan intressant skillnad mellan de två studierna. I den engelska studien framträder själva begreppet gemensamt beslutsfattande som något relativt väldefinierat och välbekant. De studerade personerna diskuterar för- och nackdelar, fördelar och svårigheter, med ett gemensamt beslutsfattande som man inte tycks tveka om vad det i ska innebär. I vår studie framträder ofta en betydande osäkerhet om vad man ska mena med gemensamt beslutsfattande. Samarbetet i psykiatriska team beskrivs mestadels som något som handlar om att olika professioner bidrar med olika specifika kunskaper och färdigheter, medan beslutsfattande i viktiga frågor till stor del uttrycks som något som sker vid sidan detta samarbete. Detta gör också att man ofta har svårt att ge tydliga exempel på gemensamma beslutsprocesser med gott eller dåligt utfall. En närmare analys av dessa skillnader kräver sannolikt ett fördjupat studium av de faktiska beslutsprocesserna i engelsk respektive svensk teampsykiatri. Det framstår dock som relativt klart att gemensamt beslutsfattande på ett mera tydligt artikulerat sätt ingår i idealbilden av psykiatriskt temaarbete i engelsk psykiatri än i svensk, och att problem och svårigheter med teamarbetets realiteter i detta avseende kan uttryckas tydligare i den engelska studien. Ett tredje område där det finns påtagliga skillnader mellan den engelska studiens resultat och våra egna rör patienters och anhörigas involvering i teamarbetet. I den engelska studien tycks ingå i 60 själva premisserna att patienter och anhöriga bör ha ett mycket stort inflytande. De beskrivs närmast som deltagare i de psykiatriska teamen. I vår studie framträder istället en stor osäkerhet och oklarhet kring frågor om anhörig- eller patientinflytande. De patienter och anhöriga som ingått i studien har ofta ställt sig frågande till de inslag i intervjuerna som handlat om deras deltagande i någon form av beslutsfattande. De har inte kunnat ge några exempel på beslutsfattande där de uppfattat sig vara delaktiga i någon substantiell mening. Några metodreflektioner (Reflektionerna nedan kommer att kompletteras till slutrapporten.) Datainsamlingen i studien har skett med hjälp av kvalitativa intervjuer. Intervjuerna har genomförts med hjälp av en intervjuguide med öppna frågor som lämnat relativt stor frihet för intervjupersonerna att välja uttryckssätt och uttrycksformer, samtidigt som en grundläggande frågestruktur hållit svaren inom gemensamma ramar. Intervjuguiden prövades i en pilotstudie och har, efter vissa mindre förändringar, fungerat relativt väl. En viktig utgångspunkt för intervjusamtalen har varit den case-vignette som beskriver ett fiktivt fall av psykiskt störning. Denna utformades i vårt studie till största delen utifrån den förlaga som användes i Warwickstudien. I stort sett har vignetten fyllt den funktion som var tänkt, det vill säga att bilda utgångspunkt för reflektioner kring svåra psykiska störningars tänkbara orsaker och lämpliga behandling, liksom kring relationerna mellan patienten och samhället i olika avseenden. I två avseenden kan dock i efterhand konstateras att vignetten och intervjuguidens starka koppling till den haft ett något begränsande inflytande på studiens datamaterial och på möjligheterna till analys. Vignetten och intervjufrågorna har i Warwickstudien till viss del utformats för att möjliggöra en analys i termer av de i förväg stipulerade modeller för psykisk störning som man där arbetat med att identifiera. Eftersom vi i vår studie valt att inte arbeta med i förväg artikulerade implicita modeller för psykisk störning, kunde en del modifieringar och tillägg till intervjuguiden ha varit viktiga för att möjliggöra en fruktbar analys. Exempelvis kunde de intressanta tyngdpunktsskillnader som föreligger mellan olika professionsföreträdare, inom ramen för en bio-psyko-social modell, ha artikulerats och kvalificerats avsevärt tydligare om en del frågor utformats annorlunda. 61 Det är också uppenbart att intervjuerna med patienter och anhöriga kunde ha utformats på ett delvis annorlunda sätt än vad som nu blev fallet. Dessas starka vilja att tala om egna personliga erfarenheter snarare än om ett abstrakt ”fall” kunde ha givits större möjligheter att komma till uttryck om en intervjuguide bättre avpassad till deras särskilda förhållanden använts. 62 Referenser Bord, R. J. (1971): Rejection of the mentally ill: continuities and further developments, Social Problems, 18, 496-509. Colombo, A. (1997): Understanding mentally disordered offenders, a multi-agency perspective, Aldershot: Ashgate. Colombo, A., Bendelow, G., Fulford, B., Williams, S. (2003): Evaluating the influence of implicit models of mental disorder on processes of shared decision making within community-based multi-disciplinary teams, Social Science and Medicine, 56, 1557-1570 Crafoord, C., Jacobsson, L. & Åsberg, M. (1997): Ideologier, kulturer och synsätt inom psykiatrin, Psykiatriuppföljningen 1997:16, Socialstyrelsen. Fulford, K. W. M. (1989): Moral theory and medical practice, Cambridge, Cambridge University Press. Fulford, K. W. M. (1998): Mental illness, concepts of, Encyclopedia of applied ethics (Volume 3), London, Academic Press Inc. Furnham, A. & Bower, P. (1992): A comparison of academic and lay theories of schizophrenia, British Journal of Psychiatry, 161, 201-210. Furnham, A. & Rees, J. (1988): Lay theories of schizophrenia, International Journal of Social Psychiatry, 34, 212-220. Howells, K. (1984): Public perceptions of mentally ill offenders, in Muller, D. J., Blackman, D.E. & Chapman, A. J. (eds.): Psychology and law, Chichester, Wiley. May, T. (1997): Social research, Buckingham Open University Press. Nieradzik, K. & Cochrane, R. (1985): Public attitudes towards mental illness – the effects of beahviour, role and psychiatric labels, International Journal of Social Psychiatry 31, 23-33. Patton, M. Q. (1990): Qualitative evaluation and research methods, Newbury Park: Sage Publications. Phillips, D. L. (1963): Rejection: a possible consequence of seeking help for mental disorder, American Sociological Reiview, 18, 963-972. Siegler, M. & Osmond, H. (1974): Models of madness, models of medicine, London: Macmillan Publishing Inc. Star, S. (1952): What the public thinks about mental health and mental illness, Paper presented at the annual meeting of the National Association for Mental Health, November 19, Chicago: University of Chicago Microfilms. Taylor, J. & Taylor, D. (1989): Mental health in the 1990´s: from custody to care?, London: Office of Health Economics. 63 Bilaga 1 Intervjuguide – modeller för psykisk störning Del 1. (Uppfattningar om vad psykisk sjukdom är.) Om man utgår från det som sägs i fallbeskrivningen – anser Du att det är något fel med Erik? Vad tänker Du i största allmänhet om Eriks beteende? Skulle Du säga att Erik har psykiska problem? Hur skulle Du vilja tolka eller beskriva Eriks beteende? Hur ser Du på psykiatriska diagnoser? Hur användbara anser Du att diagnoser är i Eriks fall? Vad skulle Du säga att det är som gör att Erik beter sig så här? (Uppfattningar om vad man bör göra åt psykisk sjukdom.) 64 Anser Du att Erik behöver hjälp med sitt beteende? Vilken sorts hjälp? Vem eller vilka borde bli inblandade? Hur kan de/Du hjälpa till? Vilka är de starka/svaga sidorna med den hjälp Du föreslagit? Vilken innebörd har termen ”traditionell psykiatrisk vård” för Dig? Vilken funktion/syfte skulle Du säga att den har? Vad är, enligt Din mening, fördelarna/nackdelarna med traditionell psykiatrisk vård? För patienterna? För personalen? Vilken innebörd har termen ”samhällsbaserad vård” för Dig? Hur ser Du på relationerna mellan sjukhusvård och samhällsbaserad vård i framtiden? Hur tror Du det kommer att gå för Erik i framtiden? Kommer han att bli bättre? Varför tror Du det? 65 (Uppfattningar om patientens och samhällets rättigheter och skyldigheter.) Hur ser Du på Eriks rättigheter i den situation han befinner sig? Har han rätt till vård och behandling? Har han rätt att avstå från vård och behandling? Har han några skyldigheter mot sin omgivning? Vilka rättigheter/skyldigheter har samhället gentemot Erik? Del 2. (Tolkning av gemensamt beslutsfattande.) Vad innebär ”gemensamt beslutsfattande”, när det gäller psykiatrisk behandling, för Dig? (Beskrivning av minst ett händelseförlopp med ”lyckat” och ett med ”dåligt” resultat.) Kan Du komma ihåg ett händelseförlopp av avgörande betydelse när det gällde vården av en patient, som Du var inblandad i tillsammans med andra personalkategorier, och som enligt Din mening fick ett lyckat resultat? 66 (Och ett annat som fick ett dåligt resultat?) Vilka var de huvudsakliga inslagen i händelseförloppet (utan att nämna namn, platser etcetera för att tillgodose anonymitet)? Vilka personalkategorier var inblandade? Vid vilken tidpunkt blev Du inblandad i händelseförloppet? När det gäller händelseförloppet med lyckat resultat: Vem/vilka kom Du bra överens med? Vad berodde det på att ni kom bra överens? Hur typisk är den här sortens händelse enligt din erfarenhet? Hur avslutades händelseförloppet? När det gäller händelseförloppet med dåligt resultat: Vem/vilka hade Du problem med? Vad berodde problemen på? Hur typisk är den här sortens händelse enligt Din erfarenhet? Hur avslutades händelseförloppet? (Uppfattningar i allmänhet om fördelar och nackdelar med psykiatriskt teamarbete.) Vilken erfarenhet har Du av att arbeta i psykiatriska team? 67 Vilka är deras största fördelar, enligt Din mening (om det finns några)? Vilka är deras största nackdelar, enligt Din mening (om det finns några)? Vilka förändringar skulle Du vilja se i psykiatriska teams sätt att arbeta? Finns det något Du skulle vilja tillägga, har Du några egna kommentarer till det vi pratat om här? 68 Bilaga 2 Fallbeskrivning Erik Andersson är en 30 år gammal man, som är gift och har två barn. Under de senaste tre dagarna har Erik slutat äta och han har blivit mycket tystlåten. En psykiater har tillkallats och denne har samtalat med Erik, hans fru och en vän till familjen som känt Erik sedan de gick i skolan. Dessa samtal avslöjade följande fakta: För ungefär ett år sedan började Erik bli alltmer tillbakadragen och försjunken i tankar. Enligt både frun och vännen verkade det som om han befann sig i en egen värld. Med tiden minskade hans intresse för arbetet och för barnen. Största delen av tiden satt Erik för sig själv på övervåningen, men då och då blev han upprörd och lämnade huset och återvände ibland inte på flera timmar. Under den senaste månaden har Erik börjat uttrycka idéer som hans fru tycker är underliga och svåra att förstå. Under samtalet ville Erik först inte tala om sina upplevelser, men efter en stund slappnade han av och sa att han kände att en religiös sekt satte tankar i hans sinne, fastän han var oklar över exakt vad dessa tankar handlade om. Han hade också hört medlemmar av sekten tala om honom som en eventuell ny medlem men han hade aldrig sett dem. Enligt Eriks fru har han inte haft några tidigare psykiska problem. Han använder inte heller några droger, dricker mycket lite alkohol och har inte genomgått några större operationer sedan han fick halsmandlarna bortopererade i tolvårsåldern. Erik har två bröder, en som är äldre och en som är yngre än honom. Ingen av dem har haft psykiska problem och det har inte heller någon annan av hans närmaste släktingar utom Eriks farmor som fick psykiatrisk vård, fast ingen nu kan komma ihåg varför. Erik började skolan lite senare än vanligt, eftersom han beskrevs som ett ”känsligt” barn som också var långsam i sin talutveckling. När Erik var åtta år gammal dog oväntat hans farbror, som han var mycket fäst vid. Erik ansågs vara ett mycket envist barn som tillbringade mycket tid för sig själv. Som tonåring saknade han självförtroende och ansåg sig vara ful att se på. 69 Tills helt nyligen har Erik varit egen företagare. Men hans lilla firma har inte gått bra och han har därför haft en del problem med att betala räkningar och amorteringar. Erik har varit gift i fem år, men enligt frun har de ”alltid grälat med varandra”. Psykiatern avslutar sin rapport med att förklara att detta är all information vi har om Erik. 70