2014-05-21 Läkemedelsbiverkningar – medaljens baksida Öl Anders Mellén Biverkningsenhe ten Klin farm SU/S Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Biverkningsrapportering • • • • Vad? När? Vem? Hur? Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 1 2014-05-21 Västra regionen under 5 år Antal rapporter 7000 6000 5000 4000 Västra regionen Övriga landet 3000 2000 1000 0 2008 2009 2010 2011 2012 Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Farmakovigilans WHO: den vetenskap och de aktiviteter som relaterar till att • upptäcka, • utvärdera, • förstå och • förhindra biverkningar av läkemedel samt alla andra läkemedelsrelaterade problem Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 2 2014-05-21 Biverkningsrapportering det var så här det började… Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Vad vet vi egentligen om läkemedel? I produktinformationen för talidomid stod: ”Talidomid kan ges med fullständig säkerhet till gravida kvinnor och ammande mödrar utan att detta resulterar i skadeverkningar på vare sig modern eller barnet...” Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 3 2014-05-21 • 26 november 1961 drog Grünenthal tillbaka talidomid. Bad om ursäkt 2012… • Astra drog in preparatet i december 1961 • Ytterligare 7 svenska barn drabbades sedan mödrar fortsatt äta preparatet efter december (sammanlagt 186 barn i Sverige) • Medicinalstyrelsen bad initialt pressen att inte skriva om det för att ”inte oroa i onödan” • Dr Francis O Kelsey, FDA, krävde vidare studier innan godkännande i USA, - talidomid godkändes aldrig i USA ! Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Kylarvätska i sulfapreparat • S.E. Massengill Company, utvecklade ett sulfapreparat som innehöll bland annat dietylenglykol. • Över hundra patienter dog på kort tid. • The Federal Food, Drug and Cosmetic Act of 1938 – upphovet till att FDA bildades Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 4 2014-05-21 Historik 1965 1975 1990 1992 1997 2012 Svenskt biverkningsregister Anmälningsplikt för allvarliga biverkningar Socialstyrelsens Läkemedelsavdelning blir Läkemedelsverket Decentraliserat biverkningsarbete Regionalt Biverkningscentrum SU Centraliserad biverkningsrapportering Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Säkerhetsuppföljning läkemedel Före registrering i prekliniskt och kliniskt utvecklingsprogram: Fas 1, 2, 3 studier Fas 4 studier, fortsatt kliniskt prövningsprogram Epidemiologiska studier I klinisk användning Biverkningsrapportering från sjukvården Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 5 2014-05-21 När ett läkemedel godkänns vet vi inte allt! Mycket vanlig > 1/10 Vanlig: 1/10-1/100 För att hitta en biverkning med frekvensen 1/10.000 (med 95% sannolikhet) krävs att man exponerar 30.000 personer för läkemedlet. Mindre vanlig 1/1001/1000 Sällsynt: 1/1000-1/10 000 Mycket sällsynt :<1/10,000). Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Läkemedelsverkets roll/ansvar Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 6 2014-05-21 Organisation av läkemedelssäkerhet EMA (European Medical Agency) LV (Läkemedelsverket) RC (Regionala centra) Varför ny organisation? • • • • Ny lagstiftning – Pharma Package Ökad komplexitet i regelverket Krav på mer samordning och transparens Uppmuntra myndigheter/organisationer att bevaka läkemedelssäkerheten – ökat inflöde av rapporter Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi RC • Norra regionen, Umeå • Uppsalaregionen • Stockholmsregionen • Västra regionen, Göteborg • Östra regionen, Linköping • Södra regionen, Lund och Malmö Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 7 2014-05-21 Biverkning: definition WHO: varje oönskad eller skadlig effekt som orsakats av ett läkemedel som använts i normala doser för profylax, diagnostik eller terapi. (WHO 1970) Ny definition LV: ” biverkning: en skadlig och oavsedd reaktion på ett läkemedel“ (LVFS 2012:14) Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Biverkning: definition En allvarlig läkemedelsbiverkning är en biverkning som är: "dödlig, livshotande, invalidiserande eller medför missbildning, behov av sjukhusvård eller förlängd sjukhusvård". Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 8 2014-05-21 Varför rapportera biverkningar? Sällsynta biverkningar okända. Vid godkännandet är säkerhetsaspekter studerade på en begränsad population. Oftast typ A-reaktioner med förekomst > 0.5 %. Långtidsbiverkningar ofullständigt kända. Biverkningar i speciella patientgrupper ofullständigt kända. Interaktioner med andra läkemedel, naturläkemedel och födoämnen ofullständigt kända. Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Varför rapportera biverkningar? • Stort lidande för patienten • Stor kostnad för samhället • Krav att rapportera Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 9 2014-05-21 Vad leder rapporteringen till ? Ökad kunskap om biverkningar • Ändringar i SPC / FASS • Information till hälso- och sjukvården och allmänheten Nytta/Riskbedömning • Begränsad användning • Indragning av läkemedel Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi När ska du rapportera en biverkning? Misstanken om biverkning räcker som grund för rapportering ! Din rapport kan bli en viktig pusselbit i säkerhetsarbetet kring läkemedel! Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 10 2014-05-21 Exempel på biverkningar som klarlagts efter ett godkännande om försäljning: • Thalidomid och extremitetsdefekter • Cerivastatin och rhabdomyolys • ACE-hämmare och hosta • TNF-hämmande läkemedel och tuberkulos • • • • • Rofecoxib och kardiovaskulär sjukdom SSRI - ökad blödningsbenägenhet Fluorokinoloner - akilles-tendinit/rupturer Simvastatin - mardrömmar Parkinsonläkemedel - spelberoende Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Problemets omfattning • Flera studier i Europa, Israel och USA visar att biverkningar av läkemedel svarar för 5 – 10% av alla inläggningar på medicin, infektion och geriatrisk klinik • Ca 3% av alla läkemedel avregistreras • Ca 10% av alla läkemedel får inskränkningar i användningsområdet Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 11 2014-05-21 Hur yttrar sig en biverkning? • En biverkan kan se ut som vilket symtom som helst… • ….eller som ett avvikande resultat i en laboratorieundersökning • Noggrann läkemedelsanamnes • DIFFERENTIALDIAGNOSTIK! Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Indelning mekanism Typ A • Farmakodynamiska och eller farmakokinetiska Typ B • Immunologiska • Idiosynkratiska Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 12 2014-05-21 FARMAKOLOGISK KLASSIFIKATION Typ A • Ofta förutsägbara, dosberoende, reproducerbara och godartade. • Orsakerna till typ-A biverkningar kan uppdelas i: - farmakodynamiska orsaker - farmakokinetiska orsaker Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi FARMAKOLOGISK KLASSIFIKATION Typ B Biverkningar som ofta är av idiosynkratisk eller immunoallergisk natur (idiosynkrasi; idio=egen, synkrasi = sammanblandning). Avser i detta sammanhang en mycket stark reaktion på en liten mängd läkemedel som inte är av immunoallergisk natur. Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 13 2014-05-21 Biverkningar i forskningsstudier AE (adverse event) • Klinisk händelse som kan inträffa under behandling med ett läkemedel, men där ett kausalsamband inte nödvändigtvis föreligger. • Det ska dock alltid finnas ett tidssamband Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Vem ska rapportera? LVFS 2012:14 Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast rapportera samtliga misstänkta biverkningar av läkemedel till Läkemedelsverket. Även misstänkta biverkningar som har samband med exponering i arbetet ska rapporteras Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 14 2014-05-21 Vem får/ska rapportera? • ”Den som bedriver verksamhet inom hälsooch sjukvården ska snarast rapportera…” Läkare Sjuksköterska Farmaceut Tandläkare • Konsument • Organisationer • Myndigheter Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Ny vigilanslagstiftning Off-label användning Hänför till en situation när läkemedlet är avsiktligt används i ett medicinskt syfte som avviker från den godkända produktinformationen Originaltext: This relates to situations where the medicinal product is intentionally used for a medical purpose not in accordance with the authorised product information. (VI.A.2.1.2. juni 2012) Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 15 2014-05-21 Ny vigilanslagstiftning Överdos – Overdose Hänför till administreringen av ett läkemedel givet per adminstreringstillfälle eller kumulativt, som är över den maximalt rekommenderade dosen enligt produktinformationen. Ex. paracetamol-intoxer Originaltext: This refers to the administration of a quantity of a medicinal product given per administration or cumulatively, which is above the maximum recommended dose according to the authorised product information. Clinical judgement should always be applied. , (VI.A.2.1.2. juni 2012) Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Ny vigilanslagstiftning Missbruk – Abuse Missbruk föreligger när ett avsiktligt och överdrivet intag av läkemedel sker vid enstaka tillfällen eller kontinuerligt och har skadliga fysiologiska och psykologiska effekter. Originaltext This corresponds to the persistent or sporadic, intentional excessive use of a medicinal product, which is accompanied by harmful physical or psychological effects (GVP VI.A.2.1.2. ) Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 16 2014-05-21 Ny vigilanslagstiftning Felanvändning – Misuse Hänför till en situation när läkemedlet är använt på ett avsiktligt och felaktigt sätt, som inte överensstämmer med produktinformationen I tidigare versioner av GVP ges exempel: Avsiktlig avvikelse från ordinerad eller godkänd: o dos o adminstrationssätt o indikation Originaltext This refers to situations where the medicinal product is intentionally and inappropriately used not in accordance with the authorised product information. (GVP VI.A.2.1.2. juni 2012) Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Ny vigilanslagstiftning Felmedicinering - medication error Felmedicinering hänför till ett oavsiktligt fel vid: - förskrivning - expediering - administrering av ett läkemedel som handhas av hälso- och sjukvårdspersonal, patient eller konsument Originaltext medication error refers to any unintentional error in the prescribing, dispensing, or administration of a medicinal product while in the control of the healthcare professional, patient or consumer. (GVP B.6.3. juni 2012) Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 17 2014-05-21 Ny vigilanslagstiftning Exponering i arbetet Hänförs till exponering av ett läkemedel i yrkesarbete Originaltext This refers to the exposure to a medicinal product, as a result of one’s professional or non-professional occupation (GVP VI.A.2.1.) Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Ny vigilanslagstiftning Utebliven effekt Exempel på vad som bör rapporteras : • Läkemedel som inte har effekt när de används vid kritiska tillstånd eller vid behandling av livshotande sjukdomar • Vid livshotande infektion där effekt uteblir pga nyupptäckt resistens • P-piller • Vacciner - efter vaccinering och effekt uteblir pga. tecken på avtagande eller reducerad immunitet eller tecken på ny virusstam. Originaltext Medicinal products used in critical conditions or for the treatment of life-threatening diseases, vaccines, contraceptives are examples of such cases. This applies unless the reporter has specifically stated that the outcome was due to disease progression and was not related to the medicinal product… Clinical judgement should be used when considering if other cases of lack of therapeutic efficacy qualify for reporting. (VI.B.6.4.) Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 18 2014-05-21 Ny vigilanslagstiftning Utebliven effekt • Tre rapporter angående patienter som postoperativt erhållit Xarelto som trombosprofylax istället för Fragmin. • Samtliga 3 patienter har efter cirka 48 timmar efter operationen fått tilltagande dyspné och multipla lungembolier har diagnosticerats • Nya rutiner under hösten 2009 för trombosprofylax i samband med knä och höftprotesoperationer. Trombosprofylax hade tidigare gjorts med Fragmin (dalteparin) men ändrats till peroral behandling med Xarelto (rivaroxaban). Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Ny vigilanslagstiftning Kvalitetsdefekt och förfalskningar Misstänkta biverkningar som är orsakade av ett misstänkt förfalskat läkemedel eller av ett läkemedel med misstänkt kvalitetsdefekt bör rapporteras Exempel: Internetdroger Originaltext When a report of suspected adverse reactions is associated with a suspected or confirmed falsified medicinal product or quality defect of a medicinal product, a valid ICSR should be reported. (VI.C.2.2.4) Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 19 2014-05-21 Ny vigilanslagstiftning Överföring av smitta via läkemedel • Extra uppmärksamhet bör riktas mot upptäckt av infektioner/ smittämnen med potential att överföras via läkemedel • Biologiska läkemedel - inklusive vacciner Originaltext Suspected transmission via a Suspected transmission via a medicinal product of an infectious agent…Emphasis should be on the detection of infections/infectious agents known to be potentially transmitted via a medicinal product, but the occurrence of unknown agents should also always be considered. (GVP VI.C.2.2.5.) Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Prioritering • allvarliga biverkningar • oförutsedda biverkningar • nya läkemedel • missbruk Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 20 2014-05-21 Utökad övervakning • Det är särskilt viktigt att rapportera biverkningar för läkemedel som är föremål för s.k utökad övervakning. • EU har infört en ny rutin för att informera om dessa läkemedel vilka nu har en svart triangel med spetsen nedåt i bipacksedeln och i produktresumén tillsammans med en kort mening som förklarar vad triangeln betyder: Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Vad skall rapporteras ? Utökad övervakning tillämpas alltid på ett läkemedel i följande fall: • det innehåller en ny aktiv substans eller är ett biologiskt läkemedel som godkänts inom EU efter den 1 januari 2011 • det har fått ett villkorat godkännande eller blivit godkänt som ett undantagsfall • företaget som marknadsför läkemedlet måste utföra ytterligare studier Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 21 2014-05-21 Glöm inte: växtbaserade läkemedel! • • • • Röd solhatt - Echinacea purpurea Johannesört Grapefruktjuice + andra där ni misstänker biverkning… Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Vad måste en rapport innehålla? • en identifierbar rapportör • en identifierbar patient • en misstänkt biverkan • ett misstänkt läkemedel • förlopp • allvarlighetsgrad Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 22 2014-05-21 1. 2. Läkemedelsverkets e-tjänst: www.lakemedelsverket.se (möjlighet att bifoga journalkopior) Biverkningsblankett; skickas till: Läkemedelsverket Enheten för läkemedelssäkerhet Biverkningsgruppen Box 26 751 03 Uppsala Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Biverkningsrapportering – snart i en tangentknapp nära dig! Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 23 2014-05-21 Behöver du hjälp? Kontakta oss! Biverkningsenheten för Västra regionen, Sektionen för Klinisk farmakologi, SU/Sahlgrenska, 413 45 Göteborg Tel: 031- 342 2720 Mail: [email protected] Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi Biverkningsenheten - Klinisk farmakologi 24