Fluor i kariesprofylaxen
1
Upprättad av:
Giltighetstid
Fastställd av
Version nr
Dokumenttyp
Eva Borssén, avd pedodonti Umeå
20130101-20406300
Styrgruppen
2.3
Riktlinjer
Innehåll
Fluor ........................................................................................................................... 3
Basprofylax- till alla..................................................................................................... 4
Förstärkt basprofylax- till sociodemografiskt utsatta områden .................................... 4
Tilläggsprofylax- till barn/ungdomar med stor kariesrisk ............................................. 4
Kariesprofylax - olika fluormetoder ............................................................................. 4
Tandborstning ..................................................................................................... 4
Tandkräm ............................................................................................................ 5
Fluorlack.............................................................................................................. 5
Fluorsköljning ...................................................................................................... 5
Fluorsugtabletter eller fluortuggummi .................................................................. 6
Fluorgel ............................................................................................................... 6
Tilläggsterapi vid fluorbehandling ............................................................................... 7
Klorhexidin........................................................................................................... 7
Xylitol................................................................................................................... 7
Rekommenderade preparat:....................................................................................... 8
Litteratur: .................................................................................................................... 9
Bilaga 1..................................................................................................................... 10
Bilaga 2..................................................................................................................... 11
2
Upprättad av:
Giltighetstid
Fastställd av
Version nr
Dokumenttyp
Eva Borssén, avd pedodonti Umeå
20130101-20406300
Styrgruppen
2.3
Riktlinjer
Fluor
Den regelbundna exponeringen för fluor via framför allt tandkräm i samband med
tandborstning utgör en av huvudförutsättningarna för att kariesförekomsten hos barn och
ungdom skall kunna hållas under kontroll.
Valet av fluorhalt i tandkräm baseras på
o Ålder
o kariesrisk
Målet med all lokal fluorbehandling är att öka mängden tillgänglig fluor i tandens
hårdvävnad. Behandlar man en tandemaljyta med fluor får man kapslar med en förening
av kalcium och fluor, kalciumfluorid. Skalet består av protein och fosfat. När vi är
laddade med fluor och äter socker blir omgivningen surare (pH-värdet sjunker), vilket
betyder att vätejoner (H+) frigörs. De löser ut mineraler som finns i tanden, men samtidigt
löser den sura miljön upp kapseln med kalciumfluorid. Då frigörs kalcium- och fluorjoner
som slår sig ihop med de utlösta mineralerna och bildar en förening av fluor och
hydroxylapatit. Den lagras in i tanden igen och upphäver skadan (remineralisering).
Under mycket sura förhållanden (< ph 4,5) t ex under gamla plaque approximalt hämmas
remineraliseringen trots höga koncentrationer av fluor och förhållandet ändras inte heller om
exponeringen för fluor ökar. För att öka utbytet av fluorbehandling måste i stället den
kariogena miljön förändras. Detta kan ske genom att före fluorbehandling utföra professionell
tandrengöring och antimikrobiell behandling av tandytan. Effekten av fluorbehandlingen ökar
om den kombineras med en förändring av den kariogena miljön i munhålan.
Karies drabbar i första hand nyframbrutna tänder. Sårbarheten är störst de första åren efter
eruption innan ytemaljen har hunnit mogna genom fluortillskott via saliven. För
approximalytor och andra molarens tuggyta är den största riskperioden för karies under de
första tre till fyra åren efter eruption. Undersökningar som genomförts under senare år
(Moberg-Sköld, Alm)) - och där en noggrann röntgenundersökning ingått - visar att det finns
betydligt mer emaljkaries approximalt i det unga permanenta bettet än vad som tidigare
rapporterats. Det är därför viktigt att utveckla metoder som förebygger emaljkaries, samtidigt
som redan befintliga skador i såväl emaljen som i dentinet progredierar långsammare.
Målet med föreliggande dokument är att göra en genomgång av den kunskap som föreligger
om fluor som kariesprofylaktiskt hjälpmedel och att utforma råd om hur fluor utnyttjas bäst i
tandhälsovårdsarbetet.
3
Upprättad av:
Giltighetstid
Fastställd av
Version nr
Dokumenttyp
Eva Borssén, avd pedodonti Umeå
20130101-20406300
Styrgruppen
2.3
Riktlinjer
Basprofylax- till alla
• Regelbunden tandborstning med fluortandkräm 2 ggr/dag utgör basen i kariesprofylaxen
och är tillräckligt för flertalet individer. Poängtera föräldraansvaret.
• Fluorlackning av nyligen erupterade tänder. Karies drabbar i första hand nyframbrutna
tänder. Sårbarheten är störst de första åren efter eruption innan ytemaljen har hunnit mogna
genom fluortillskott via saliven.
• Hos lågkariesaktiva barn är karies framför allt begränsad till fissurer där extra tillförsel av
fluor utöver tandkräm har en begränsad effekt. Därför finns ingen grund för att fluorlacka
lågkariesaktiva grupper av barn.
Förstärkt basprofylax- till sociodemografiskt utsatta områden
eller grupper med sämre tandhälsa
• Ska ges till barn och ungdomar i riskområden.
• I åldrar med nyframbrutna permanenta tänder, 5-7 samt 12-14 års ålder (riskåldrar)
fluorlackas molarernas ocklusal- och approximalytor. Upprepa efter 6 mån.
• Kollektiv fluorsköljning i skolan, till alla eller i riskåldrar.
• Användningen av xylitol/fluorinnehållande tuggummi kan uppmuntras.
Tilläggsprofylax- till barn/ungdomar med stor kariesrisk
• Behovet av tilläggsprofylax skall grundas på riskbedömning.
• Orsakerna till den förhöjda kariesaktiviteten eller risken skall fastslås genom utredning.
Baserat på resultaten från denna utredning utformas åtgärder där ett individuellt
fluorprogram ingår.
• Förklara varför kariesrisken bedöms som stor och poängtera vikten av en god munhygien.
• Val av tilläggsprofylax ska grundas på ett antagande om ”compliance” för olika metoder.
• Fluorlackning av approximala emaljkariesskador vid varje besök, dock minst 2 ggr/år.
• Ökad fluorexponering vid behov t ex. fluorsköljning (> 6 år) alt. fluortabletter enl
doseringsschema.
• Kariesriskpatienter bör rekommenderas xylitolprodukter som ett komplement till det
dagliga intaget av fluor.
Kariesprofylax - olika fluormetoder
Tandborstning
Tandborstning bör introduceras successivt i samband med att den första tanden bryter fram.
Börja med ytterst lite tandkräm så att fluortandkräm är en etablerad vana när kindtänderna
erupterar vid cirka ett och ett halvt års ålder. En vuxen bör hjälpa till fram till ca 10 års ålder
och fortsättningsvis övervaka. Borstning utförs 2 ggr/dag, efter frukost och före sänggående.
Efter avslutad tandborstning silas tandkrämen runt i munnen varefter den spottas ut. Därefter
4
Upprättad av:
Giltighetstid
Fastställd av
Version nr
Dokumenttyp
Eva Borssén, avd pedodonti Umeå
20130101-20406300
Styrgruppen
2.3
Riktlinjer
sköljs munnen med liten mängd vatten. Efter avslutad tandborstning bör munhålan få vila till
nästa måltid.
Tandkräm
• Tandkräm finns med 0,025 % (250 ppm), 0,1 % (1000 ppm)och 0,15% (1450 ppm) fluor.
• Tandkräm med 0,025 % fluor har ingen tillfredställande kariesreducerande förmåga.
Därför bör tandkräm med minst 0,1 % fluor rekommenderas.
• Fluortandkräm är en etablerad vana när den första primära molaren erupterar vid cirka ett
och ett halvt års ålder. Det är då lagom att använda ungefär så mycket tandkräm som ryms
på barnets lillfingernagel. Tandkrämen bör innehålla 0.15 %.
• Ett flertal faktorer påverkar tandkrämens effektivitet: fluorkoncentrationen, mängden
tandkräm på tandborsten, borstningsfrekvensen och efterföljande vattensköljning. Enligt
Cochranerapporten (2003) förefaller det som om den kariesreducerande effekten av
fluoriderad tandkräm ökar med högre fluorkoncentration i tandkrämen och vid mer
frekvent borstning.
• Tandkräm ( Duraphat®) med hög fluorhalt (0,5 %, 5000 ppm) rekommenderas till
tonåringar över 16 år vid förhöjd kariesrisk och hög kariesaktivitet. För att undvika
ackumulering av fluor måste det totala intaget av fluor utvärderas innan denna
fluortandkräm används. Bör endast användas efter samråd med tandläkare.
Fluorlack
• Hos lågkariesaktiva barn är karies framför allt begränsad till fissurer där extra tillförsel av
fluor utöver tandkräm har en begränsad effekt. Därför finns ingen grund för att fluorlacka
lågkariesaktiva grupper av barn
• På patienter med kariesrisk har professionell behandling med fluorlack minst två gånger
per år en kariesförebyggande effekt i det unga permanenta bettet också vid samtidig
användning av fluortandkräm.
En nyligen publicerad studie visar att fluorlackning i skolan, som komplement till
egenvård, har en kariesförebyggande effekt på kariesaktiva tonåringar. (Moberg- Sköld,
2006). Riskpatienter bör därför fluorlackas.
• Fastsittande tandställningar försvårar munhygienen och ackumulerar plack. För att minska
risken för utveckling av sk ”white spots” hos patienter med bristfällig munhygien
rekommenderas pensling med silanfluoridlack (Fluor Protector® 0,1%F). Lackningen görs
vid ordinarie kontroller. Tandytan runt bågfästena rengörs och torrläggs innan ca 0,2-0,3
ml varnish penslas runt bågfästena.
Fluorsköljning
• Vid hög kariesrisk hos barn 6 år eller äldre, rekommenderas fluorsköljning som
tilläggsprofylax. Kan ersättas av fluorsugtabletter.
• Fluorsköljning bör ske efter tandborstning.
5
Upprättad av:
Giltighetstid
Fastställd av
Version nr
Dokumenttyp
Eva Borssén, avd pedodonti Umeå
20130101-20406300
Styrgruppen
2.3
Riktlinjer
Fluorsugtabletter eller fluortuggummi
• Fluortabletter rekommenderas endast till individer med hög kariesrisk och under begränsad
tid.
• Om små barn borstar tänderna med tandkräm med 0,15% fluor och samtidigt använder
fluortabletter överskrids lätt de doser som kan ge upphov till dental fluoros. För att undvika
risken för emaljfluoros bör det totala intaget av fluor i dricksvattnet, tandkräm,
fluorsugtabletter och tuggummi inte överstiga 0,75mg/dygn hos barn i åldern 0-6 år.
• Fluortuggummi kan rekommenderas som ett alt. till fluorsugtabletter.
Fluorgel
• Fluorgeler och fluorlacker förefaller ha likvärdig kariesreducerande förmåga.
• Risken för överdosering måste beaktas när fluorgeler används på små barn.
För att minimera risken för emaljfluoros bör det totala intaget av fluor i
dricksvatten, tandkräm, fluorsugtabletter och tuggummi hos barn i åldrarna
0-6 år inte överstiga 0,75 mg/dygn och hos barn i åldrarna 7-12 år inte
överstiga 1,0 mg/dygn.
6
Upprättad av:
Giltighetstid
Fastställd av
Version nr
Dokumenttyp
Eva Borssén, avd pedodonti Umeå
20130101-20406300
Styrgruppen
2.3
Riktlinjer
Tilläggsterapi vid fluorbehandling
Klorhexidin
• Klinisk erfarenhet tyder på att kombinationen av klorhexidin- och natriumfluoridgel har en
karieshämmande effekt. Detta beror sannolikt på den ökade möjligheten för
remineralisering under den tid som mängden syrabildande bakterier är reducerad (se ATL,
Munhåla-Tand, Apoteket 2006
• Finns det belägg för detta idag?
Xylitol
•
•
•
•
•
Kariesriskpatienter bör rekommenderas xylitolprodukter som ett komplement till det
dagliga intaget av fluor. Tuggummi, som även stimulerar salivsekretionen, är
förstahandsvalet.
Minst 6g xylitol per dag krävs för en kariesreducerande effekt. Produkten skall
innehålla så hög xylitolmängd som möjligt och helst inte något annat
sockerersättningsmedel.
Idag finns på apoteket en Xylitolprodukt, Dents, med ett högt xylitolinnehåll (50 %)
Det dagliga intaget bör fördelas på minst 3 tillfällen t.ex 2 bitar tuggummi direkt efter
frukost, lunch och middag. Tugga minst 10 minuter.
Förklaring om evidens läge etc
Effekten av fluorbehandling ökar om munhygien och kostvanor förbättras.
Vid dålig munhygien eller vid mycket låg salivsekretion, kan antibakteriella
medel som klorhexidin och xylitol övervägas som tilläggsåtgärder
7
Upprättad av:
Giltighetstid
Fastställd av
Version nr
Dokumenttyp
Eva Borssén, avd pedodonti Umeå
20130101-20406300
Styrgruppen
2.3
Riktlinjer
Rekommenderade preparat:
Fluor
Tandkräm
Tandkräm utan SLS
Fluorlack
0,1% F och 0,15 % F
1g tandkräm 0,15 % innehåller 1,5 mg F
Biothene, Dentosal, Salutem, Zendium
Duraphat® 2,26 % F
White Varnish® 2,5 % F
Rekommenderad största mängd:
0,1 ml till primärt bett 2,25 mg F
0,3 ml till växelbett 6,75 mg F
0,5 ml till permanent bett 11,25 mg F
Fluor Protector® 0,1 % F
Silanfluorid
0,2 -0,3 ml penslas runt bågfästen i samband med
tandregleringsbehandling
Tabletter
Tuggummi
Fludent® 0,25mg F, 0,5mg F, 0,75mg F
Dentirol Fluor 0,25mg F, 0,75 mg F
Fluorette® 0,25 mg F
Tabletter/
Tuggummi
Ålder
3-6år
Rekommenderad
dos per dag
0,50mg
7-12år
0,75mg
>12år
1,5mg
Gel
Apotekets (ex tempore)
Top Dent Fluor® 0,42% F
Rekommenderad mängd: 0,5-1,5 g gel per käke.
0,5-1,5 g gel innehåller 2,1-6,3 mg fluor. Efter behandling
skall kvarblivna gelrester spottas ut
Sköljvätska
Dentan® 0,025 % NaF, 0,05 %
NaF, 0,2%
Rekommenderad mängd:10 ml till munsköljning
till barn under 12 år kan mängden minskas
10 ml 0,025 % NaF lösning innehåller 1,1 mg F
10 ml 0,05 % NaF lösning innehåller 2,3 mg F
10 ml 0,2 % NaF lösning innehåller 9,1 mg F
Klorhexidin
Gel
Corsodyl® 1% klorhexidin
Natriumfluoridklorhexidin 0,2%+0,2% ATL
Dentalgel
8
Upprättad av:
Giltighetstid
Fastställd av
Version nr
Dokumenttyp
Eva Borssén, avd pedodonti Umeå
20130101-20406300
Styrgruppen
2.3
Riktlinjer
Litteratur:
Anusavice K J. Efficacy of nonsurgical management of the initial caries lesion. J Dent Educ
1997; 61(11): 895-904.
ATL Munhåla-tand. Apotekstillverkade läkemedel. Behandling av sjukdomar I munhåla och
tänder.
Birkhed D. Cariologic aspects of xylitol and its use in chewing gum: A review. Acta Odontol
Scand 1994; 52: 116-127.
ten-Cate JM. Review on fluoride, with special emphasis on calcium fluoride mechanisms in
caries prevention. Eur J of Oral Sciences. 1997; 105: 461-5.
Emilson C-G. Användning av klorhexidin för behandling av karies. Tandläkartidningen
1997; 16: 33-38.
FASS.se
Mathiesen A.T, Ögaard B, Rölla G. Oral hygiene as a Variable in Dental Caries Experience
in 14-Year-Olds Exposed to Fluoride. Caries Res 1996; 30:29-33.
Mejáre Ingegerd, Thomas Modeer, Svante Tvetman. Pedodonti
Moberg Sköld Ulla. Fluortanten är tillbaka i ny skepnad. Tandläkartidningen 2006; 9: 62-65.
SBU-Statens beredning för medicinsk utvärdering. Att förebygga karies. En systematisk
litteraturöversikt. Rapport nr 161, Stockholm 2002
Västerbottens läns landsting: Tandvårdens läkemedel. Reviderad version 2009
9
Upprättad av:
Giltighetstid
Fastställd av
Version nr
Dokumenttyp
Eva Borssén, avd pedodonti Umeå
20130101-20406300
Styrgruppen
2.3
Riktlinjer
Bilaga 1
Duraphat® och White Varnish®, klassas som läkemedel och därmed ställs krav på
dokumentation i journalen. Ange namn, styrka, mängd.
Duraphat®
Läkemedel, hög fluorkoncentration 2,3%.
Dosering 0,1ml för primärt bett, 0,3 ml för växelbett,
0,5 ml för permanent bett.
Applicera med pensel.
Skriv in mängden lm. i journalanteckningen.
10
Upprättad av:
Giltighetstid
Fastställd av
Version nr
Dokumenttyp
Eva Borssén, avd pedodonti Umeå
20130101-20406300
Styrgruppen
2.3
Riktlinjer
Bilaga 2
Rekommenderade kariesförebyggande åtgärder vid olika risknivåer.
Rekommenderade kariesförebyggande åtgärder vid
olika risknivåer
•
.
fluortandkräm, 2ggr/dag, poängtera föräldraansvaret
fluorlackning av nyligen erupterade tänder
fluortandkräm, 2ggr/dag, poängtera föräldraansvaret
fluorlackning av nyligen erupterade tänder
fluorlackning vid varje behandlingstillfälle
fissurförsegling (plack i fissuren, djupa fissurer)
fluortandkräm, 2ggr/dag, poängtera föräldraansvaret
fluorlackning av nyligen erupterade tänder
fluorlackning vid varje behandlingstillfälle samt var 6:e mån.
fissurförsegling
individuellt fluorprogram
11
