NYA RUTINER FÖR OBEROENDE MEDICINSK GRANSKNING
VID KNÄ-, AXEL- OCH HÖFTOPERATIONER
För operationer inom knä, axel och höft kommer från och med den 1 november 2015 den
oberoende medicinska granskningen att ligga till grund för våra beslut om försäkringen ska täcka
kostnaden för en viss behandling eller inte.
Bakgrund
Sedan april 2015 arbetar Euro Accident med
oberoende medicinsk granskning av operationsförfrågningar inom knä, axel och höft. Syftet är
att följa upp kvaliteten, styra mot evidensbaserad
vård och säkerställa att alla behandlingar är
medicinskt motiverade.
Vi ser arbetet med oberoende medicinsk granskning som en viktig del i vårt övergripande arbete
med att skapa trygghet för våra kunder.
Den oberoende medicinska granskningen
Den oberoende medicinska granskningen utförs
av ett internationellt företag med stor erfarenhet.
All granskning sker efter evidensbaserad litteratur och ligger som grund för om en operation är
medicinskt motiverad.
Vårt mål är att samtliga granskningar ska
genomföras av skandinaviska läkare. Vi arbetar
även parallellt med svensk medicinsk expertis
som granskar vår internationella samarbetspartner och säkerställer att deras arbete lever
upp till svensk standard och praxis.
Nya rutiner
Nu går vi vidare, dels genom att successivt införa
oberoende medicinsk granskning på fler områden, dels genom att utveckla våra rutiner.
För operationer inom knä, axel och höft kommer
från och med den 1 november 2015 den
oberoende medicinska granskningen att ligga till
grund för våra beslut om försäkringen ska täcka
kostnaden för en viss behandling eller inte.
Medicinska rådet
I samband med den nya rutinen inrättar vi ett
medicinskt råd i ett gemensamt initiativ med
flera andra försäkringsbolag.
I en situation där en behandlande läkare menar
att den oberoende medicinska granskningen
kommit fram till en felaktig rekommendation
kommer vi som försäkringsbolag ha en möjlighet
att få ett tredje utlåtande genom det medicinska
rådet.
Det medicinska rådet kommer då att granska
den ursprungliga rekommendationen från den
behandlande läkaren, den oberoende medicinska granskningens utlåtande samt kompletterande material från den behandlande läkaren.
Det medicinska rådet kommer inte att fatta
några beslut. Det är alltid försäkringsbolaget som
avgör vilka behandlingar som ska täckas av
deras sjukvårdsförsäkring.
Kontakter med det medicinska rådet i ärenden
som rör Euro Accident förmedlas via Euro
Accident. Att kontakta en medlem i det
medicinska rådet i ett ärende som rör Euro
Accident är ett brott mot sekretessbestämmelserna.
Beslut och ansvar
Varken Euro Accident, vår partner för oberoende
medicinsk granskning eller det medicinska rådet
fattar medicinska beslut. Vår partner för oberoende medicinsk granskning och det medicinska rådet har endast en rådgivande funktion till
Euro Accident.
Det är upp till den behandlande läkaren att i
samråd med kunden besluta om vilken behandling som är lämpligast och att välja rätt behandling oavsett om den täcks av försäkringen eller
inte. Det medicinska ansvaret för vald och
genomförd behandling ligger helt hos den
behandlande läkaren.
Viktigt att tänka på
Invänta skaderegleringen innan ni bokar
operationstid.
Invänta alla underlag, inklusive den
oberoende medicinska granskningen, innan
ni kommunicerar ett slutbesked till kunden.
I de fall försäkringen inte ger ersättning för
en operation är det upp till den behandlande
läkaren att i samråd med kunden avgöra om
operationen ska genomföras utanför
försäkringen eller om man ska prova en
behandling som försäkringen ersätter.
Ni är Euro Accidents representant i
kundmötet.
Be inte kunden att kontakta Euro Accident
för att skynda på processen.
Låt aldrig kunden komma i kläm.
Frågor
Om ni har några frågor kontaktar ni Lisbeth Rålin,
projektansvarig sjuksköterska på Euro Accident,
via telefon 070-515 57 64 eller e-post
[email protected].
Kunden är på besök
hos vårdgivaren.
Vårdgivaren skickar
begäran om
förhandsbesked
med komplett journal
till Euro Accident.
Euro Accident
skadereglerar. Tar upp
till fem arbetsdagar.
Besked från Euro
Accident till
vårdgivaren, inkl.
utlåtande från den
oberoende medicinska
granskningen.
Om den oberoende
medicinska
granskningen
inte instämmer
med vårdgivarens
bedömning.
Om den oberoende
medicinska
granskningen
instämmer
med vårdgivarens
bedömning.
Euro Accident
återkopplar till
vårdgivaren om att vi
inte ersätter
operationen.
Vårdgivaren kan boka
operation.
Vårdgivaren diskuterar
vidare behandling
med kunden.
Vårdgivaren återkopplar
till Euro Accident.
2015-10-23
Processbeskrivning
