Nya rutiner för oberoende medicinsk granskning vid ryggoperationer För ryggoperationer från och med den 1 november 2016 kommer den oberoende medicinska granskningen att ligga till grund för våra beslut om försäkringen ska täcka kostnaden för en viss behandling eller inte. Bakgrund Medicinska rådet Sedan juni 2016 arbetar Euro Accident med oberoende medicinsk granskning av förfrågningar inom ryggoperationer. Syftet är att följa upp kvaliteten, styra mot evidensbaserad vård och säkerställa att alla behandlingar är medicinskt motiverade. I samband med den nya rutinen inrättar vi ett medicinskt råd i ett gemensamt initiativ med flera andra försäkringsbolag. Vi ser arbetet med oberoende medicinsk granskning som en liten, men viktig del, i vårt övergripande arbete med att skapa trygghet för våra kunder. Den oberoende medicinska granskningen Den oberoende medicinska granskningen utförs av ett internationellt företag med stor erfarenhet av att arbeta för försäkringsbolag och tittar endast på sådant som är relevant för sjukvårdsförsäkringen. Vårt mål är att samtliga granskningar ska genomföras av skandinaviska läkare. Vi arbetar även parallellt med svensk medicinsk expertis som granskar vår internationella samarbetspartner och säkerställer att deras arbete lever upp till svensk standard och praxis. Nya rutiner Nu går vi vidare, dels genom att successivt införa oberoende medicinsk granskning på fler områden, dels genom att utveckla våra rutiner. För ryggoperationer från och med den 1 november 2016 kommer den oberoende medicinska granskningen att ligga till grund för våra beslut om försäkringen ska täcka kostnaden för en viss behandling eller inte. I en situation där en behandlande läkare menar att den oberoende medicinska granskningen kommit fram till en felaktig rekommendation kommer vi som försäkringsbolag ha en möjlighet att få ett tredje utlåtande genom det medicinska rådet. Det medicinska rådet kommer då att granska den ursprungliga rekommendationen från den behandlande läkaren, den oberoende medicinska granskningens utlåtande samt kompletterande material från den behandlande läkaren. Det medicinska rådet kommer inte att fatta några beslut. Det är alltid försäkringsbolaget som avgör vilka behandlingar som ska täckas av deras sjukvårdsförsäkring. Kontakter med det medicinska rådet i ärenden som rör Euro Accident förmedlas via Euro Accident. Att kontakta en medlem i det medicinska rådet i ett ärende som rör Euro Accident är ett brott mot sekretessbestämmelserna. Beslut och ansvar Varken Euro Accident, vår partner för oberoende medicinsk granskning eller det medicinska rådet fattar medicinska beslut. Vår partner för oberoende medicinsk granskning och det medicinska rådet har endast en rådgivande funktion till Euro Accident. De beslut Euro Accident fattar avgör endast om en viss föreslagen behandling täcks av försäkringen eller inte. Det säger i inget avseende att en behandling är mer medicinskt lämplig än någon annan. Det är upp till den behandlande läkaren att i samråd med kunden besluta om vilken behandling som är lämpligast och att välja rätt behandling oavsett om den täcks av försäkringen eller inte. Det medicinska ansvaret för vald och genomförd behandling ligger helt hos den behandlande läkaren. Viktigt att tänka på + + + + + + + Invänta skaderegleringen innan ni bokar operationstid. Invänta alla underlag, inklusive den oberoende medicinska granskningen, innan ni kommunicerar ett slutbesked till kunden. Vårdgivaren fattar de medicinska besluten tillsammans med kunden. Euro Accident fattar enbart beslut om ersättning. I de fall försäkringen inte ger ersättning för en operation är det upp till den behandlande läkaren att i samråd med kunden avgöra om operationen ska genomföras utanför försäkringen eller om man ska prova en behandling som försäkringen ersätter. Ni är Euro Accidents representant i kundmötet. Be inte kunden att kontakta Euro Accident för att skynda på processen. Låt aldrig kunden komma i kläm. Kunden är på besök hos vårdgivaren Vårdgivaren skickar begäran om förhandsbesked med komplett journal till Euro Accident. Euro Accident skadereglerar. Tar upp till fem arbetsdagar. Besked från Euro Accident till vårdgivaren, inkl. utlåtande från den oberoende medicinska granskningen. Om den oberoende medicinska granskningen inte instämmer med vårdgivarens bedömning. Om den oberoende medicinska granskningen instämmer med vårdgivarens bedömning. Euro Accident återkopplar till vårdgivaren om att vi inte ersätter operationen. Vårdgivaren kan boka operation. Vårdgivaren diskuterar vidare behandling med kunden. Frågor Om ni har några frågor kontaktar ni Lisbeth Rålin, projektansvarig sjuksköterska på Euro Accident, via telefon 070-515 57 64 eller e-post [email protected]. Vårdgivaren återkopplar till Euro Accident. 2