Riktlinjer för relationell terapi mot depression
hos ungdomar
Bakgrund
Depression kännetecknas av ett antal olika symtom och besvär. Många av dem har
att göra med patientens relationer och relationella sammanhang. En deprimerad
människa bekymrar sig över sina relationer till andra, både verkliga och fantiserade.
Skuld, skam, övergivenhet och ensamhet är vanliga känslor hos deprimerade
människor. Det är därför naturligt att behandlingen mot depression handlar om hur
patienten kan se på sina relationer och leva i dem.
Det finns en lång rad kliniska och empiriska studier som visar att depression hänger
samman med hur patienten fungerar i relationer. En av de mer inflytelserika
teorierna har skapats av Sidney Blatt (2004). Blatt menar att det finns två
huvudgrupper av depressioner eller möjligen huvuddimensioner i
depressionsupplevelsen. Den ena handlar om starkt behov av att styra sig själv, av
autonomi och av att ha kontroll över sin integritet. För dessa patienter handlar
depressionsupplevelsen ofta om skam och självkritik. De känner att de inte ha levt
upp till sin egen bild av hur de vill vara, och de tycker sig förstå att andra är kritiska
mot dem. Blatt kallar denna typ av depression för
Den andra varianten av depression handlar om att patienten känner sig ensam och
övergiven, att banden till dem som står nära upplevs som svaga, om utsatthet och
sårbarhet. Ibland har depressionen börjat med en verklig förlust, ibland är det
snarare rädslan för att bli övergiven initierar depressionen.
Enligt Blatt rör sig människor mellan dessa två dimensioner. Ibland har modellen
beskrivits som att människor antingen har den ena eller andra tendensen, men en
rimligare bild är att se dimensionerna som två kontinuerliga skalor (Zuroff,
Mongrain & Santor, 2004).
Denna teoretiska modell har likheter med Aaron Becks modell av två varianter av
depression. Beck menar att det finns två personlighetsstilar, sociotropi och
autonomi, som vid depression leder till olika depressionsvarianter. Man kan också
jämföra med Bowlbys beskrivning av de två varianterna av otrygga
anknytningsstilar, den avfärdande och den överdrivet upptagna. Och det finns
dessutom en uppenbar likhet med Safrans och Murans (2000) modell av hur två
typer av alliansbrott, konfrontation och undandragande, grundar sig i två typer av
grundläggande mänskliga behov, behovet att relatera och behovet att stå på sig och
skydda sin autonomi.
Det finns relativt gott forskningsstöd för Blatts teoretiska modell (Blatt, 2008). I en
studie av Luyten, Sabbe, Blatt, Meganck, et al. (2007) fann man att personer med
Egentlig depression (MDD) hade högre nivåer av beroenderädsla än både en
blandad psykiatrisk grupp och icke-kliniska grupper. Nivån av självkritik skiljde sig
inte mellan de deprimerade patienterna och andra patienter, men den var högre än
hos de icke-kliniska personerna. Man fann också att kvinnor som var deprimerade
hade högre nivåer av självkritik än deprimerade män, och att män som var
deprimerade hade högre nivåer av beroenderädsla än deprimerade kvinnor. Dessa
resultat stod i kontrast till hur det förhöll sig i de icke-kliniska grupperna, där män
låg högre på självkritik och kvinnor på beroendebehov. Det skulle alltså kunna vara
så att män som är rädda för eller faktiskt blir övergivna löper större risk att bli
deprimerade, och kvinnor som fruktar förluster när det gäller självrespekt och
autonomi också riskerar att bli deprimerade.
Detta är naturligtvis en förenklad syn på en komplicerad verklighet. Den
relationella terapin utgår från att inte bara varje människa är unik utan att även varje
relation är unik. Vi balanserar hela tiden mellan förenklade och didaktiska modeller,
som hjälper oss att se klarare i komplexa situationer, och ansvaret att stå ut med den
osäkerhet som varje ny relation och varje ny situation i den kan innebära.
Den grundläggande principen i relationell psykoterapi är att den syftar till att
utveckla patientens förmåga att förstå relationssamspel. När en människa blir
deprimerad låser sig hennes perspektiv på hur samspel fungerar. Hon låser sig i
negativa tankar om sig själv, om sin omgivning och om sin framtid (Beck, Rush,
Shaw & Emery, 1979). Hon förlorar sin förmåga att acceptera negativa upplevelser,
stanna kvar i dem och uppleva att de förändras av sig själva eller att de kan
uthärdas. I stället stannar hon kvar i ett ältande av negativa tankar (Hayes et al.,
2005). Hon mister sin förmåga till mentalisering, till att kunna se flera olika bottnar
och aspekter i sina egna upplevelser och i de upplevelser som hon förstår att andra
har (Fonagy et al., 2002). Den relationella terapins uppgift är att i samspelet mellan
terapeut och patient öppna dessa fastlåsta positioner för en gemensam
undersökning, där patientens ensidiga upplevelse bryts upp i kommunikationen och
där terapeuten måste ta samma kamp mellan det fastlåsta och det öppna.
Distans och närhet
Ett annat perspektiv på deprimerade personer är att de ofta har problem med
balansen mellan närhet och distans i relationer. Man kan uppleva att de på ett
paradoxalt sätt både längtar efter ensamhet och känner sig övergivna, både vill vara
i sällskap och känner sig plågade av sällskap.
Psykoterapi i allmänhet, och speciellt relationell psykoterapi, betonar och ger
form åt en nära kontakt. Terapirelationen i sig kan ses som en exponering för
kontakt, närhet och förtrolighet.
Peter har under lång tid känt att han inte mår bra. Han vaknar tidigt på morgonen och kan inte
somna igen. Han har förlorat energin i skolan, och han tycker att hans relation till flickvännen känns
dyster och tråkig. På sin systers inrådan har han tagit kontakt med en terapeut för att förstå varför det
känns så här. Terapin har nu kommit till det fjärde samtalet. Peter har dock inte känt att terapin har
hjälpt honom, och terapeuten har börjat fundera på om någon annan metod skulle kunna vara mer
effektiv för Peter.
Peter: Jag tycker inte att samtalen ger något.
Terapeuten: Jag förstår att du känner dig besviken. Kan du säga mer om det?
Peter: Jag hade stora förhoppningar när jag kom hit för jag hade hört att du är en duktig terapeut.
Men även om du verkar vara förstående och hygglig så behöver jag något annat för att komma ur det
här tillståndet.
Terapeuten känner sig kritiserad och vet inte vad hon ska säga. Hon försöker komma på vad hon
själv känner i den här situationen. Hon inser att hon känner sig lite arg på Peters otålighet. Hon
funderar på om hon ska berätta det för honom.
Terapeuten: Jag förstår att du känner dig besviken på resultaten av vår kontakt så här långt. Jag
känner mig lite pressad av din besvikelse och av det som jag uppfattar som kritik. Jag undrar om du
kan berätta lite mer om dina känslor kring vårt arbete.
Peter (tvekande): Jag tror att jag hade gjort mig en väldigt optimistisk bild av hur du skulle kunna
hjälpa mig. Och nu tycker jag att det inte har kommit ut något av vår kontakt. Jag hade kanske alltför
positiva bilder av dig, kanske till och med naiva.
Terapeuten får nu känslan att Peter tar tillbaka en del av kritiken och att han skyller på sig själv i
stället.
Terapeuten: Det känns just nu som att jag var inställd på att förstå vad det är som du är kritisk och
missnöjd med, men att du i stället tar tillbaka en del av kritiken och lägger ansvaret på dig själv.
Peter: Jag tror att jag var rädd för att du skulle bli irriterad på mig om jag var alltför kritisk. Det blir
ofta så för mig, att människor vänder sig från mig när jag berättar att jag är missnöjd.
Terapeuten: Och hur känns det nu?
Peter: Jag tror att det skulle vara möjligt för mig att prata om vad jag är missnöjd med nu
Terapeuten fortsätter att hjälpa Peter att undersöka hur det känns att både vara
kritisk och samtidigt behålla kontakten med henne. Det visar sig att Peter ofta har
dragit sig tillbaka när han har känt sig kritisk, i stället för att våga se om den han är
kritisk mot tål hans kritik.
Forskning om samspel mellan föräldrar och små barn har visat vilken betydelse
delade, ömsesidiga upplevelser har för barnets förmåga att skapa en stabil
mentaliseringsförmåga. Små barn strävar aktivt efter att hitta tillfällen för
ömsesidiga känslomässiga upplevelser. Forskningen om still-face-situationen har
visat vilka dramatiska konsekvenser en reducerad känslomässig interaktion får.
Peter Fonagy och Mary Target har föreslagit att brister när det gäller tillfällen till
ömsesidiga känslomässiga upplevelser skulle kunna ha likheter med senare
depressiva upplevelser.
“There is accumulating evidence that dyadic interaction [implying
elaboration of shared meaning] contributes to the achievement of normal
brain organization. When infants cannot create such dyadic states the
coherence and complexity of their self-representation is dissipated; they
move closer to states of disorganization in both the emotional and cognitive
domains. Phenomenologically, not causally, we believe that this state is an
aspect of severe depression. It is the infantile loss of contact with the external
world of subjectivities that severe depression recreates experientially. The
loss of the underlying experience of shared consciousness makes the whole
world appear flat, meaningless and isolating” (Fonagy & Target, 2007, s.
921).
Bristen på delad medvetenhet kan ses som ett uttryck för depression, och möjligen
som en faktor som bidrar till den. Det relationella samtalet är ett sätt att påverka den
ensamhet som den deprimerade har hamnat i. Poängen med samtalet är ju just att
man ömsesidigt utforskar och kommenterar den ömsesidiga interaktionen.
Hopplöshet
Deprimerade människor känner ofta en stor hopplöshet. De känner att de inte kan
eller vill ta itu med de stora problem som reser sig framför dem. Situationer som de
förut har kunna leva med eller trott att de har kunnat påverka känns nu som
hopplöst omöjliga att bemästra. I många terapiformer tänker man att terapeutens
uppgift är att ge hopp åt patienten. Det gäller att få honom att tro att behandlingen
kan hjälpa honom att bli bättre.
I den relationella terapin är terapeutens uppgift mer komplicerad. Det är
självklart viktigt att terapeuten kan förmedla hopp när hon genuint känner så. Men
samtidigt är en av den relationella terapins viktigaste principer den att terapeuten
ska stanna kvar i den känsla som väcks i henne. Om patienten beskriver och visar sin
hopplöshet så är det inte konstigt om terapeuten också färgas av sådana känslor.
Och om patienten inte förändras utan fortsätter att vara uppgiven och inte visar
några tecken på att må bättre kan det förstås leda till att terapeuten också känner sig
uppgiven.
Det är här viktigt att om igen betona att den relationella terapins primära metod
varken är kognitiv eller bekräftande. Det handlar inte, som i kognitiv terapi, om att
få patienten att se mer positivt på sin situation. Men det handlar inte heller om att
vara empatisk och bekräftande, vilket i detta fall skulle kunna innebära att man
speglar patientens uppgivenhet. Båda sätten att reagera och intervenera är
visserligen möjliga inom ramen för relationell terapi. Att försöka få patienten att se
på sin situation på ett mer nyanserat sätt är en mycket rimlig inställning. Och att
känna empati för patientens känslomässiga nöd är också helt begripligt.
Men den relationella terapins metod är att observera och kommentera samspelet.
En deprimerad människa kan väcka många sorters känslor hos sin omgivning, och
hos sin terapeut. Man kan känna medkänsla, man kan känna otålighet, man kan
känna irritation. Varje deprimerad människa har sitt speciella sätt att gestalta sin
depression, och det är terapeutens reaktion på patientens unika sätt att vara
deprimerad som är det terapeutiska materialet.
I den relationella terapin är terapeutens känsla, hur den än är, utgångspunkten för
den terapeutiska processen. Det är det ömsesidiga utforskandet av patientens
kommunikation och terapeutens reaktion på den som antas leda till förändring. Det
hopp som terapeuten förmedlar är ett hopp på den terapeutiska processen, på
samtalet som en möjlighet för utveckling. Terapeuten behöver tro att autentiska
samtal kan bryta upp stagnation och uppgivenhet. Här blir den zenbuddistiska
paradoxen extra tydlig. Strävan efter förändring leder till inte alltid till förändring,
men om man förmår stanna kvar i den känsla som man är i, och tolerera den, så
växer förändring fram. Terapeuten styr inte processen, men litar på den.
Möjliga verksamma mekanismer
Kunskapen om vilka terapeutiska mekanismer som leder till förändring av
depression är fortfarande liten, men några hypoteser och idéer har delvis
undersökts.
Förändring av kognitiva förvrängningar
Den terapimetod som har studerats mest vid depressionsbehandling och som i
många undersökningar har visat sig ge goda resultat är kognitiv psykoterapi. Den
kognitiva metoden innebär att terapeuten tillsammans med patienten försöker
upptäcka tankefel, orimliga generaliseringar och automatiska negativa tankar som
leder till depressiva känslor (DeRubeis, Evans, Hollon, Garvey et al., 1990; Kolko,
Brent, Baugher, Bridge et al, 2000). Flera studier har dock ifrågasatt om förändring
av negativa tankemönster verkligen leder till minskad depression. Man har till
exempel funnit att förändringar i depressiva symtom ofta kommer innan arbetet
med de negativa tankarna har hunnit komma i gång (Burns & Spangler, 2001; Ilardi
& Craighead, 1994; Tang & DeRubeis 1999; Whisman, 1999). Alan Kazdin (2007, p. 8)
skriver att “…we can state more confidently now than before that whatever may be
the basis of changes with CT, it does not seem to be the cognitions as originally
proposed.”
Vi står således inför en situation där den mest väletablerade terapin för
depressionsbehandling visserligen fungerar väl, men där dess antagna
verkningsmekanismer sannolikt inte är de som leder till reducerad depression.
Eftersom denna modell för behandling av depression har fått så stort genomslag är
det viktigt att försöka förstå vilka alternativa verkningsmekanismer som kan leda till
reduktion av depressiva symptom, med kognitiv terapi och med andra terapiformer.
Exponering
Relationell terapi kan i viss mening sägas vara en exponeringsinriktad
psykoterapiform. Exponering innebär i princip att patienten får hjälp att stanna kvar
i en situation som väcker starka känslor. I traditionell beteendeterapi har man
framför allt använt exponering vid ångestbesvär. Men även vid depression har man
använt exponering, så som i Adrienne Hayes exponeringsbaserade kognitiva terapi
(Hayes, Feldman, Beevers, Laurenceau et al., 2007).
Exponering innebär att patienten själv får hjälp att stanna kvar i svåra känslor och
upplevelser. Syftet är att känslorna ska bli mindre smärtsamma, att patienten ska
hitta strategier att stå ut med dem eller habitueras till dem och inte bli övermannad
av dem. Detta syfte är inte främmande för relationell terapi. Men synen på känslor i
relationell terapi är att patienten ska få kontakt med känslan, bli medveten om den
och förstå vilken innebörd den har för patienten själv och i kommunicerad form för
dem som står patienten nära, snarare än att hjälpa patienten att kunna kontrollera
dem.
En annan skillnad i synen på exponering, i jämförelse med KBT, är att man i
relationell terapi inte planerar de situationer som ska väcka starka känslor, eller
vilka känslor som ska väckas. I den relationella terapin väntar man på att känslorna
ska uppstå spontant, man planerar inte för situationer som kan väcka dem. Det
betyder också att terapeuten inte kan ha kontroll över vart exponeringen ska leda.
Detta leder till den tredje skillnaden mellan exponering i KBT och exponering i
relationell terapi. I den relationella terapin är terapeuten lika utsatt för exponering
som patienten. Man uppmärksammar tillsammans känsloväckande situationer, och
terapeuten gör sitt bästa för att stanna kvar i dem. Och någon plan för vart de ska
leda har hon förstås inte eftersom hon inte har planerat dem. Det är alltså inte bara
patienten, utan även terapeuten, som försöker bli medveten om och stå ut med att
uppleva svåra känslor.
I relationell terapi med deprimerade patienter ställs alltså en av denna
terapiforms utmaningar för terapeuten på sin spets. Terapeuten ska liksom patienten
stå ut med de svåra känslor som patientens depression väcker. Det kan vara sorgsna
och uppgivna känslor, kanske förtvivlan, hopplöshet, trötthet, energilöshet, skam,
misslyckande, stagnation och brist på engagemang. Ibland är terapeuten den som
upplever och uttrycker negativa och smärtsamma känslor innan patienten gör det,
eller som upplever de negativa känslorna starkare än vad patienten gör.
Samtidigt ska terapeuten kunna tala om situationen, metakommunicera. Hon ska
tala utifrån sin känsla, vara medveten om sin känsla, men också kunna positionen
som vägledare och kommentator.
En intressant fråga, som terapeuten ofta behöver fundera på, men kanske särskilt
när det handlar om terapi med deprimerade patienter, är om metakommunikationen
blir ett säkerhetsbeteende för terapeuten. Att både vara helt i upplevelsen
tillsammans med patienten och samtidigt kunna se den utifrån, som terapeut, är en
paradox som inte enkelt kan lösas. Det går inte att ge regler för när samtalet ska
övergå till metakommunikation. Ibland måste terapeuten ta sig ur
hopplöshetskänslan, ibland är det viktigt att stanna kvar. Det viktiga är att
terapeuten försöker förstå skälen till att hon gör valet. Det är samma princip som när
terapeuten i överföringsinriktad terapi måste veta att hon gör ett val, när hon
stannar kvar i den upplevda känslan eller väljer att kommentera dess likhet med
andra relationer.
Utveckling av den metakognitiva förmågan
En faktor som har föreslagits som verkningsmekanism vid depressionsbehandling är
förändring av den metakognitiva förmågan, förmågan att tänka om sina tankar.
Detta har särskilt studerats vid Mindfulness based cognitive therapy (MBCT;
Teasdale, Scott, Moore, Hayhurst et al., 2001; Teasdale et al., 2002). Flera studier har
visat att denna terapiform har effekt på depression och kan förhindra återfall i
depression (Coelho, Canter & Ernst, 2007; Kuyken, Byford, Taylor, Watkins et al.,
2008; Williams, Duggan, Crane & Fennell, 2006). Metakognitiv förmåga har likheter
med mentalisering, men metakognition lägger mindre vikt vid de implicita och
emotionella aspekterna av samspelet.
I den relationella terapin är det särskilt förståelsen av det gemensamma samspelet
som betonas. I samtalet om relationen finns både möjlighet att bidra till att utveckla
patientens metakognitiva förmåga och hans förmåga att förstå hur den andra
deltagaren fungerar – liksom att exponera för känslomässig närhet.
Anders har länge upplevt att han har känt sig nere. Han har börjat i terapi och tillsammans med
terapeuten har han börjat planera en del aktiviteter som skulle kunna få honom att må bättre. Men det
har inte gått bra. ”Jag tycker inte att jag får ut något av de här samtalen. Det känns inte riktigt som att
du förstår hur jag mår.
Terapeuten har anat att Anders känner på det sättet, och det är så hon själv känner också. ”Jag har
förstått att du inte känner så mycket hopp när det gäller vårt arbete, och jag ska väl säga att jag inte
känner att jag har tillfört så mycket hopp. Vi försökte ju hitta på en plan för hur du skulle träffa lite
människor, men det fungerade inte så bra. Jag blev faktiskt väldigt besviken när du inte hade träffat
de där människorna, som vi hade tänkt.”
Terapeuten tycker sig se att Anders reagerar, och frågar om det. ”Du vet ju att jag gjorde mitt bästa.
Det låter som om du anklagar mig för att inte ha försökt” säger Anders. Terapeuten har faktiskt tyckt
att Anders inte har gjort så mycket, och nu hamnar hon i ett dilemma. Hon vill inte att patienten ska
skämmas eller ha dåligt samvete för att han inte har gjort sitt bästa, men hon tror samtidigt att det är
viktigt att inte undvika frågorna om skuld och skam. ”Kanske inte anklagar. Men du har rätt, jag blev
besviken och tänkte faktiskt tanken att du kunde ha försökt lite till. Hur blir det för dig att jag tänker
så?” ”Jo, något ligger det väl i det”, säger Anders. ”Jag kanske inte riktigt försökte, jag tyckte inte att
det var en jättebra idé. Men det känns ju dumt efteråt, för vi hade ju kommit överens.”
”Det låter som att du skäms lite”, säger terapeuten. ”Jag skäms ju hela tiden”, säger Anders. ”Jag
tycker inte att jag gör mitt bästa här, och jag skäms hela tiden på jobbet för att jag inte orkar göra det
jag borde.” ”Ska vi tala lite om det?” frågar terapeuten.
Anders kan nu tala om den känsla av skam som förut inte varit lika uttalat tydlig för
honom. Han kan också reflektera tillsammans med terapeuten över hur det är att
känna skam inför terapeuten, som försöker att inte undvika situationen genom att
skyla över.
Exemplet visar att metaperspektivet i relationell psykoterapi inte syftar till att
patienten tränar sig i att för sig själv hitta ett observerande och icke-dömande
förhållningssätt till sina tankar. Det är istället i samtalet tillsammans med terapeuten
som den observerande och reflekterande hållningen utvecklas.
Fokus på processen
Ett av huvuddragen i relationell psykoterapi är att terapeuten, i sina terapeutiskt
avsedda interventioner, i huvudsak arbetar med processen mellan henne själv och
patienten och endast i mindre utsträckning med innehållet i det patienten säger.
Innehållet är i viss utsträckning en transportsträcka, även om det rent tidsmässigt
upptar en stor del av samtalet. Det är när terapeuten lyckas fokusera på vad som
pågår mellan henne själv och terapeuten och får patienten att reflektera över detta
som terapin får fart och blir verkningsfull.
Detta arbetssätt är inte okomplicerat när syftet är att påverka patientens
depression. Särskilt problematiskt kan det bli när terapin är tidsbegränsad, som i
relationell korttidsterapi. Forskningen förefaller visa att terapimetoder, som KBT och
IPT, som fokuserar på de depressiva symtomen eller på faktorer som direkt påverkar
de depressiva symtomen, är mycket effektiva.
I relationell psykoterapi är en av grundprinciperna att terapeuten inte bestämmer
agenda eller tema för arbetet. Varje samtal är, som i psykoanalys, öppet för de tankar
och infall som patienten kommer med. Denna inställning blir problematisk om
terapin har ett tydligt mål, till exempel symtomförbättring. Det gäller även för
psykodynamiska terapier att forskningen visar att terapin snabbare når sitt mål om
den fokuserar på patientens besvär (Hilsenroth, Defife, Blake & Cromer, 2007;
Hilsenroth & Slavin, 2008).
Visserligen finns det patienter som av olika skäl inte passar för mer
symtominriktade terapimetoder eller som upplever problem i behandlingsrelationen
som skulle kunna innebära att relationell terapi skulle passa bättre. Men frågan är
om den relationella terapins fokus på samspelsutveckling generellt kan nå samma
effekt som mer symtominriktade metoder. Vi har inget svar, eftersom frågan inte är
undersökt. Psykodynamiska terapier har studerats i välgjorda undersökningar och
visat god effekt (Thompson, Gallagher & Breckenridge, 1987; Gallagher-Thompson
and Steffen, 1994; Shapiro, Barkham, Rees, Hardy et al., 1994; Barkham, Rees,
Shapiro, Stiles et al., 1996). Men det finns inte några studier som specifikt undersöker
relationell psykoterapi för depression.
Vilka är då argumenten för att ett relationsfokus skulle vara effektivt vid
behandling av depression? Att fokusera på processen kan betyda olika saker. En
betydelse är att terapeuten ska förstå vad patienten kommunicerar.
Låt oss säga att den deprimerade patienten berättar att hans fru aldrig lyssnar på
honom. Hon förefaller alltid ha tankarna på annat håll. Han ser det som ett tecken på
att hon inte tycker om honom, och han tycker att det är begripligt att hon inte gör
det eftersom han aldrig har något att komma med. Patienten beskriver detta på ett
vädjande, lite gnälligt sätt. Terapeuten skulle nu kunna fokusera på innehållet i det
patienten säger. Hon skulle kunna hjälpa honom att överväga om detta är en
realistisk bedömning av hustruns känslor eller om han tenderar att tolka dem på ett
negativt sätt. Hon skulle också kunna fokusera på deras kommunikationsproblem
och hjälpa patienten att tydligare uttrycka sin önskan om att frun ska lyssna på
honom. Hon skulle möjligen också kunna fråga honom om han tycker att terapeuten
inte lyssnar tillräckligt intresserat.
I den relationella terapin fokuserar man i stället på patientens ton, på hans sätt att
presentera sin berättelse, på känslorna som patienten väcker hos terapeuten.
Terapeuten kanske känner sig omhändertagande och medlidsam, eller hon kanske
känner sig irriterad på patientens gnälliga ton. Det är sättet som terapeuten upplever
det som patienten berättar som är det centrala materialet i den relationella terapin.
Patienten vill berätta om sig för terapeuten och det gör han både genom vad han
berättar och hur han berättar. I det här fallet skulle terapeuten kunna kommentera
att hon både känner medlidande och en viss irritation på att han låter så offeraktig
när han beskriver det som händer. Det skulle kunna leda till ett samtal om olika
perspektiv på att vara aktiv och passiv i relationer, om att få bli omhändertagen eller
att ta itu med problem. Viktiga aspekter av patientens depression och
förhållningssätt till den skulle belysas av hur terapeuten avlyssnade och
kommenterade patientens kommunikation.
Vi kan också säga att patienten presenterar sig för terapeuten. Ofta tänker vi som
terapeuter att patienten har ett problem som han beskriver genom att berätta om
händelser som är viktiga för honom och som kan hjälpa oss att förstå hans problem.
Vi hör om depressionens yttringar i det som patienten berättar för oss. I den
relationella terapin tänker vi snarare att det är i patientens sätt att berätta och sätt att
uppträda som materialet finns. Terapeuten i exemplet ovan lägger märke till
patientens sätt att berätta om besvikelsen på hustrun och utgår från detta i sin
intervention.
Konflikt och förhandling
När patienten är deprimerad är budskapet från henne att livet är hopplöst och
negativt och att patienten själv är energilös och utan glädje. Det är lätt att som
terapeut få känslan att patienten försöker övertala henne om att inget kan förändras.
Patientens enögdhet och envishet kan ibland uppfattas som påfrestande. Ett vanligt
tema i samtal med deprimerade patienter är kampen mellan patientens övertygelse
om sanningen i hans uppfattning om sig själv och terapeutens försök att föra in
nyanser i berättelsen.
En viktig del av den relationella terapin är förhandlingen. I förhandlingen bjuds
patienten in att betrakta dialogen från olika perspektiv. Det är inte alltid de
depressiva symtomen som står i fokus. Olika sorters konflikter kan användas för att
öka patientens förmåga att utveckla en mer mentaliserande hållning till samspelet.
Tom hade remitterats med diagnosen depression till en psykiatrisk mottagning av sin allmänläkare.
Tom hade aldrig förr varit hos någon psykoterapeut. Under de första samtalen blev det tydligt att han
ofta kände sig apatisk och bara gick omkring utan mål och mening, när han inte låg i sängen. Tom
och hans terapeut hade kommit överens om att Tom skulle bli mer aktiv och göra konstruktiva saker.
Man bestämde att han skulle gå till biblioteket och läsa några tidningar varje dag.
Vid det femte samtalet berättar Tom hur det går. Han har gått till biblioteket varje dag och han har
försökt läsa några tidningar, men han tycker at det känns meningslöst. När han går därifrån känns
det lika tomt som förut.
Tom: Jag undrar vad det är för mening med det här. Jag anar att du har läst nånstans att det här ska
vara en effektiv behandling. Jag har sett det på nätet också. Jag tycker att det känns som att jag gör det
mest för din skull.
Terapeuten: Jag undrar om du känner det som att jag ger dig något slags standardbehandling utan
att egentligen bry mig om hur det fungerar för dig. Att du känner dig som vilken deprimerad patient
som helst och att det går bra att leta på nätet för att hitta en lämplig behandling åt dig.
Tom: Jag har läst tidningar hela livet och jag tror inte att mitt problem har att göra med att läsa
tidningar och inte heller att sitta på bibliotek. Jag antar att du hade hoppats att jag skulle träffa några
vänner eller stöta på några snygga tjejer.
Terapeuten: Jag hör ironin i det du säger. Som jag minns det så var vi överens om idén om
bibliotek och tidningar. Nu får jag känslan att du menar att det var min idé.
Tom: Det är väl du som är terapeuten? Hur ska jag veta vilken metod som är bäst?
Terapeuten känner sig attackerad och provocerad och inser att det finns en risk att hon och Tom
ska hamna i ett gräl.
Terapeuten: Jag får känslan att du bjuder in mig till en match och jag tror att jag är på väg att ställa
upp. Och så försöker jag räkna ut hur jag ska undvika den.
Tom: Du har nog rätt. Jag kanske ville få sagt att du inte verkar veta hur du ska behandla mig. Jag
har försökt med så många saker själv och om det vore så enkelt som det verkar på dig så skulle jag
förlora allt självförtroende.
Terapeuten: Det förstår jag. Tycker du att vi tillsammans ska försöka tänka ut vad som skulle
kunna hjälpa dig?
Att förhandla är viktigt inte bara för att få tillbaka patienten på banan igen. Den
bidrar framför allt till att upprätta patientens tro på att det är möjligt att dela
upplevelser tillsammans med en annan, engagerad människa, att med Fonagys och
Targets ord återupprätta upplevelsen av ett ”delat medvetande”, alltså känslan av
att det är meningsfullt att tillsammans tala om patientens problem.
Riktlinjer för behandlingen
Den grundläggande principen i relationell psykoterapi är att utveckla patientens
förmåga till relationssamspel. När en person blir deprimerad blir hans perspektiv på
relationerna med andra människor låst. Han fastnar i negativa tankar om sig själv,
sina relationer till andra och sin framtid (Beck et al., 1979). Han förlorar sin förmåga
att stå ut med negativa känslor, att acceptera dem och att tro att de kommer att
förändras. Paradoxalt nog kan det bli så att han både fastnar i ett ältande av negativa
tankar (Hayes et al., 2005) samtidigt som han inte står ut med att på allvar möta
livets negativa aspekter och låta dem påverka sitt liv på ett autentiskt sätt (Hayes et
al.,2007). Han förlorar sin förmåga att reflektera över livet och skärmar av
medvetandet om att människans liv är mångfacetterat och ständigt föränderligt, och
att hans egna och andras tankar och känslor kan uppfattas på många olika sätt.
I relationell terapi bestämmer man sig inte för något fokus, konflikttema eller
någon central konflikt, inte ens i den tidsbegränsade varianten, vilket man annars
ofta gör i psykodynamisk korttidsterapi. Tanken är i stället att varje samtal får ta den
form som patienten och terapeut tillsammans låter det ta. Eftersom syftet inte är att
reda ut en specifik konflikt i patientens liv utan att undersöka patientens
samspelsproblem blir det ointressant att fastställa att en viss konflikt eller ett särskilt
livstema är viktigare än något annat.
Detta betyder emellertid inte att terapin inte ska ha en struktur. Strukturen
förhandlas fram tillsammans och efter hand. Eftersom vi antar att terapeuten inte
kan vara expert på patientens liv måste patienten få ange vad som är viktigt att tala
om under den enskilda timmen. Om det blir meningsfullt kan varje timme ha ett
nytt tema, som patienten presenterar, eller som möjligen terapeuten föreslår. Men
som i varje samtal kan det uppstå ett läge när terapeuten (eller patienten) upplever
att samtalet blir osammanhängande, ofokuserat eller alltför ytligt. Det kan gälla vare
sig man har bestämt ett tema eller inte. Och då är det terapeutens (och patientens)
uppgift att ta upp detta.
Om patienten nu är deprimerad är det naturligt att man bestämmer sig för att
arbeta med detta. Skulle patienten ständigt vilja tala om andra saker än sådant som
hör ihop med depressionen blir detta naturligen en förhandlingsfråga. Den
relationella terapeuten är en aktiv samtalspartner, som ställer in sig på att tala om
depression när hon träffar en deprimerad patient.
Speciella synpunkter vid arbete med ungdomar
När man arbetar med ungdomar finns det vissa saker som särskilt behöver
betonas. Ungdomar är ofta upptagna av sina relationer, till föräldrar, kompisar och
lärare. Det är oftast inte svårt att få dem att också fundera kring hur relationen i
terapirummet blir, men nivån på reflektionen måste förstås anpassas till den unges
ålder och förmåga. Det problem som tas upp måste ofta vara relativt konkret, det är
viktigt att inte hamna i tilltrasslade resonemang.
Det är naturligt att det parallellt med terapin med den unge finns en
föräldrakontakt. Hur den ska utformas beror på den unges ålder, hans eller hennes
accepterande av en sådan kontakt och de praktiska möjligheterna. Kontakten kan
skötas av den unges terapeut men också av en annan behandlare. Det man behöver
hålla i åtanke är att föräldrakontakten måste ha samma inriktning som terapin med
den unge och att samtalen med föräldrarna är ett material som den unge och
terapeuten tillsammans kan arbeta med i sin terapi.
Summering av riktlinjer
Som avslutning på avsnittet om depressionsbehandling följer här några riktlinjer
för relationell behandling av depression. De är delvis hämtade från de riktlinjer som
Safran och Muran (2000) beskrivit för relationell korttidsterapi.
1. Terapeuten är uppmärksam på hur patientens depression tar sig uttryck i
hans sätt att kommunicera tankar, känslor och kroppsliga uttryck och
kommenterar hur hon upplever att de påverkar relationen till henne.
2. Terapeutens visar att hennes syn på det som sker i patientens liv och i
relationen till terapeuten är förslag och synpunkter, som ska användas i ett
gemensamt meningsutbyte.
3. Terapeuten har sitt fokus på sina egna och patientens känslor. Ibland kan
samtalet då handla om hur deltagarna känner för sina känslor. Terapeuten
kan till exempel få anledning att säga att hon känner ett stygn av dåligt
samvete för att hon blir irriterad på patienten, trots att han är deprimerad.
4. Terapeuten styr uppmärksamheten till det som utspelar sig här och nu. Både
patient och terapeut stannar kvar i de just nu upplevda känslorna, så att de
blir kommunicerbara mellan dem och uthärdliga för dem.
5. Terapeuten meta-kommunicerar genom att berätta om sina egna känslor för
att visa att det är möjligt att tala om olika sorters känslor, att tala om dem
innan man riktigt vet precis vilka de är och att undersöka vad de betyder för
patienten. Metakommunikationen innebär också att terapeuten tillstår sitt
eget bidrag till samspelet. ”Jag har en känsla av att jag kan ha upplevts som
fientlig av dig”, ”Just nu känner jag mig utestängd”, ”Jag har känslan av att
du tycker att jag är dum nu” eller ”Det känns som om vi spelar ett spel med
varandra. Kan du också känna så?”
6. Terapeuten respekterar att det är patienten som vet hur det känns för honom.
Terapeuten är ödmjuk, subjektiv och undersökande inför det som patienten
säger. Samtidigt är det viktigt att terapeuten inte blir tyst eller avvaktande,
utan talar om sina reaktioner på patienten när det är relevant.
7. Terapeuten fördjupar patientens upplevelse genom ”evokativ reflektion”. Det
betyder att terapeuten tar tag i patientens antingen implicit eller explicit
uttryckta känslor och visar sin empati med dem för att fördjupa patientens
upplevelse, exempelvis ”Så du känner dig ledsen och förtvivlad” eller ”Så du
känner att du inte betyder något för någon.”
8. Terapeuten kan ibland behöva hjälpa patienten att fördjupa sin upplevelse
genom att säga saker som: ”Säg det direkt till mig” eller rent av ”Försök säga:
Jag är besviken på dig”. Terapeuten kan också föreslå patienten att vara
uppmärksam på när han blir ledsen eller känner skamkänslor mellan
samtalen.
9. Terapeuten riktar patientens uppmärksamhet på ett icke-konfrontativt sätt
mot patientens beteende, subtila icke-verbala kommunikation eller egenheter
i sättet att säga saker, för att öka patientens medvetenhet om dem. Det kan
handla om att hon lägger märke till patientens ansiktsuttryck, kroppsrörelser,
hållning eller intonation i talet. Det är viktigt att terapeuten gör detta på ett
stödjande och värderingsfritt sätt: ”Jag lägger märke till att det är en särskild
ton i din röst” eller ”Det ser ut som att du har ett ilsket uttryck i ansiktet när
du säger det”.
10. Den deprimerade patienten kan antas vara speciellt känslig för
livsupplevelser och aspekter av relationer som har att göra med självkritik
och med beroende och rädsla för att bli övergiven. Det är därför viktigt att
terapeuten är speciellt uppmärksam på sådana tecken hos patienten och
registrerar sina egna reaktioner på sådana tecken.
11. Det kan också antas att patienten tenderar att väcka känslor och fantasier hos
terapeuten som liknar de sårbara känslorna hos patienten. Terapeuten bör
alltså vara uppmärksam på och tala om känslor hos sig själv som handlar om
självrespekt, självkänsla och självkritik eller om beroende och övergivenhet.
12. En annan möjlighet är att patienten väcker komplementära känslor hos
terapeuten. Det kan, när det gäller självkänslan, både innebära att terapeuten
får känslor och fantasier som handlar om att på ett särskilt sätt visa respekt
och ge beröm åt patienten eller om att nedvärdera eller kritisera patienten.
När det gäller beroendefrågan kan terapeuten både reagera med att känna sig
omhändertagande och orolig för patienten och att känna sig belastad och
avståndstagande.
Litteratur på förslag och till inspiration:
Beebe, B., Lachman, F. (2005). Infant research and adult treatment. London: Taylor &
Francis Ltd.
Beebe, B., Knoblauch, S., Rustin, J. & Sorter, D. (Eds.) (2005) Forms of intersubjectivity in
infant research and adult treatment. New York, NY: Other Press.
Benjamin, J. (1998). Shadow of the other. Intersubjectivity and gender in
psychoanalysis. New York, NY: Routledge.
Broberg, A., Risholm-Mothander, P. ,Granqvist, P., Ivarsson, T. (2008). Anknytning i
praktiken: tillämpningar av anknytningsteorin. Stockholm: Natur & Kultur.
Fonagy, P. (2007). Anknytningsteori och psykoanalys. Stockholm: Liber.
Fonagy P. & Target, M. (2003) Psychoanalytic Theories. Perspectives from
Developmental Psychopathology. London: Whurr Publishers
Holmqvist, R. (2007). Relationella perspektiv på psykoterapi. Stockholm: Liber.
Holmqvist, R. (2010). Relationell psykoterapi – så här gör man. Stockholm: Liber.
Mitchell, S. A. & Aron, L. (1999). Relational psychoanalysis. The emergence of a tradition.
Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
Philips, B., Holmqvist, R. (2008). Vad är verksamt i psykoterapi? Stockholm: Liber.
Rydén, G., Wallroth, P. (2008). Mentalisering: att leka med verkligheten. Stockholm: Natur
& Kultur.
Safran, J.D. (2012). Psychoanalysis and psychoanalytic therapies. Washington DC:
American Psychological
Association.
Safran, J. D. & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance. A relational
treatment guide. New
York: The Guildford Press.
Stern, D. N. (2005). Ögonblickets psykologi. Stockholm: NoK
Wachtel, P. L. (2008). Relational theory and the practice of psychotherapy. London: Guilford
Publications.
Wennerberg, T. (2010) Vi är våra relationer - om anknytning, trauma och dissociation.
Stockholm: Natur & Kultur.
