Metaperspektiv på psykoterapin

Psykologisk forskning
Metaperspektiv på psykoterapin
Olika psykoterapiteorier formulerar radikalt olika
uppfattningar om vad det är i terapin som fungerar och
ger effekt. Professor Lars-Gunnar Lundh har skärskådat
teorierna ur vad han kallar ett fågelperspektiv och kan
urskilja vissa grundläggande teman. Artikeln publiceras
i två avsnitt.
P
sykoterapi i dess moderna form är
något som har funnits åtminstone
sedan slutet av 1800-talet. Framför allt under andra hälften av 1900-talet har emellertid antalet terapiformer
mångfaldigats, och ett vanligt påstående
är att det finns flera hundra olika terapiformer idag. Wampold (2001) anger t ex
antalet psykoterapiformer till över 250.
Men många av de viktigaste terapiformerna går att placera relativt väl inom
ett antal större terapiriktningar.
Den första stora terapiriktningen, som
länge varit dominerande inom området,
är naturligtvis psykoanalysen och den
psykodynamiska terapin, som ursprungligen utvecklades genom Freuds arbeten
från 1890-talet och framåt, och som
sedan förgrenat sig i en mängd olika
riktningar. Från mitten av 1900-talet
har det därutöver tillkommit ett antal
andra stora terapiriktningar, som inte
Psykologtidningen 6/06
bygger på Freuds arbete. Dit hör till
exempel Carl Rogers klientcentrerade
terapi och andra humanistiskt inriktade
terapiformer, samt beteendeterapin
och den kognitiva terapin. En process
som man kan se under hela denna tid
är också ett ökat inflytande från österländska metoder – det gällde först den
humanistiska psykologin, men det gäller
i dag kanske framför allt inom olika varianter av kognitiv och beteendeinriktad
terapi (KBT).
Grundläggande teman
Ett sätt att anlägga ett övergripande
perspektiv på psykoterapin är att ställa
frågan vad det är som fungerar, som ger
effekt, vid psykoterapi. Liksom det finns
en mängd olika psykoterapiformer finns
det en mängd olika psykoterapiteorier,
som formulerar radikalt olika uppfattningar om vad det är som är terapeutiskt
verksamt. Ur ett slags fågelperspektiv
kan man urskilja vissa grundläggande
teman.
Ett sådant tema, som framför allt har
betonats inom psykoanalysen och den
psykodynamiska traditionen, är verbala
processer, verbal bearbetning – det vill
säga språket, talet, orden som ett slags
läkande kraft. Ett annat grundtema, som
framför allt är förknippat med Rogers
klientcentrerade terapi, är terapirelationens centrala betydelse. En gemensam
nämnare för båda dessa riktningar är att
man betonar betydelsen av inre psykologiska förändringsprocesser, och ser
förändringar i det yttre beteendet som
sekundära effekter av dessa inre förändringsprocesser.
Den beteendeterapeutiska traditionen bryter med detta antagande och
ser i stället beteendeförändring som det
primära – en grundtanke här är att om
19
personen lyckas ändra sitt beteende så
att interaktionen med omgivningen
förändras, så kommer detta också att
få återverkningar på inre känslor och
upplevelser. Ett ytterligare perspektiv
tillförs av den kognitiva terapin, som
ser kognitiv förändring som det primära
– något man antar kan ske framför allt
genom att personen testar sina föreställningar mot verkligheten, ungefär som
en forskare som testar sina hypoteser
med empiriska metoder.
De faktorer som alla dessa olika
teorier fokuserar på brukar benämnas
specifika faktorer – det vill säga de handlar om processer som uppfattas som specifikt verksamma faktorer inom dessa teorier. Andra forskare och terapeuter, som
till exempel Saul Rosenzweig och Jerome
Frank, har dock ända sedan 30-talet ifrågasatt om det inte kanske är helt andra
slags faktorer som är de terapeutiskt
verksamma – faktorer som är mer eller
mindre gemensamma för all fungerande
psykoterapi, men som inte nämns inom
de etablerade psykoterapiteorierna. I dagens terapiforskning brukar de sammanfattas under benämningen icke-specifika
faktorer eller ”gemensamma faktorer”
(”common factors”).
Verbala processer
Det första stora temat som framträdde
inom psykoterapiteorin är betydelsen
av verbal bearbetning av emotionellt
material (som trauman eller inre konflikter). Detta tar sig bland annat uttryck
i att psykoanalysen kallats ”the talking
cure”. Det mest centrala teoretiska temat kan här sammanfattas med formeln
”Tolkning  Insikt”.
Bland de olika former av psykoterapi
som fokuserar på verbala tolkningar
och insikter kan man skilja mellan mer
renodlat psykodynamiska varianter, som
fokuserar på inre konflikter, försvarsmönster, tidiga relationer och överföringsprocesser, och andra former av
samtalsterapi som inte har detta fokus,
men som ändå bygger på antagandet
att verbal bearbetning av emotionellt
material är den viktigaste terapeutiska
faktorn.
Till den senare gruppen hör till exempel den typ av interpersonell psykoterapi
som utvecklats av Gerald Klerman och
medarbetare (1984), och som blivit upp-
20
märksammad inom psykoterapiforskningen eftersom den visat goda resultat
i stora depressionsbehandlingsprojekt.
Fokus här ligger på problem i patientens
aktuella interpersonella relationer utanför terapin, som konflikter med andra
personer, aktuella rollförändringar som
patienten går igenom, eventuell obearbetad sorg, och brister i interpersonella
relationer (bristande socialt stöd, brist
på positiva relationer, interpersonell
sensitivitet med mera).
Det finns också terapiformer, både
psykodynamiskt grundade och andra,
som tonar ner begreppet insikt genom
att anlägga ett narrativt perspektiv på terapiprocessen. Det vill säga man ser det
centrala i den terapeutiskt verksamma
processen som att patienten skapar sig
en ny sammanhängande berättelse om delar
av sitt liv.
Frågan är om det finns några terapeuter överhuvudtaget som skulle
ifrågasätta att verbal bearbetning i sig
är en potentiellt terapeutiskt verksam
faktor. Vid behandling av till exempel
post-traumatiskt stress-syndrom (PTSD)
använder även rena beteendeterapeuter
verbala metoder för bearbetning av traumat – även om man teoretiskt formulerar detta som en form av exponeringsbehandling för ångestväckande material.
Är verbal bearbetning en metod som
är terapeutiskt verksam, oberoende av
själva terapirelationen? Denna fråga
kan te sig svår att svara på. Ett sätt att i
största möjliga utsträckning renodla de
verbala processerna är dock att använda
expressivt skrivande, enligt den modell
som James Pennebaker (1993) utvecklat
(och som kallats ”the writing cure”).
Experimentella studier av Pennebakermodellen visar att en kort serie koncentrerade sessioner av expressivt skrivande,
där deltagarna uppmanas att skriva ner
sina innersta tankar och känslor kring
starkt stressfyllda händelser som de varit
med om, kan leda till förbättrad hälsa
bland annat i form av färre läkarbesök
och förändrad immunförsvarsfunktion.
Vid denna modell för expressivt skrivande har man i princip eliminerat terapirelationen – deltagarna skriver anonymt
utan att få någon feedback kring det de
skrivit.
Men annars kan man säga att en
gemensam nämnare för flera av de nya
terapiriktningar som utvecklats under
den senare hälften av 1900-talet är en
uppfattning som skulle kunna sammanfattas litet förenklat under mottot ”bara
ord räcker inte”. Det gäller framför allt
beteendeterapin, men även i viss mån t
ex den klientcentrerade terapin.
Relation som teknik
Ibland sker det en sammanblandning
av distinktionen mellan specifika och ickespecifika faktorer och distinktionen mellan
terapeutisk teknik och terapeutisk relation.
Men det är viktigt att komma ihåg att
relationsfaktorer kan vara antingen
specifika eller icke-specifika. Alla terapiformer förespråkar vissa terapeutiska
förhållningssätt, och den typ av relation
som förespråkas skiljer sig åt mellan
olika terapiformer – dessa olika sätt att
förhålla sig till terapirelationen är alltså
specifika faktorer.
I den klassiska psykoanalysen framhålls till exempel vikten av abstinens och
neutralitet från analytikerns/terapeutens
sida, i syfte att motverka skapandet
av en verklig relation mellan terapeut
och patient, och att i stället underlätta
utvecklingen av en överföringsrelation
som primärt är ett uttryck för patientens
tidiga relationer. Ett av många uttryck
för denna relativt opersonliga relation
är att den klassiska psykoanalytikern
undviker ögonkontakt genom att sitta
utom synhåll för patienten.
Begreppet korrektiva emotionella
erfarenheter, som utvecklades av psykoanalytikern Franz Alexander (1946)
vid slutet av 1940-talet, är kanske det
tydligaste exemplet inom den psykodynamiska traditionen på en nedtoning
av fokuseringen på verbala tolkningsoch insiktsprocesser, kombinerat med
en ökad fokusering på processer i den
verkliga terapirelationen. Det som Alexander såg som det primärt terapeutiskt
verksamma var att patienten blir bemött
av terapeuten på ett sätt som strider mot
de ingrodda förväntningar som han eller
hon har med sig sedan tidigare relationer.
Det kanske enklaste exemplet är en
patient som under barndomen lärt sig
att trycka ner och tränga undan olika
ångest- eller skamfyllda upplevelser
eftersom kommunikationen av dem
bemötts negativt från föräldrar eller
Psykologtidningen 6/06
Psykologisk forskning
andra, men som nu successivt berättar
öppet om sina upplevelser, eftersom
terapeuten bemöter dessa berättelser
med positivt intresse, värme och accepterande. Alexanders grundtanke var att
terapeuten systematiskt ska försöka hitta
sätt att skapa sådana korrektiva emotionella erfarenheter, genom att inta ett
förhållningssätt som skiljer sig från hur
patienten blivit bemött tidigare.
Terapeuten träder fram
Inom Carl Rogers (1951) klientcentrerade terapi är strategin ännu längre bort
från den traditionella psykoanalytiska.
Här är grundtanken att terapeuten ska
träda fram som en genuin person, som
visar värme, empati och är obetingat
positivt accepterande. Rogers förde fram
uppfattningen att detta är både nödvändiga och tillräckliga betingelser för att
en terapeutisk förändringsprocess ska
komma till stånd.
Även i Marsha Linehans (1993) dialektiska beteendeterapi, som utvecklats för
suicidnära kvinnor med borderline-personlighetsstörning, framhålls vikten av
att terapeuten finns där som en verklig
person, som visar fram olika sidor av sig
själv när det bedöms vara terapeutiskt.
Allra mest centralt i hennes modell är
dock att terapeuten validerar det förståeliga, begripliga, giltiga i patientens
upplevelser – vilket bland annat innebär
att ta patientens perspektiv för att hitta
det ”logiska” och begripliga även i det
som kan te sig som mest svårförståeligt.
Ett begrepp som formulerats av Heinz
Kohut (1984) i detta sammanhang är
”optimal frustration”. En grundtanke
här är att ingen terapeut kan tillgodose
alla de behov som väcks hos en patient i
terapi – inte ens behovet av att bli korrekt empatiskt förstådd, eftersom även
den skickligaste och mest empatiska terapeut kommer att missförstå sin klient
ibland. All terapi innehåller därför med
nödvändighet frustrationer.
Om terapeuten på ett icke-försvarsinriktat sätt kan upptäcka när terapirelationen försämras på grund av
brister i den empatiska förståelsen och
återupprätta det empatiska bandet med
patienten, förvandlas dock frustrationen
till en ”optimal frustration”. Denna typ
av erfarenheter kan enligt Kohut leda
till en serie ”mikro-internaliseringar”, i
Psykologtidningen 6/06
form av att patienten tar över nya mer
konstruktiva förhållningssätt från terapeuten – till exempel internaliserar nya
emotionsreglerande strategier.
Ett besläktat tema som man hittar i
olika varianter av både psykodynamisk
terapi och KBT är att terapeuten på
olika sätt fungerar som en förebild eller
modell för patienten. Inom KBT-traditionen har till exempel Albert Bandura
framhållit vikten av terapeuten som en
modell för patienten, som föregår med
gott exempel och därmed modellerar
nya mer fruktbara sätt att hantera stress
och ångest.
Ytterligare en viktig aspekt av terapirelationen inom KBT-traditionen
är att terapeuten i olika sammanhang
har rollen av en ”coach” som stimulerar patienten att testa nya beteenden,
konfrontera ångestväckande situationer
och så vidare. Terapeuten har här alltså
en aktivt pådrivande roll av ett slag som
skiljer sig ganska kraftigt från den klassiska psykoanalytikerns abstinens och
neutralitet.
Poängen här är att alla dessa olika terapeutiska förhållningssätt är att se som
specifika faktorer – de utgör exempel
på vad man skulle kunna kalla relation
som teknik – det vill säga olika sätt för
terapeuten att ”använda sig själv som
verktyg”.
Beteendeförändring
Med början under 1950- och 60-talet
kan man tala om inledningen av en
ny fas i psykoterapins utveckling som,
om man vill dramatisera litet, skulle
kunna sammanfattas under rubriken:
”Det räcker inte bara med samtal.” Detta
ses tydligast inom beteendeterapin, och
inom det som sedan utvecklats till kognitiv beteendeterapi. En viktig anledning till att det inte räcker enbart med
samtal är att terapeutisk förändring ofta
förutsätter att patienten kan motiveras
till att pröva nya beteenden för att få nya
erfarenheter.
Detta är förmodligen beteendeterapins viktigaste bidrag till psykoterapins
utveckling. Själva kärnan i mycket av de
beteendeterapeutiska metoderna kan
litet förenklat beskrivas med formeln:
”Nya beteenden  Nya erfarenheter”.
Det mest välkända exemplet är exponeringsbehandling vid fobier och andra
ångeststörningar, där patienten motiveras att i små steg undan för undan våga
utsätta sig för det som väcker rädsla och
ångest, i stället för att undvika det, och
att stanna kvar i situationen till dess att
ångesten släpper. På så sätt får patienten nya erfarenheter både av att olika
situationer inte är fullt så farliga som
han eller hon trott, och av att klara av
situationer på ett sätt som han/hon inte
trott sig vara kapabel till tidigare.
Det är också viktigt att inse att ”beteende” här inte nödvändigtvis handlar
om yttre beteende. Vid behandling av
specifika fobier handlar det vanligtvis
om att aktivt närma sig något yttre
ångestväckande objekt. Vid andra typer
av ångestproblem handlar det i stället
om att aktivt välja att konfronteras med
ångestväckande inre kroppssensationer
(vid panikångest), ofrivilligt uppdykande ångestväckande tvångstankar
(vid tvångssyndrom) eller skrämmande
minnen av traumatiska händelser (vid
PTSD).
Ett centralt tema inom den så kallade
”tredje generationens beteendeterapi”,
exempelvis dialektisk beteendeterapi
(DBT) och Acceptance and Commitment Therapy (ACT), kan sammanfattas i formeln ”förändring av beteenden
+ accepterande av upplevelser”. Detta
kan ses som en ytterligare utveckling av
exponeringsbegreppet, men här finns
också tydliga influenser från buddhistiskt tänkande.
Även vid depressionsbehandling har
beteendeterapeutiska modeller fått ny
aktualitet under de senaste åren. Dels
i form av den modell för beteendeaktivering som Neil Jacobson utvecklat,
och dels i form av Robert McCulloughs
(2000) integrativa ”Cognitive-Behavioral Analysis System Psychotherapy”
(CBASP) som utvecklats specifikt för
att behandla kroniska depressioner. Det
mest centrala temat i CBASP handlar
om att göra patienten medveten om
hur hans eller hennes beteende leder till
interpersonella konsekvenser av ett slag
som vidmakthåller depressionen, och att
lotsa honom eller henne till att testa nya
(till exempel mer konstruktivt självhävdande) beteenden som kan leda till mer
positiva interpersonella relationer.
Utmärkande för KBT är att hemuppgifter utgör en väsentlig del av terapin.
21
Psykologisk forskning
Syftet är att klienten ska få nya konstruktiva erfarenheter genom att pröva
nya beteenden i den naturliga miljön
utanför terapisituationen, i form av
hemuppgifter som terapeut och klient
diskuterar sig fram till under terapisessionerna. Grundtanken är att den
naturliga miljön i de flesta fall spontant
kommer att ge positivt gensvar på nya
funktionella beteenden från klientens
sida. Detta kan ofta kräva mer eller
mindre av förberedande diskussion och
analys, färdighetsträning, rollspel och
övning under terapisessionerna, men
den terapeutiska processen sker till stor
del utanför terapin.
Kognitiv förändring
När den kognitiva terapin kom under
1980-talet tillfördes psykoterapin ytterligare ett perspektiv, i vilket grundprincipen enklast beskrivs som att
terapirelationen ses i analogi med en
vetenskaplig forskningsprocess, där terapeuten hjälper patienten att testa sina
olika tolkningar av det som sker i hans
22
eller hennes värld, och att fråga efter
alternativa tolkningar.
Det grundläggande antagandet är att
våra känslomässiga reaktioner, inklusive
våra emotionella problem, har sin grund
i hur vi tänker, tolkar och uppfattar
händelser. Dessa tolkningar kan testas
och diskuteras på en mängd olika sätt
– antingen på empirisk väg med hjälp av
olika slags beteendeexperiment, eller genom rationell diskussion eller så kallade
sokratiska frågor som får patienten att
tänka om i något väsentligt avseende.
Men kognitiv förändring behöver inte
handla om att förändra sina uppfattningar, föreställningar om sig själv
eller världen. Det kan också handla
om att utveckla nya förhållningssätt till
stress, ångest eller andra problematiska
upplevelser. Ett exempel är den mindfulness-baserade kognitiva terapin (Segal
et al., 2002), som handlar om ett slags
träning i att vara medvetet närvarande
i sina upplevelser – att acceptera och
observera sina sinnesintryck, kroppsförnimmelser, känslor och tankar, inklusive
negativa sådana. Man kan också se det
som ett slags träning i meta-kognition.
Steven Hayes talar i detta sammanhang
om ”cognitive defusion” – att få ett mer
distanserat, observerat förhållningssätt
till sina tankar som just tankar, och inte
som verklighet (Hayes et al., 1999).
Alla de ovannämnda teorierna fokuserar på faktorer som brukar benämnas specifika faktorer – det vill säga de
handlar om processer som uppfattas
som specifikt verksamma faktorer
inom dessa teorier. I nästa nummer av
Psykologtidningen tar Lars-Gunnar
Lundh upp ett annat slag av terapeutiskt verksamma faktorer, de som i
dagens terapiforskning brukar sammanfattas under benämningen icke-specifika
faktorer eller ”gemensamma faktorer”
(”common factors”).
LARS-GUNNAR LUNDH
Professor i klinisk psykologi
Lund
Psykologtidningen 6/06