Teckning av Oskar Schlemmer på Bauhaus 1925.
Forskning och metodutveckling
Patienterna upplever terapeutens
inriktning som mindre väsentlig
Det är mindre viktigt för patienter i terapi
vilken teoretisk inriktning psykoterapin har, än
terapeutens individuella egenskaper. Detta
gäller även när patienten själv anser att den
teoretiska inriktningen är viktig.
Det visar resultaten från en ny svensk studie.
P
Psykologtidningen 9/09
riktningar. Huvudsyftet är att kartlägga
likheter och skillnader i synen på psykoterapeuter och psykoterapi. Det är terapeuter med fyra olika inriktningar som
undersöks: psykodynamiska (PDT),
kognitiva (KT), kognitivt beteendeterapeutiska (KBT) och integrativt/eklektiska (I/E) terapeuter. Forskningen
har utmynnat i en licentiatavhandling
där vissa av resultaten har analyserats
(Larsson, 2007).
Även patienters syn på psykoterapi
utforskas, och några av terapeuterna
har delat ut enkäter till sina patienter, både i början av terapin och efter
genomgången terapi. Dessa enkäter har
resulterat i en psykologexamensuppsats
(Carrasco & Mide, 2008).
En tidigare studie har kommit fram
till, att för vissa patienter kan det vara
viktigt att erbjuda terapi med viss
inriktning på grund av patientens attityd till olika terapiformer (Malminen,
2003). En liknande slutsats dras i en
annan studie där patienter intervjuades
efter genomgången terapi (Nilsson &
Svensson, 2003, Nilsson, Svensson,
Sandell, & Clinton, 2007). Studien
utskiljer fyra typer av terapipatienter:
den nöjde PDT-patienten, den nöjde
17
▲
sykoterapiforskningen domineras av en debatt om värdet av
gemensamma faktorer jämfört
med värdet av specifika metoder, och
en översikt av debatten ges i Norcross,
Beutler, & Levant (2006). I debattens
marginaler finns en diskussion om värdet av att matcha valet av behandling
med patientens preferenser. Men det
finns inte mycket forskning om terapipatienters preferenser, och de resultat
som framkommit är blandade.
Vid Göteborgs universitet pågår ett
forskningsprojekt om svenska psykoterapeuter med olika legitimationsin-
Forskning och metodutveckling
KBT-patienten, den missnöjde PDTpatienten och den missnöjde KBTpatienten. En slutsats är att även om
patienterna blev lika nöjda i olika terapiformer var processerna ofta olika, så
att den missnöjde KBT-patienten hade
passat bättre för en PDT-terapi och vice
versa. Studiens retrospektiva karaktär
gör det dock svårt att avgöra om patienterna verkligen hade skilda preferenser
före terapin, eller om skillnaderna
uppkom under terapin. Vår studie,
genom sin prospektiva karaktär, borde
ha bättre förutsättningar att avgöra om
patienters preferenser verkligen skiljer
sig åt mellan olika terapiinriktningar.
Det som har undersökts är patienter i
de fyra inriktningar som nämnts ovan.
Viktigaste frågeställningarna har varit:
(1) vilka preferenser har patienter när
det gäller hur en bra terapeut bör vara
och när det gäller hur psykoterapi bör
bedrivas,
(2) ändras patienternas preferenser
efter behandling,
(3) är skillnaderna i preferenser annorlunda för de patienter som anser
att terapeutens teoretiska inriktning
är viktig och som dessutom valt sin
terapeut själva.
Mest framträdande är följande
resultat:
patienter var det mycket viktigt att
deras terapeut gått i terapi, medan det
för andra var oviktigt.
Angående hur psykoterapi bör bedrivas ställdes 15 frågor. För att underlätta
analysen gjordes en faktoranalys som
resulterade i fyra faktorer och tre enskilda frågor.
Den första faktorn bestod av fem
frågor:
(1) terapeuten intresserar sig för
patientens nusituation,
(2) det finns ett bra samarbetsklimat
mellan patienten och terapeuten,
(3) terapeuten intresserar sig för hur
patienten ska hantera sin framtid,
(4) terapeuten har ett förhållningssätt
som präglas av värme och ett positivt
stöd för patienten,
(5) patienten känner sig accepterad
och förstådd av terapeuten.
Vi kallade denna faktor för ”Engagerad terapeut”.
Den andra faktorn bestod av tre
frågor:
(1) du lär dig att acceptera dina
känslor,
(2) du får en mer positiv självbild
som resultat av terapin,
(3) du får ökad självförståelse/självkännedom.
Vi kallade denna faktor för ”Gemensamt terapiresultat”.
Preferenser före behandlingen
Angående hur en bra psykoterapeut bör
vara ställdes fem frågor; vikten av att
terapeuten:
(1) har teoretiska kunskaper om
psykoterapi,
(2) har lång erfarenhet av att arbeta
som psykoterapeut,
(3) har gått i psykoterapi själv,
(4) själv mår bra och fungerar tämligen väl i sitt liv,
(5) kan prata på ett klart och enkelt
sätt.
Här fanns inga stora skillnader mellan
terapiformerna. Men patienter som gick
i PDT upplevde terapeutens egenterapi
som viktigare än de som gick i KBT. På
denna fråga var också standaravvikelserna störst, vilket innebär att för vissa
18
Den tredje faktorn kallade vi för
”Uppväxtens betydelse” och den bestod
av två frågor:
(1) du lär dig förstå samband mellan
din nusituation och dina uppväxtvillkor,
(2) du får möjlighet att prata om din
bakgrund och uppväxt.
Den fjärde faktorn handlade om
vikten av att:
(1) det finns tydligt överenskomna
mål för terapin,
(2) du får uppgifter att, som träning,
genomföra mellan terapisessionerna.
Denna faktor kallade vi för ”Tydlighet i terapin”.
Faktor 2 omfattar terapiresultat som
ofta förknippas med PDT. Och en av de
frågor som föll utanför faktorerna rörde
vikten av att symtomen minskar som ett
resultat av terapin, vilket ofta förknippas med KBT. Men det fanns inga
skillnader mellan grupperna på vare sig
faktor 2 eller på denna enskilda fråga.
Tydligen önskar patienter i lika hög
grad att uppnå såväl ökad självförståelse
som symtomminskning, oavsett vilken
terapiinriktning de ska påbörja.
Av de två andra frågor som inte rymdes inom faktorerna förknippas det ena
med PDT (terapeuten får dig att närma dig
sidor hos dig själv som du är rädd för eller
tycker illa om), och det andra med KBT
(terapeuten lär dig hantera situationer i ditt
liv som du undviker). Men inte heller här
fanns skillnader mellan grupperna.
Faktor 3 som ofta förknippas med
PDT, ansågs dock viktigare av de patienter som skulle börja i PDT än av de
som påbörjade KBT, även om faktorn
också var av vikt för KT- och KBT-patienter. Faktor 4 som ofta förknippas
med KBT, ansågs viktigare av KT- och
KBT- patienter än av PDT- patienter,
men även för PDT-patienter var denna
faktor viktig.
Preferenser efter behandlingen
Tre frågor om hur en psykoterapeut
bör vara, fanns med i uppföljningsenkäten. Svaren skiljde sig åt på bara en
fråga; patienterna ansåg det viktigare
att terapeuten själv gått i psykoterapi.
Förändringen kan tolkas som att efter
genomgången terapi anser patienterna
att det är än viktigare att terapeuten
själv har gått i terapi för att få en bättre
förståelse för patientrollen.
När det gäller preferenser om hur
psykoterapi bör bedrivas, skedde vissa
förändringar efter genomgången terapi,
men förändringarna var ganska små.
Resultaten innebär att efter genomgången terapi finns vissa skillnader i hur
patienten vill att terapin ska bedrivas,
men det finns fortfarande inga skillnader gällande vad patienten vill uppnå
med terapin.
Patienter som valt terapeut själva
Antagandet gjordes att hos patienter
som tror att valet av terapiform är vik-
Psykologtidningen 9/09
Forskning och metodutveckling
tigt, och därför aktivt efterfrågar en viss
terapiform, borde preferenserna skilja
sig gentemot patienter som inte anser
att terapeutens inriktning är viktig.
Därför genomfördes en analys av de
patienter som valt terapeut själva samt
angett inriktningen som viktig. Jämförelsen här gällde tre grupper, PDT,
KT/KBT, samt I/E och omfattar såväl
viktiga egenskaper hos terapeuten, som
hur terapin bör bedrivas.
Inga skillnader fanns mellan de tre
inriktningarna gällande viktiga egenskaper hos en bra terapeut. När det gäller
synen på psykoterapi, svarade denna
grupp i hög grad på samma sätt som
de som inte har valt sin terapeut. Man
kan tro att denna grupp skulle skilja
sig mer åt gentemot de som inte valt
terapeut på faktorerna 3 och 4, eftersom
dessa faktorer förknippas med specifika
terapiformer, men så var inte fallet. Där
fanns inte heller här signifikanta skillnader mellan inriktningarna på undersökningens tre enskilda frågor.
Även bland medvetna ”psykoterapikonsumenter” – med olika preferenser
gällande psykoterapiinriktning – verkar det alltså inte finnas stora åsiktsskillnader avseende hurdan terapi som
efterfrågas.
Sammanfattningsvis verkar terapipatienter – oberoende av terapins teoretiska inriktning – önska en erfaren och
teoretiskt kunnig terapeut som själv
mår bra, har ett varmt och stödjande
sätt, pratar lättbegripligt, och intresserar
sig för såväl patientens nusituation som
framtid. Själva terapin präglas av ett bra
samarbetsklimat där patienten känner
sig förstådd och accepterad av terapeuten. I terapin kommer patienten att
närma sig det som patienten undviker,
såväl sidor hos sig själv som yttre situationer. Patienterna hoppas att terapin
ska leda till ökad acceptans för de egna
känslorna, en mer positiv självbild, ökad
självkännedom samt mindre symtom.
Slutsatser
Psykologtidningen 9/09
till svårigheterna, samt svagt intresse
för hur patienten mår mer generellt,
efterfrågad av patienter i KBT.
Terapiformerna blir alltmer lika
En alternativ förklaring till det av Nilsson et al noterade missnöjet är därför
att varje terapiform kan bedrivas på ett
sätt som passar få patienter. Det vill
säga anledningen till att patienterna är
missnöjda verkar inte vara att patienternas preferenser varierar beroende
på terapiinriktning. I stället verkar
bristerna bestå i terapeutens individuella förmåga att tillämpa sin metod
på den enskilda patienten. En sådan
uppfattning stämmer också överens med
psykoterapiforskningens rön om att det
finns en större variation i resultat mellan individuella terapeuter än mellan
terapiformer (Lambert & Ogles, 2004).
De missnöjda patienterna behöver alltså
inte ha hamnat i en för dem olämplig
terapiform, utan hos en mindre skicklig
utövare av terapiformen.
Slutligen kan man utifrån vår forskning fundera över den framtida utvecklingen av psykoterapin. Förekomsten
av vissa skillnader i preferenser om
hur terapin ska inriktas kan tala för att
det kommer att finnas efterfrågan på
olika former av psykoterapi framöver.
Samtidigt är skillnaderna relativt små.
Bedömt utifrån patienternas preferenser
är det därför svårt att hitta en självklar
grund för behov av olika terapiformer.
Dessutom, eftersom det som skiljer
preferenserna åt i olika inriktningar
handlar om hur pass starkt vissa frågor i
terapin betonas (uppväxten och tydliga
mål) är det också möjligt att den enskilda terapeuten, oberoende av teoretisk
inriktning, kan anpassa sig avseende
detta till den enskilda patienten.
Självklart kommer det dock att under
överskådlig tid finnas olika psykoterapiinriktningar. Likafullt kan man
förvänta sig att terapiformerna kommer
att bli mer lika varandra i praktiken.
Detta eftersom det ytterst är patienters val av behandling som bestämmer
vilka terapiformer och sätt att bedriva
terapi på som kommer att överleva
och få utvecklas. Och de preferenser
19
▲
Vilka slutsatser kan då dras utifrån
våra resultat? En är att patienter i olika
terapiinriktningar har fler gemensamma
än särskiljande preferenser. I prakti-
ken verkar det alltså mindre viktigt för
patienterna vilken teoretisk inriktning
psykoterapin har, än terapeutens individuella egenskaper och vilka resultat som
terapin uppnår. Och detta verkar gälla
även när patienten anser att terapeutens
teoretiska inriktning är viktig.
En annan slutsats är att eftersom
samma resultat efterfrågas av patienter i
olika terapiinriktningar, talar det emot
en uppfattning som ibland framförs
(t ex Philips, 2005), att olika terapier
har olika användningsområden, så att
KBT ska användas för symtomlindring
och PDT för självkännedom och personlig utveckling. I vart fall är detta inte
patienternas önskan eftersom de i lika
hög grad vill ha hjälp med symtomen
som att få ökad självkännedom, oavsett
vilken terapiform de går i.
Det fanns dock skillnader i preferenser mellan terapiinriktningarna: PDTpatienter vill ha en större inriktning på
barndomen, och KT/KBT-patienterna
är mer måna om struktur i form av
mål och hemuppgifter. Att det finns
skillnader mellan terapiinriktningarna
skulle kunna tala för att det som Nilsson et al (2003, 2007) hävdar; att det
finns patienter som blir missnöjda av en
PDT-terapi och skulle passa bättre för
en KBT-terapi, och att det finns patienter i KBT som skulle passa bättre för en
PDT-terapi.
Men slutsatsen är inte självklar. Den
missnöjda PDT-patienten upplevde
terapeuten som frånvarande och för
tyst, och önskade mer struktur och
aktivitet. Den missnöjda KBT-patienten
tyckte att terapin var för manualstyrd
och saknade ett äkta engagemang från
terapeuten, och önskade mer förståelse
för uppkomsten av sina problem.
Inga av dessa drag är en nödvändig
del av terapiformen. Enligt våra data är
inte PDT-terapi, som är lite intresserad
av att minska patientens symtom och
understrukturerad när det gäller mål för
terapin, efterfrågad av patienter i PDT.
Inte heller är en KBT-terapi som är
överstrukturerad genom att vara starkt
inriktad på symtomminskning, med
lite personligt engagemang, och lite utrymme för att få prata om bakgrunden
Forskning och metodutveckling
▲
som patienterna i olika inriktningar har är
visserligen inte identiska men ändå påfallande gemensamma.
Det talar för att olika terapiformer kommer att påverkas av varandra, med minskande skillnader framöver som följd. ■
SERGIO CARRASCO
MIKAEL MIDE
BILLY LARSSON
PTP-psykolog
PTP-psykolog
Psykolog
Psykoterapeut
20
REFERENSER
Carrasco, S, & Mide, M (2008). Svenska psykoterapipatienters preferenser gällande psykoterapeuter och
psykoterapi. Psykologiska institutionen, Göteborgs
universitet, Göteborg.
Nilsson, T, & Svensson, M (2003). Skillnader mellan
kognitiv beteendeterapi och psykodynamisk terapi: en
kvalitativ utfallsstudie. Institutionen för beteendevetenskap. Linköpings universitet, Linköping.
Lambert M J, & Ogles, B M (2004). The efficacy and
effectiveness of psychotherapy. I M J Lambert (red)
Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and
behavior change.
Nilsson, T, Svensson, M, Sandell, R, & Clinton, D (2007).
Patients´ experiences of change in cognitive-behavioral
therapy and psychodynamic therapy: a qualitative comparative study. Psychotherapy Research, 17, 553-556.
Larsson, B. (2007). Integration av olika skolbildningar
i psykoterapi: möjligheter och hinder. Psykologiska
institutionen, Göteborgs universitet, Göteborg.
Norcross, J C, Beutler, L E, & Levant, R F (red). (2006).
Evidence-based practices in mental health: Debate and
dialogue on the fundamental questions.
Malminen, J (2003). Attityder till tre olika typer av
psykoterapi hos patienter och hos allmänheten.
Institutionen för beteendevetenskap. Linköpings
universitet, Linköping.
Philips, B (2005). De jämngoda psykoterapiformernas
gåta. Psykologtidningen, 1, 12-14, 2005.
Psykologtidningen 9/09
