debatt Cementerade åsikter om psykoterapi – En avgörande svaghet i dagens forskning är att man valt bort de svåraste fallen, nämligen psykoserna. Man spelar över dem till tablettdoktorerna för att få symtomlindring, skriver professor emeritus Gudmund Smith apropå psykoterapidebatten. Å sikterna om psykoterapi, dess lämpliga utövande, dess kostnader, dess fördelar och nackdelar jämfört med kemoterapi, är oräkneliga, och trots variationsmöjligheterna, märkligt cementerade. Påfallande ofta formuleras ståndpunkter av personer som har mycket ringa erfarenhet, endera som utövare eller klienter. Detta hindrar dock inte att vederbörande, gärna placerade i nyckelpositioner, har fått avgörande inflytande inte bara på frågan om psykoterapi är värt en offentlig satsning utan också på vilken typ av satsning som bör förordas. Den avgörande brytpunkten ligger mellan kognitiv beteendeterapi (KBT) och psykodynamisk terapi, den senare tolkad i vid mening. KBT anses vara den självklart billigare varianten, och i mångas ögon den mer effektiva när det gäller symtomlindring. Stöd för detta tyckande finner man bland annat i så kallade metaanalyser, det vill säga översiktliga sammanställningar av terapiresultat. Därmed skulle den tröttsamma diskussionen för-och-emot rimligen vara avslutad, menar många på den gynnade sidan. Men saken är långtifrån så enkel, som vi strax ska erfara. Det finns ett betydelsefullt, men ofta dolt skäl till att KBT gynnas. I motsats till Psykologtidningen 10/08 den psykoanalytiska metoden ”gräver inte KBT i det förflutna”, den sysslar med det som är här och nu. KBT förutsätter att det förflutna är glömt och synderna förlåtna. För den som ser de terapeutiska alternativen utifrån måste detta betraktas som ett bärande argument. Det blir mindre generande att vara klient om man kan stryka ett brett streck av glömska över det som varit och låtsas som om de gångna åren saknade samband med det närvarande. har betraktats som en mera rumsren metod än psykoanalysen har den senare skandaliserats av en rad pseudobiografier om personen Sigmund Freud. I motsats till hederliga biografier bygger dessa sällan på seriös primärforskning av fackpersoner utan på okontrollerat skvaller. Dessa tillrättalagda framställningar citeras gärna av psykologer, psykiatriker eller lekmän som ofta är helt obekanta med ämnets tillämpade sida. De ser Freud som en besvärande irritant i psykohistorien och överdriver gärna hans inflytande på dagens terapeuter. Liksom varghatare accepterar de alla skrönor om vargens farlighet och blir samtidigt oförmögna att få en sann bild av odjuret. Finns det då ingen möj- MEDAN KBT SÅLUNDA lighet att på saklig grund jämföra olika terapiformer och slippa ifrån åsiktskäbbel? Tyvärr är underlaget för sådana jämförelser ännu påfallande magert. Det bedrivs förvisso terapiforskning – den utmärkta Psychotherapy Research är inne på sin artonde årgång – men den typen av forskning är kostsam och besvärlig och förmörkas av alltför många variabler utanför forskarnas kontroll. En tillkrånglande omständighet, som framför allt utpekats av Rolf Sandell, Anna Lazar med flera, är den ohanterligt stora variationen i nyckelvariabler inom många undersökta grupper. Trots detta resonerar många terapiforskare som om studieobjektet vore den ”representative patienten”, en och odelbar. En god forskare på området förutsätts givetvis beskriva sin terapeutiska metod med stor ackuratess. Och många gör så. Men det kan ändå vara svårt att bli klok på det terapeutiska programmets egentliga innehåll. En iakttagare på sidolinjen kan inte släppa misstanken att det är terapeutens person, inte hans terapeutiska knep, som styr framgången. Där finns terapeutens blinda fläck: egentligen vet han inte vad han gör. Jämförelser mellan olika terapier blir egentligen absurda så länge man inte dessutom frågar för vilken sorts patient behandlingen är ämnad, för vilka typer av besvär och med vilken målsättning. Den sista punkten borde särskilt framhävas. Tillfällig symtomlindring kräver andra insatser än genuin förändring. I flertalet studier är siktet kort. Tre år, sällan fem. Detta gör dess- utom kostnadsberäkningen osäker och fördelen för KBT tvivelaktig. att välgjord forskning bör kunna leverera avgörande svar på specifika frågor om effektivaste form av terapi – för ett definierat lidande med preciserat slutresultat och önskad varaktighet. Men vad denna bästa forskning kan leverera i form av rekommendationer blir i bästa fall svävande – och i varje fall kortsiktigt. En avgö rande svaghet i dagens forskning är att man valt bort de svåraste fallen, nämligen psykoserna. Man spelar över dem till tablettdoktorerna för att få symtomlindring. Eller också nöjer man sig med att notera mycket blygsamma effekter, till exempel att patienten nu kan förmås att hjälpa till med disken i gruppboendet. Som långvarig reviewer av artiklar om psykoterapi är jag den förste att prisa stora delar av den forskningen för genomgående hög kvalitet och berömvärda ambitioner. På minuskontot står dock de oprecisa mätmetoderna. Omdömesgilla författare vet att tvärsäkra slutsatser borde vara ovälkomna i dagens tilltrasslade läge; tvärsäkerheten kan med fördel överlåtas år amatörerna. Vad jag själv framför allt efterlyser i dagsläget är: (1) fler långsiktiga projekt, (2) radikalt nya testinstrument för mätning av terapieffekt, (3) utrensning av störande ideologiska inslag i den teoretiska diskussionen om psykiska sjukdomar och utsikterna att på lång sikt lindra eller rent av bota dem. MÅNGA TYCKER ÄNDÅ GUDMUND SMITH 19