Procedur för forskningsprojektet om ungdomsterapi
Studien innebär att patienter kan randomiseras till ett av tre alternativ: KBT,
dynamisk/relationell terapi eller sedvanlig behandling (treatment as usual, TAU). På de
kliniker där det finns både KBT- terapeuter och relationella terapeuter som deltar i studien
sker randomiseringen mellan dessa terapiformer. Om det bara finns terapeuter av den ena
sorten sker randomiseringen mellan denna/dessa och TAU. Randomiseringen sker när
diagnosen, som är inklusionskrav, är fastställd.
1. Bedömning av patienter inför projektet
1.1. Rekrytering:
Informera på mottagningen där du arbetar eller på den mottagning där du kan få
patienter att du är intresserade av ungdomar som har fyllt 13 men inte 18 år och
som söker för depressiva besvär. Du bör kolla kriterierna för diagnoserna Egentlig
depression eller Depressiv episod så att du känner dig någorlunda säker på
patienten uppfyller dem, så att vi inte i onödan utsätter patienten för diagnostiska
intervjuer.
Utöver att patienten inte bör ha psykotisk problematik, svår neuropsykiatrisk
problematik, hjärnskada, svårt missbruk eller suicidtendenser som uppenbart
kräver mer intensiv behandling finns inga definitiva uteslutningskriterier, men på
varje mottagning får man förstås använda sitt eget omdöme om man tror att det är
realistiskt att en viss patient kommer att vara tillräckligt motiverad och kunna
genomföra en psykoterapi.
Beskrivningen av projektet (”Information om forskningsprojekt om
depressionsbehandling för ungdomar”) kan ges till patienten och hans eller hennes
föräldrar i samband med rekryteringen så att de får något att ta ställning till.
Patienten och föräldrarna informeras också om vad den alternativa behandlingen
skulle innebära om lottningen skulle innebära att patienten får ”sedvanlig
behandling”.
Det är viktigt att patienten och föräldrarna förstår att den sedvanliga behandlingen
inte innebär en nit-lott. En bra liknelse kan vara att det fungerar som när man
jämför en ny medicin med sådana som redan är kända och välfungerande.
Intervjuerna före behandlingen kan göras antingen av den blivande terapeuten
eller av en annan intervjuare. Intervjuerna efter terapin måste göras av en annan
intervjuare än terapeuten. Det är viktigt att den som gör intervjuerna efter
behandlingen inte vet vilken terapiform som använts.
Om patienten får medicin mot sin depression är det lämpligt att patienten och
föräldrarna vid det samtal när de tillfrågas om de vill delta i studien också får
information om hur medicinkontrollen kommer att gå till. Om patienten inte tar
medicin mot depression behöver man förstås inte bry sig om detta.
Om patienten får antidepressiv läkemedelsbehandling kommer den att registreras
och följsamheten (compliance) kommer att kontrolleras. Det sker genom ett
blodprov för att mäta halten av den givna medicinen (och dess metaboliter) i
blodet, och det tas vid några tillfällen under behandlingen. Blodprovet ska tas vid
”steady state” (jämviktskoncentrationen efter upprepad dosering) och som
”dalvärde” (före dos, om möjligt före morgondos eller minst 12 timmar efter
senaste dos). Följsamhetskontroll sker minst en månad efter start av medicinering
och när behandlingarna utvärderas, dvs efter 6 månader och två år efter att
psykoterapin avslutats eller innan utsättning av medicin. Blodproverna analyseras
vid Klinisk farmakologi vid Universitetssjukhuset i Linköping. Den förskrivande
läkaren kan, som brukligt är i kliniskt praxis, justera medicindosen om det är
nödvändigt. Men rekommendationen är att medicineringen om möjligt inte
förändras under behandlingens gång, varken vad gäller dos eller preparat, likaså
att de patienter som inte står på medicin när behandlingen inleds inte heller sätts
in på medicin under behandlingen.
Om patienten väljer att delta informeras han eller hon om intervjuerna och man
bestämmer tid för den första diagnostiska intervjun. Patienten kan nu skriva på
formuläret ”Överenskommelse om deltagande i forskningsprojekt om
depressionsbehandling”. Föräldrar kan göra det om de är närvarande, annars kan
patienten ta med sig formuläret hem och få det påskrivet.
1.2. Första intervjun:
Både den diagnostiska intervjun och AAI-intervjun videofilmas.
Vid första mötet genomförs först Kiddie-SADS moduler Depressiva störningar
och Ångestsyndrom. Övriga delar av Kiddie-SADS görs inte. Om patienten inte
uppfyller kriterierna för egentlig depression eller depressiv episod avbryts
intervjun och patienten meddelas att han/hon inte ska delta i projektet utan istället
kommer att erbjudas sedvanlig vård på mottagningen.
Om patienten uppfyller kriterierna för egentlig depression går intervjuaren vidare
med Children’s Depression Rating Scale -Revised (CDRS-R) för att bedöma djup
och grad av depression. Det är lämpligast att ta CDRS-R direkt efter
genomgången av depressionskriterierna.
Generellt tycker vi att det är rimligt att patienten får möjlighet att höra och
diskutera sin(a) diagnos(er). Om och hur detta görs är upp till varje intervjuare.
Intervjuaren lämnar ut formulären Hur mår du? V1, dvs den längsta versionen där
Aktuell livssituation, bakgrund, tidigare erfarenheter av psykoterapi samt
självrapportformulären PHQ-9, ENR, LYLES och DEQ finns med. Patienten
fyller i dessa formulär hemma och tar med dem till nästa besök på mottagningen.
Om nu patienterna uppfyller diagnoskriterierna tar intervjuaren eller terapeuten
kontakt med Rolf Holmqvist för randomiseringen.
1.3 De patienter som randomiseras till antingen KBT eller relationell/dynamisk
terapi kallas till nästa intervju, AAI. Hur långt efter första intervjun den andra
görs spelar ingen större roll, utan kan bestämmas utifrån patientens och
intervjuarens möjligheter. Vid denna intervju genomförs Adult Attachment
Interview och dessutom Intervju om depressiva symptom (RF-intervjun).
De patienter som randomiseras till TAU intervjuas inte med AAI.
2. Psykoterapin med de patienter som får KBT eller dynamisk/relationell terapi
-
Före varje session delar terapeuten ut formuläret Hur känns det just nu som innehåller
depressionsenkäten PHQ-9, terapialliansformuläret WAI-SR och känsloorden.
Depressionsenkäten fylls i före sessionen, alliansformuläret och känsloorden direkt
efteråt. Dessutom fyller terapeuten själv i motsvarande formulär Hur känns det just nu
terapeutversionen direkt efter varje session. Alla terapisamtal videofilmas.
2.1. Session sex:
Vid början av samtal sex genomför terapeuten Intervju om depressiva symptom
(RF-intervjun, samma som intervjuaren gör i anslutning till AAI före och efter
terapin). Terapeuten informerar patienten att han eller hon vill ställa några frågor
för forskningens skull. Terapeuten kan också säga att patienten kan behöva säga
saker som terapeuten redan vet, för inspelningens skull. Sedan går terapeuten
igenom Intervju om depressiva symptom, och låter patienten prata fritt kring
frågorna en stund. Om patienten inte längre är deprimerad ställer terapeuten
frågorna i imperfekt (t.ex. ”Varför tror du att du var deprimerad?”).
2.2. Avslutning
Vid avslutningen av terapin delar terapeuten ut formuläret Hur mår du? V3.
2.3. Terapeuten meddelar nu intervjuaren att patienten är klar med sin terapi och att
det är dags för nästa intervjuomgång.
3. Bedömning efter avslutad terapi
3.1. Intervjuaren bestämmer tid med patienten för intervjuer.
3.2. Båda intervjuerna, alltså Kiddie-SADS och AAI, går till på exakt samma sätt som
innan terapin, men inga fler formulär delas ut nu.
Procedur för de patienter som får sedvanlig behandling, TAU
De patienter som lottas till TAU deltar i följande delar av proceduren:
a) Intervju med Kiddie-SADS och bedömning med CDRS-R före behandlingen
b) Fyller i delar av formulär V1 (Aktuell livssituation, Bakgrund, Tidigare erfarenhet av
psykoterapi eller annan behandling, PHQ-9).
c) Kontaktpersonen på mottagningen fyller i ett kort frågeformulär om vilken behandling
patienten har fått.
4. Bedömning vid ettårsuppföljning, Detta gäller alla patienter:
Terapeuten meddelar intervjuaren när det är dags för ettårsuppföljningen. Terapeuten
kan få hjälp att hålla reda på detta av mig (meddela mig i så fall). Vid
ettårsuppföljningen görs inte AAI, utan endast Kiddie-SADS och CDRS-R
OBS! När intervjuaren har gått igenom kriterierna för depression på Kiddie-SADS och
CDRS vill vi även att intervjuaren undersöker om patienten har haft någon period av
återfall med kliniskt signifikanta depressionssymptom under perioden från
avslutningen av terapin fram till uppföljningstillfället.
Dessutom fyller patienten i formuläret ”Hur mår du? V4”, helst innan eller direkt efter
intervjun eftersom det ökar chansen att få in formuläret.
5. Tvåårsuppföljning: Vid tvåårsuppföljningen görs både Kiddie-SADS, och formuläret
”Hur mår du? V4” används igen på samma sätt som vid ettårsuppföljningen.
6. Allmänna synpunkter:
-
Alla samtal, inklusive de diagnostiska intervjuerna och AAI-intervjuerna, videofilmas
-
Det är viktigt att försöka få in en rutin för ifyllandet av formulären, så att patienten
sätter av några minuter före och efter varje samtal till att fylla i dessa. Formulären fylls
i när terapeuten inte är i rummet.
-
Formulären delas ut av terapeuten tillsammans med ett kuvert, som patienten efter
ifyllandet lägger formulären i, klistrar igen och lämnar över.
-
Patienter som vill avsluta innan samtal fjorton tillfrågas om de kan tänka sig att
komma tillbaka vid den tidpunkt då det fjortonde samtalet skulle ha skett för att bli
intervjuade och fylla i formulär.
Kontaktinformation:
[email protected]
Telefon: 013 28 25 60, 070 699 7533
