TRANSPORTREMISS–FLYG
Datumförtransport
Personnummer
Avsändandesjukhus/avd
Namn
Kontaktavsändande
Adress
Närmastanhörig
Mottagandesjukhus/avd
Kontaktmottagande
Ansvarigavsändandeläkare
Medföljandeanhörig/personal
Rapporteringgenomförd
Ja
Bagage
Indikationförtransport
s
Diagnos/Vårdtid
Transporttillflygplats
Transportfrånflygplats
Anamnes
Läkemedel
B
Allergi/Överkänslighet
Kändsmitta
Kommunikation
TRANSPORTREMISS–FLYG
Akt.Vitalp.
Tid: SpO2luft
/Syrgas
Andningsfrekvens
Hjärtfrekvens
%
/min
Blodtryck
RLS
/ °C
Fri /Hotandeofri /Ofri Intuberad CPAP Trach
Nackskada/Spinalimobiliserad
Airway
/min
/GCS
Temp
Syrgas
Mask
Grimma
Flöde l/min
Pneumothorax/Misstänktpneumothorax
Breathing
Resp.inställningar
Mode AF I/E PEEP FIO2 %
Tryck cmH2O
Blödning
Cirkulationspåverkan
A
Pågåendevätsketerapi
PågåendeInotropi
Cirkulation
Dosering NYHAklass
KlassI
II
III
IV
Trombosprofylax
Ja
Nej
Läkem/Dos Invasivinfart(obligatoriskinförtransport)
Placering Neurlogiskpåverkan/PEARL
Smärta
Disability
Psyk/Oro
EliminationKAD/kissatinnantransport
Drän
Expose
Illamående
Imobilisering/Skador
TRANSPORTREMISS–FLYG
Läkarbehovundertransport
Ja
Medföljerfrånavsändandeavd
Nej
Ordinationerundertransport
Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering R
Pågåendeläkemedelsbehandling
Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering Preparat Dosering Övervakningsbehov
EKGrytm
Ischemi
Invasivatryck
Behandlingsinskränkning
Barnstol
Ja
Nej
Hjälpmedel
Transportbeslut
BeslutavFlighetnurse
KommentarFlightnurse
Ja
Nej
Läkarekontaktad
Ja
Nej
KommentarLäkare
Flygok
Ja
Kommentarbefälhavare
Nej
Flightnurse
Läkare
Befälhavare
Pilot
