Förnyelse av recept
Närhälsan Källstorp
1(2)
Förnyelse av recept
Namn
...………...………………………………………………………….
Personnummer
………………………………………………………………...........
Telefon dagtid
…………………………………………………………………….
Läkemedel 1
Namn
...………...………………………………………………………….
Beredningsform
...………...………………………………………………………….
Styrka
...………...………………………………………………………….
Dosering
...………...………………………………………………………….
Läkemedel 2
Namn
...………...………………………………………………………….
Beredningsform
...………...………………………………………………………….
Styrka
...………...………………………………………………………….
Dosering
...………...………………………………………………………….
Närhälsan Källstorp vårdcentral
Strömsviksvägen 16, 461 59 Trollhättan, vxl 0520-49 45 00
2(2)
Läkemedel 3
Namn
...………...………………………………………………………….
Beredningsform
...………...………………………………………………………….
Styrka
...………...………………………………………………………….
Dosering
...………...………………………………………………………….
Biverkningar?
...………...………………………………………………………….
Hur fungerar medicinen? ...………...………………………………………………………….
...………...………………………………………………………….
Tidigare ordinatör?
...………...………………………………………………………….
OBS! Lämnas ifyllt till vårdcentralen. Recept finns att hämta på apoteket inom en
vecka. Vissa läkemedel kan ha ändrat namn.
