AVVIKELSE LÄKEMEDEL (Avvikelseblankett sparas 10 år)
Social omsorg
Personuppgifter
Namn
Anmälningsdatum
Personnummer
Händelse datum
Klockan
Inlagt i Procapita
Anmälare
Boende/Enhet/vån
Ansvarig enhetschef
Medanmälare
Typ av incident?
Ej signerat på lista
Fel beredningsform
Fel tidpunkt
Felaktigt administreringssätt
Läkemedelfas
Iordningställande
Fått läkemedel utan ordination
För liten dos
För stor dos
Förväxling patient
Förväxling läkemedel
Utebliven medicin
Ordination
Överlämnande
Under dygn
Förmiddag
Eftermiddag
Kväll
Längre period
Natt
Helg
Vardag
Helg
Skada/konsekvens
Dödsfall
Fysisk skada/lidande
Ingen känd skada
Psykisk skada/lidande
Påverkat allmän tillstånd
Överkänslighetsreaktion
Delegerad personal saknas
Felaktig signering
Felleverans av ApoDos
Mänskliga faktorn
Otydlig signeringslista
Stress
Plåster
Salva/kräm
Stolpiller/klysma
Tabletter/kapslar
Vagitorier
Ögon/örondroppar
Original förpackning
Vid behovs påse
Fler än schema
Färre än schema
Sjuksköterska
Skötare
Socialpedagog
Undersköterska
Vårdare
Vårdbiträde
Sjukhus besök
Sjuksköterskekontakt
Översyn arbetsmiljö
Översyn av rutiner/APT
Orsak
Bristande dokumentation
Bristande information
Bristande ordination
Bristande rutiner
Beredningsform
Granulat/pulver
Infusion
Injektion
Mixturer/flytande
Dispenseringssystem
Apodos
Dosett
Bemanning
Enligt schema
Inblandad personal
Arbetsterapeut
Behandlingsassistent
Sjukgymnast
Åtgärd
Ingen åtgärd
Läkarkontakt
Beskrivning av händelsen
Underskrift personal
Underskrift sjuksköterska
Underskrift enhetschef
Blanketten skall vara ansvarig sjuksköterska tillhanda så snart som låter sig göras dock inom 1 vecka från
tillbudstillfället.
