Avvikelserapport
Boendeenhet:
Namn:
Personnummer:
Tidpunkt (år, månad, veckodag, klockslag):
Typ av händelse
Läkemedelshantering
Har inblandad personal delegering
För mycket läkemedel
För liten dos
Dubbel dos
Annat
Utebliven dos
Förväxling av person
Förväxling av läkemedel
Förväxling av dos
Var i läkemedelshanteringen har avvikelsen skett?
Ordination
Iordningställande
Överlämnande
Övrigt
Morfinpreparat
Syrgas
Psykofarmaca
Smärtstillande
Annat
Injektion
Annat
Läkemedelstyp
Insulin
Blodförtunnande
Dispenseringssystem
Apoteksdisp.
Dosett
Missförhållande/övergrepp/hot och våld
Mellan boende
Av personal
Annat
Vårdkedjeproblematik
Från/till primärvården
Från/till annan
Från/till sluten vård
Internt socialtjänsten
Kommentarer:
Medicinskteknisk produkt/Tekniskt hjälpmedel
Handhavande
Blanketten avser äldreboenden och dagverksamhet för äldre 2013-06-18
Felaktig funktion
v.g.v
Bristande omvårdnad och eller behandling
Trycksår
Smittsam sjukdom
Brister i tillsyn (ex rymning)
Brister i larmfunktion
Kontraktur
Ej följt ordination/vårdprogram
Brister i information (till boende och anhörig)
Annat
Beskriv händelseförloppet och vidtagna åtgärder
Orsaker:
Bristande rutiner
Otillräckliga resurser
Brister i samverkan
Materialfel
Oklar ansvarsfördelning
Bristande rapportering
Brister i dokumentationen
Tekniskt fel
Otillräcklig information/instruktion
Brister i delegeringsförfarandet
Felaktigt utförd
Personalbrist
Övrigt:
Konsekvenser av det inträffade:
Ingen skada
Personskada
Extra tillsyn/övervakning
Läkarvård
Sjukhusvård
Kommentarer:
Närstående/god man informerad:
Ja
Nej
Ansvarig chef informerad
Ja
Nej
Rapportör:
Datum:
Ansvarig chef:
Datum:
Vidtagna åtgärder av ansvarig chef
Utbildning
Återkallande av delegering
Organisationsförändring
Förändrade rutiner
Information i personalgrupp
Polisanmälan
Övrigt
