AVVIKELSERAPPORT LÄKEMEDEL
Del 1 Fylls i av den som upptäcker avvikelsen/händelsen
Personnummer och namn berörd patient:
Verksamhet:
Enhet som upptäckt avvikelsen:
Datum då avvikelse inträffat:
Klockslag:
Fel upptäckt före överlämnande
Typ av fel
Läkemedel givet till fel patient
Helt utebliven dos
Ofullständig dos
Dubbel dos
Felaktig dos
Fel tidpunkt
Apoteksfel
Feldelning
dosett/från burk etc.
Annat
Patienten har
Apodos, påse
Apodos, bubbla
Apodos, extra burk
Dosettdelning
Annat:
Beskrivning av händelseförlopp, konsekvenser för patienten och vidtagna åtgärder:
Rapportör:
Datum:
Del 2 Utredning och åtgärder i av PAS/SSK och enhetschef
Personnummer och namn berörd patient:
Konsekvenser av avvikelsen?
(en eller flera rutor)
Rädsla/oro
Inga
Annat:
Allvarlighetsgrad, se lathund
Katastrofal
Betydande
Måttlig
Mindre
Vilka åtgärder vidtogs efter händelsen?
(en eller flera rutor)
Extra tillsyn/övervakning
Inläggning sjukhus
Läkarkontakt
Sjuksköterskekontakt
Information till vårdtagare/närstående
Inga
Annat:
Händelseanalys planerad
Utredning pågår
Händelseanalys genomförd
Beslut taget att händelseanalys ej behövs för denna enskilda avvikelse
Bakomliggande orsaker:
1.
2.
3.
Åtgärdsförslag för att förhindra upprepning:
1.
2.
3.
Planerade åtgärder:
Vidtagna åtgärder:
Underskrift PAS/SSK: ………………. ……………….
Datum:
Namn i klartext:
Underskrift enhetschef/chefer :………………………………………….Datum:
Namn i klartext:
Kopia skickad till:
MAS/MAR
Enhetschef:
Annan
Enhetschef:
Skickas till MAS/MAR- enheten fortlöpande och redovisas i avvikelsesammanställningen som
skall vara inne senast den 15:e efterföljande månad.
