Checklista inför vårdplanering
Vem pratar jag med……………………………………. avd………tel……………....datum ...............
Namn……………………………………………………Personnummer ...…………………………
Intagningsorsak………………………………………………………………………………………...
Beräknad att vara utskrivningsklar …………………………………………………………….
Aktivitets och funktionsnivå
Äter och dricker
oberoende
delvis beroende
beroende
Förflyttning
oberoende
delvis beroende
beroende
Gångförmåga
oberoende
delvis beroende
beroende
Toalettbesök
oberoende
delvis beroende
beroende
På och avklädning
oberoende
delvis beroende
beroende
Personlig hygien
oberoende
delvis beroende
beroende
Fallrisk
ja
Aktuella hjälpmedel
ja
Fortsatt rehabilitering
ja
nej
Vilka: ...……………………………………………………
nej
Medicinskt status
Smärta
ja
nej
till och från
Hörsel
normal
nedsatt
använder hörselhjälpmedel
Syn
normal
nedsatt
använder synhjälpmedel
Sömn/dygnsrytm
Förvirring
annat ……………………………………………………..
normal
ja
Hemsjukvård
till och från
nej
Depression
Demens
Primärvård
Kommunal
Behandlande läkare ………………………………………………………………………………..
Läkemedel:
Omläggningar
klarar själv
ja
nej
APOdos
Behandling
dosett Finns läkemedel i hemmet
ja
nej
Provtagning
ja
nej
ja
nej
Övrigt …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Socialt
Bostadsförhållanden ………………………………………………………………………………….
Närstående / Socialt nätverk …………………………………………………………………………
Tidigare insatser enligt
SoL
HSL
LSS
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… 2003-05-05
