AVVIKELSERAPPORT LÄKEMEDEL
Berörd patient
Personnummer
Hemvårdsområde – Boende - Enhet - Avdelning
Plats för händelse
Datum för händelse
Datum för upptäckt
Klockslag för händelse
Beskrivning av händelse, konsekvenser och omedelbart vidtagna åtgärder
Orsak
Typ av händelse
Bristande kontroll av identitet eller läkemedelsordination
Misstag eller missuppfattning vid byte av vårdform
Feltolkning av ordination
Ouppmärksamhet vid administrering
Otydlig ansvarsfördelning
Glömska
Stress
Förväxling (fel patient, dos, läkemedel, beredningsform)
Problem med recept, ordination
Förvaring
Informationsöverföring
Dokumentation, ej signerad
Uppföljning av ordination
Utebliven
Annan, ange vad:
Annan, ange vad:
Konsekvens
Åtgärder
Ingen
Påverkan, skada
Rädsla, oro
Annat, ange vad:
……………………………………………
Kontakt med sjuksköterska
Läkarkontakt
Till sjukhus
Annat, ange vad:
……………………………………….
Patienten har
Apodos, ’påse’
Apodos + extra medicin
Dosett
Originalförpackning
Annat, ange vad:
………………………………….
Rapportör
Datum
Dokumenterat i Vitae av
Datum
Långsiktig strategi för att förhindra eller förebygga upprepning
Enhetschef
ansvarar för
denna del
Enhetschef - Enhet
Datum
Originalblanketten sparas på enheten. - Kopia skickas till MAS/MAR
Reviderad juni 2015
Sid 1(1)
