AVVIKELSERAPPORT LÄKEMEDEL
Del 1 Fylls i av den som upptäcker avvikelsen/ händelsen
Personnummer och namn berörd patient:
Enhet/avdelning som upptäckt avvikelsen:
Datum då avvikelse inträffat:
Klockslag:
Datum då avvikelsen upptäcktes:
Klockslag:
Fel upptäckt före överlämnande
Typ av fel
Läkemedel givet till fel patient
Helt utebliven dos
Ofullständig dos
Dubbel dos
Felaktig dos
Fel tidpunkt
Apoteksfel
Feldelning dosett/
från burk etc.
Annat
Patienten har
Apodos, påse
Apodos, bubbla
Apodos, extra burk
Dosettdelning
Annat:……………………
………………………………
Beskrivning av händelseförlopp, konsekvenser för patienten och vidtagna åtgärder:
Rapportör:……………………………………………
Datum:………………………
Del 2 Utredning och åtgärder i av PAS/ SSK och enhetschef
Personnummer och namn berörd patient:
Konsekvenser av avvikelsen ?
(en eller flera rutor)
Rädsla/ oro
Inga
Annat : ……………………………….
……………………………………………
……………………………………………
Allvarlighetsgrad
Katastrofal
Betydande
Måttlig
Mindre
Vilka åtgärder vidtogs efter händelsen?
(en eller flera rutor)
Extra tillsyn/ övervakning
Inläggning sjukhus
Läkarkontakt
Sjuksköterskekontakt
Information till vårdtagare/ närstående
Inga
Annat:……………………………………..
…………………………………………………
Händelseanalys planerad
Utredning pågår
Händelseanalys genomförd
Beslut taget att händelseanalys ej behövs för denna enskilda avvikelse
Bakomliggande orsaker:
1.
2.
3.
Åtgärdsförslag för att förhindra upprepning:
1.
2.
3.
Planerade och vidtagna åtgärder:
Underskrift PAS/SSK………………………………………………………Datum:…………
Namn i klartext: ……………………………………………………………………………………………………
Underskrift enhetschef/ chefer :…………………………………………..Datum:…………
Namn i klartext: ……………………………………………………………………………………………………
Kopia skickad till:
MAS
Enhetschef: ……………………………
Enhetschef: ……………………………….
Annan:……………………………………………………………………………………
Skickas till MAS fortlöpande och redovisas i avvikelsesammanställningen som skall vara inne
senast den 15:e efterföljande månad.
