Blanketten reviderad 2017-02-21
Avvikelserapport för brister i samverkan mellan
kommun och region
Datum för avvikelsen:
Avvikelsen gäller
Regional tillämpning, samordnad vård och omsorgsplanering
Årendenummer i IT-tjänst SAMSA:
Överenskommelse mellan kommunerna i VG och VGR om samarbete och samordning av
insatser till vuxna personer med psykisk funktionsnedsättning
Västbus riktlinjer
SIP – Samordnad individuell plan. Lagregeln om individuell plan finns både i 2 kap. 7 §
socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och i 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL
Identifierad avvikelse inträffad på
Sjukhus, verksamhetsområde och avdelning:
VG Primärvård:
Kommun och enhet:
Identifierad avvikelse skickas till
Sjukhus, verksamhetsområde och avdelning:
VG Primärvård:
Kommun och enhet:
Har avvikelsen föranlett vårdskada?
Ja
Nej
Kunnat inträffa
Om ja ovan: Är patienten/brukaren informerad om vårdskadan?
Ja
Nej
Patientsäkerhetslagen: Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits. Vårdgivaren är skyldig att informera
patienten när det skett en vårdskada.
www.samverkanstorget.se
I Göteborgsområdet samverkar Västra Götalandsregionen, Göteborgs Stad, Härryda kommun, Mölndal stad, Partille kommun och Öckerö kommun.
Blanketten reviderad 2017-02-21
Beskriv avvikelsen så detaljerat som möjligt
Vidtagna akuta åtgärder, till exempel kontakt tagen med berörd enhet
Uppgiftslämnare
Underskrift:
Datum:
Namnförtydligande:
Telefon:
Befattning:
Arbetsplats:
Enhetschef, underskrift:
Datum:
Namnförtydligande:
Telefon:
Adress:
Postnr:
Ort:
Återkoppling skickas till enhetschef
OBS! Följ rutin för avvikelsehantering som finns på din arbetsplats.
www.samverkanstorget.se
I Göteborgsområdet samverkar Västra Götalandsregionen, Göteborgs Stad, Härryda kommun, Mölndal stad, Partille kommun och Öckerö kommun.
