Ordförklaringar Socialstyrelsens termbank Patientsäkerhetsrådet Juni 2013 BILD 1 Patientsäkerhetslagen 2010:659 •Vårdskada •Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården •Allvarlig vårdskada •Vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit Vårdgivare Statlig myndighet, landsting och kommun med ansvar för hälsooch sjukvård Patientsäkerhetsrådet Juni 2013 BILD 3 Tillbud Händelse som kunnat medföra vårdskada Patientsäkerhetsrådet Juni 2013 BILD 4 Negativ händelse Händelse som medfört vårdskada Patientsäkerhetsrådet Juni 2013 BILD 5 Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada Patientsäkerhetsrådet Juni 2013 BILD 6 Risk - Riskanalys Möjligheten att en vårdskada kan inträffa Systematisk identifiering och bedömning av risker i ett visst sammanhang Patientsäkerhetsrådet Juni 2013 BILD 7 Händelse - händelseanalys Avgränsat iakttagbart skeende Systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse Patientsäkerhetsrådet Juni 2013 BILD 8 Avvikelse Negativ händelse eller tillbud Patientsäkerhetsrådet Juni 2013 BILD 9 Avvikelsehanteringsprocessen Rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud Fastställa och åtgärda orsakerna Utvärdera åtgärdernas effekt Sammanställa och återföra erfarenheterna Patientsäkerhetsrådet Juni 2013 BILD 10 Vad har vi lärt oss? 1. Innebörden i Vårdskada och Allvarlig Vårdskada 2. Tillbud är när en vårdskada hade kunnat hända 3. Negativ händelse när vårdskada har inträffat 4. ? 5. ? 6. ?