RUTIN för Riskanalys

RUTIN för Riskanalys
Flik 3.1.
Riskanalys
Rutin för Riskbedömning/Riskanalys
• (Agera omedelbart vid akuta risker för vårdskada)
• Iakttagelser av risker för vårdskada eller tillbud inom en viss
verksamhet eller arbetsprocess.
• Personalens, närståendes eller brukarnas upplevelse av att ett
arbetsmoment eller en viss situation är riskfylld.
• Innan beslut har tagits om ny organisation, ny teknik, nya metoder eller
nya rutiner.
• Erbjud den enskilde/anhörig att vara delaktiga.
Vad?
Ett verktyg i vårdskadeförebyggande arbete. Inom Äldrevård och omsorg i
Bjurholm tillämpas flera olika riskbedömningsmetoder i verksamheterna.
Genom Senior Alert, Palliativa Registret och Demens Registret bedöms risker
för undernäring, sårförekomst, fall, smärta, andnöd, oro och
demenskomplikationer. Rutiner för Omgivningsanpassning och
Avvikelserapportering innebär kontinuerligt arbete med att bedöma och
analysera risker. Riskanalys görs dessutom vid omorganisation och större
verksamhetsförändringar.
Termer enligt SOSFS 2005:12 och PSl 2010:659
• Avvikelse: samlingsterm för negativ händelse och tillbud
• Negativ händelse: händelse som medfört skada
• Tillbud: händelse som hade kunnat medföra vårdskada
• Vårdskada: lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död
som orsakas av hälso‐ och sjukvården och som inte är en oundviklig
• Risk: möjlighet att en negativ händelse ska inträffa
Varför?
Riskanalys utförs för att minska vårdskada genom att identifiera riskerna för
vårdskada och avvikelser i verksamheten. Syftet är att finna orsaker till risker
och att eliminera, reducera eller hålla dessa under kontroll eller minska
konsekvenserna av en negativ händelse.
Vem?
Enhetschef planerar för riskanalysarbetet systematiskt eller vid behov, leder
verksamheten, handleder personal och sammankallar riskanalysmötet.
Riskbedömning/Riskanalys görs av alla anställda på eget initiativ eller på
uppdrag av enhetschef eller HSL‐personal.
Riskanalys kan initieras av den enskilde och anhöriga.
Den enskilde och hans/hennes anhörig ska erbjudas att vara delaktiga vid
genomförande av riskanalysen.
Hur?
Varje anställd inom verksamheten har ansvar att uppmärksamma risker, göra
riskanalyser ensam eller i arbetsgrupp och kommunicera dem vidare till
enhetschef som ansvarar för vidare hantering.
Personalen kan identifiera både risker som är på individnivå och på gruppnivå
och alla andra risker som kan förorsaka vårdskada och obehag för den enskilde.
Riskanalysen kan göras dessutom vid behov vid många olika situationer och i
direkt anslutning till att personalen, anhörig eller den enskilde har
noterat/förutsett en risk för en eventuell avvikelse. När riskanalys görs på
individnivå skall individen bjudas in och vara delaktig i riskanalysarbetet.
Riskanalysblanketter, mötesprotokoll, analyser och övrig dokumentation
förvaras på avdelningens kontor och kopior av enhetschefen.
Riskanalys tas upp i samband med Genomförande planer, HSL‐träffar men även
i dagligt arbete inom HSL, vård och omsorg. När bedömning av risker kräver
mer omfattande åtgärder avhandlas dem på APT‐träffar.
Enligt Handboken för patientsäkerhetsarbete skall Riskanalys göras inför olika
förändringar som genomförs inom en verksamhet och även på befintliga
processer i en organisation som bedöms innehålla många risker. Riskanalyser
utförs oftast på processer som uppfattas osäkra, där riskerna inte är helt kända,
och där en analys ger möjlighet att ta fram adekvata åtgärdsförslag.
En riskanalys kan vara befogad i följande situationer:
• frekventa iakttagelser av risker och mindre allvarliga avvikelser inom en
specifik arbetsprocess
• medarbetarnas upplevelse av att ett arbetsmoment eller en viss situation är
riskfylld, exempelvis informationsöverföring mellan olika huvudmän
• ny teknik ska implementeras i verksamheten eller organisationen, exempelvis
införande av datoriserad patientjournal
• en ny medicinsk metod/medicinteknisk produkt eller annan typ av ny process
ska introduceras
• organisationsförändringar ska genomföras, exempelvis sammanslagning av
olika verksamheter
• tillbud eller negativa händelser som inträffat hos annan vårdgivare och som
även skulle kunna inträffa inom den egna verksamheten.
Välj den form av den boendes medverkan som passar bäst
Patienters/den enskildes och närståendes erfarenheter inhämtas vid samtal
eller intervjuer
Reflektera över:
‐ Det kan kännas lättare för den enskilde att framföra sina synpunkter
enskilt eller tillsammans med andra närstående/boende i en mindre
grupp
‐ Det är alltid den enskilde själv som avgör vilka erfarenheter han/hon vill
dela med sig av
‐ Intervjuer ger oftast möjlighet att inhämta synpunkter från flera
personer om de deltar i analysteamet
‐ Diskussion blir mer kreativ med deltagare som har ett
”utifrånperspektiv”.
Hanbok, handledning och Informationblad ”Att delta i riskanalys – information
till inbjudna deltagare i riskanalys inom vård och omsorg” laddas ned från
www.skl.se/patientsakerhet
Riskbedömning (bilaga1)
1.
Beskrivning av eventuell oönskad händelse: Sätt rubrik på eventuell händelse
som går att förutse eller föreställa sig hända
Aktivitetsbeskrivning: Sätt rubrik på situation/aktivitet där du kan förutse risker
Eventuell risk: Beskriv risken som du kan förutse
Sannolikhet: Bedöm sannolikheten av att händelse kan inträffa med en siffra
mellan 0‐5.
Konsekvens: Bedöm svårighet av följden/konsekvensen av den eventuella
händelsen med en siffra mellan 0‐5.
Riskvärde: Multiplicera Sannolikhet med Konsekvens.
2.
Åtgärd: Välj mellan a) eller b)
a) Risk åtgärdas omgående inom gruppen. Om risken har åtgärdats
omgående skicka kopia till enhetschef och spara en ex i riskanalyspärmen
på enheten. Fyll i Ansvarig och Klart.
b) Riskbedömningen sparas till diskussion och senare åtgärd
Kopiera din riskbedömning, spara din egen kopia till diskussion, skicka en kopia
till din enhetschef som fyller i Ansvarig och Klart.
Bilaga 1
Riskbedömning (Blankett för dokumentation av riskbedömningen)
Riskbedömning är inte ett exakt instrument då den bygger på individuella
bedömningar av risker, dock är ett viktigt hjälpmedel i grupparbete för
utveckling av avvikelseförebyggande arbetssätt, vilket leder till minskat antal
avvikelser och en tryggare och säkrare vård och omsorg.
MAS feb 2012
Bilaga
Några exempel på eventuella risker i samband med
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Personalen har inte skyddskläder i patientnära arbete
Larmsystemet är ur funktion
Datorkrasch, ITsystemet är ur funktion
Rutiner mot smittspridning försummas
Minskad tillsyn av de boende under möten, rapporttider,
Medicindistribution är försenad
Risk för förlängd vårdtid/förhöjd vårdnivå
Risk för att nycklarna försvinner
Risk för att medicin försvinner
Risk för otillräcklig tillgång till läkare
Otillräckliga kunskaper/färdigheter i vårdarbete
Risk för bristande planering, överföring av information, handledning
Sjukvårdsmaterial saknas
Risk för fysisk, psykisk, social, annan passivisering
Risk för god kvalité av vård och omsorg
Risk för missförstånd av ickesvensktalande personal
Risk för brand och översvämning, dålig luft
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Riskfylld sophanteringen
Matleverans försenad, risk för mat av dålig kvalitet
Risk för vårdarbete utan handledning
Risk av att vårdpersonal får otillräcklig inskolning
Halka på gården, golvet, gräsmatta
Tvättmedel och andra kemiska ämne obevakade på demensavdelning
Risk för alkohol i samband med läkemedel
Trasigt förflyttningsmedel, hjälpmedel, toastol, lampa i korridoren, vattenkran,
dörrhandtag
Elavbrott, telefonavbrott, vattenförsörjning
Risk i egen vård, eget ansvar, egen läkemedelshantering,
Störande moment i boendemiljö, orolig/aggressiv medboende, oljud och buller,
värme och kyla
Risk för avvikelse i överlämnande av läkemedel
Risk för avvikelser i läkemedelskedjan
Risk för att inte hinna med alla arbetsuppgifter
Organisation som risk
Bemanning som risk
Samordning med andra vårdgivare – risker
Risk med boendeplacering
Risk för att bo i dubbelrum
Risk med förflyttning
Risk för störd sömn
Förvaring och användning av medicinska gaser
Risk för tillträde av obehöriga
Risk för sekretess och tystnadsplikt
Risk med boendebyte, flytt, boendeplacering
Risk att rutiner inte är kända till all personal
Risk för bra dokumentation
Snubbelrisk, fuktskada, heta vätskor
Risk för hot och våld
Risk för god omsorg
Risk för biverkningar av läkemedel
Risk för överansträning/utmattning
Risk för kyla/hetta i boendes rum
Risk för att vara utan tillsyn
Risk för ökad oro
Risk för överlämnande av medicin tid/person/sätt
Risk för att personen inte hittar hem
Risk för att den enskilde inte får mat om han ska vänta läng tid på akuten
Verktyg och instrument utan uppsyn på dementboende
Risk för konflikt mellan vårdtagare
Risk för att information till boende/anhörig uteblir
Risk för att anhöriga missförstår information