Gröna korset
Gröna
korset
Visuell patientsäkerhetsmetod
+
Intresserad av att få reda på hur
din organisation kan förbättra
sin patientsäkerhet och
patientsäkerhetskultur?
Läs mer här.
Gröna korset
+
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
4
31
För mer information om
Gröna korset kontakta
Södra Älvsborgs Sjukhus
Utvecklingsstaben
Katherina Hansson
033-616 13 76
0700-82 58 47
[email protected]
Sophia Nordström
033-616 10 40
0700-82 57 91
[email protected]
9
8
7
14
21
16
15
22
23
28
31
Gröna korset
+
3
2
Produktion Bl 1967 Fotomedia SÄS 2015-03
Enligt vår erfarenhet är
Gröna korset en enkel metod
att uppnå ökad patientsäkehet
och förbättrad
patientsäkerhetskultur.
5
6
10
11
17
24
29
18
25
30
12
19
26
Gröna Korset- Steg för steg
Gröna korset
Gröna korset är en enkel visuell metod för medarbetare i
sjukvården att dagligen identifiera risker och vårdskador i realtid, vilket skapar ett underlag för riktat systematiskt dagligt förbättringsarbete som ökar patientsäkerheten samt
stärker patientsäkerhetskulturen.
Patientsäkerhet innebär avsaknad av vårdskador.
Vårdskada definieras som lidande, kroppslig eller psykisk
skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens
kontakt med vården (SFS 2010:659).
1. Identifiering
5. Patient/närstående görs delaktig
Samtliga enheter på sjukhuset diskuterar föregående dags
händelser och identifierar risker samt vårdskador medans
mottagningsverksamhet tar upp den aktuella dagens händelser.
6. Förbättringsåtgärder
Vid varje röd och orange färgkodning efterfrågas förbätringsförslag.
Varje enhet träffas dagligen för ett tvärprofessionellt
avstämningsmöte.
Motorn i hela maskineriet…
Dagligt systematiskt förbättringsarbete genom att direkt
åtgärda risker så fort de identifieras eller i planerat teamarbete.
Har någon medarbetare upptäckt en
risk för vårdskada eller vårdskada?
Utifrån månadssammanställningar sätta in långsiktiga
åtgärder så att inte händelsen upprepas igen.
En god patientsäkerhetskultur anses avgörande för att upprätthålla en god och säker vård.
Gröna Korset medvetandegör vad varje enhet behöver
fokusera på i sitt patientsäkerhets- och förbättringsarbete.
Gröna Korset sammanställning
Bakgrund till Gröna Korset
Efter flera allvarliga händelser som inte uppmärksammats
uppkom idén att skapa en visuell metod som på ett bättre
sätt skulle göra medarbetarna medvetna om risker och negativa händelser.
Vid ett studiebesök inom industrin 2011 såg kirurgklinikens
verksamhetschef Lars Rex en metod med visuell återgivning
av arbetsplatsrisker och olyckor, Safety cross. Vårdutvecklare
Katherina Hansson skapade en enkel analog visuell metod
anpassad till hälso- och sjukvård. Metoden möjliggör daglig
identifiering av vårdskador där medarbetarna själva kan ta
delansvar för att minimera negativa händelser och vårdskador.
Första pilotförsöken gjordes vid kirurgkliniken på SÄS hösten
2011 med hjälp av läkargruppen och på en vårdavdelning.
Efter goda erfarenheter och positivt gensvar från medarbetare och chefer spreds metoden till alla kirurgiska vårdavdelningar. Sedan 2012 har det fortsatta utvecklingsarbetet letts
av Katherina Hansson samt av chefläkare Jerker Isacson.
Typ av händelse:
2. Allvarlighetsbedömning
Kirurgisk klinik 2014
Jan
Feb
Mar
Apr
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
14
6
11
16
16
11
10
18
23
16
159
Kommunikation (K)
9
10
11
15
30
18
12
17
26
12
15
175
Utebliven/Fördröjd vård (UV)
23
20
24
28
26
17
14
15
Fall o fallskador (F)
1
15
2
7
34
1
1 27
246
7
86
1
1
6
1
11
4
10
1
1
2
8
3
3
1
5
2
4
1
3
4
0
Infektioner vid centrala venkatetrar (ICVK)
Allvarlighetsgrad synliggörs med aktuell färgkod
vid aktuellt datum på grundmallen.
Total:
18
Undernäring (U)
Gemensam diskussion kring
händelser, risker och vårdskador genomförs och
allvarlighetsgrad bestäms.
May
Dokumentation (D)
Sårinfektion efter operation (IPO)
9
9
16
4
9
3
11
3
10
17
4
95
Vårdrelaterad urinvägsinfektion (UVI)
7
6
8
5
2
3
2
1
11
5
5
55
Annan vårdrelaterad infektion (I)
3
6
17
4
6
6
10
1
11
11
4
79
Trycksår (T)
1
1
2
3
1
2
2
14
Annan vårdskada (V)
1
2
2
2
Läkemedelsrelaterade problem (L)
15
16
46
18
25
11
9
20
28
11
217
Läkemedelsfel i vårdens övergångar (LVÖ)
5
1
3
8
2
7
7
7
1
42
2
5
5
3
6
10
6
36
Medicinteknisk utrustning (M)
1
Vårdplatsfråga (VPL)
21
IT-relaterade problem (IT)
1
Summa:
121
20
3
1
16
29
3
116
165
12
2
3
1
124
150
1
1
5
17
1
1
91
100
94
16
20
22
1
31
210
2
160
172
8
130
0
1423
3. Datainsamling
Risken för vårdskada eller vårdskadan förs in i tillhörande
detaljlistmall (månadssammanställning)
7. Uppföljning och lärande
4. Avvikelserapportering
Enhetsnivå: Uppföljning på enhetsnivå sker via APT, vid
tvärprofessionella förbättringsmöten och dagliga förbättringsmöten.
Registrering sker av medarbetare samma dag innan arbetsdagens slut.
Korset
1
2
3
Röd: Allvarlig vårdskada har
inträffat (Lex Maria)
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Allvarlighetsbedömning Detaljlistmallen
Datum:
GRÖNA KORSET
Typ av vårdskada eller tillbud:
Månad:
Beskrivning:
Orange: Vårdskada har
inträffat
Gul: Risk för att vårdskada har
inträffat
Grön: Ingen vårdskada
Typ av
vårdskada/
tillbud:
F = Fall
T = Trycksår
AK = Annan kirurgisk komplikation
UVI = Vårdrelaterad UVI
U = Undernäring
L = Läkemedel
P = Postoperativa infektioner
STVP = Standardvårdplan
Enhet:
Avvikelse skrivs av:
Sign
Kliniknivå: Uppföljning sker på klinikers styrtavlor där det
gemensamma utfallet resultatredovisas och
långsiktiga åtgärder planeras.
Sjukhusnivå: Uppföljning sker på sjukhusövergripande
styrtavlor, utfall ur avvikelsehanteringssystemet samt inom
ramen för patientsäkerhetsarbetet.
Regional- och nationell nivå: Uppföljning sker genom
handlingsplaner för patientsäkerhetskultur samt patientsäkerhetsberättelse.
