Rapportering av vårdavvikelse HSL
Ditt namn
Uppgiftslämnare
Jag själv
Annan personal Uppgiftslämnare
Anhörig Uppgiftslämnare
Patient Uppgiftslämnare
Annan Uppgiftslämnare
Den enhet du arbetar i
Din mailadress (om du vill ha återkoppling)
Din anmälan gäller
Risk
Tillbud
Negativ händelse
Inget har hänt, men det fanns en risk att en patient drabbats
Något har hänt, och en patient kunde ha drabbats
Något har hänt, och en patient har drabbats
Händelsen inträffade
Datum
Tidpunkt
Var upptäcktes risken?
I patientens hem
I vårdutrymme
Under transport Ange typ av transport
Övriga utrymmen Ange annan plats
Var annan enhet inblandad?
Ja Ange enhet
Nej
Typ av boende
Särskilt boende Seniorboende med Säbo-beslut skall registreras som särskilt boende
Bostad med särskild service LSS
Daglig verksamhet
Ordinärt boende
Vad gäller avvikelsen Välj en av dessa och gå sedan vidare i formuläret under respektive rubrik
Fallskada
Läkemedel
Informationsöverföring
Annat
Fallskada
Var i patientens hem?
Badrum
Hall
Kök
Sovrum
Annan plats Typ av annan plats
Orsak till fall
Särskilda symtom (oro, Yrsel, Förvirring)
Mörker/dålig belysning
Gånghjälpmedel
Matta
Hinder
Halkat
Ej känt
Läkemedel
Vilken läkemedelsfas
Ordination
Leverans
Iordningsställande
Överlämnande
Dispenseringssystem
Apodos
Apodos+extra dosett/burk
Dosett
Insulin
Annat
Typ av läkemedelsavvikelse
Utebliven dos
Fel tidpunkt
Fel dos
Fel vårdtagare
Annat
Informationsöverföring
Med vilken verksamhet
Inom egna enheten
Inom förvaltningen (SOF)
Visby lasarett
Primärvård
Hab/rehab
Psykiatri
Annan enhet Vilken
Typ av informationsbrist
Läkemedel
Rehabinsats
Aktuell vårdplan saknas
Andra brister inom HSL-dokumentation
Utskrivningsmeddelande saknas
Ofullständig samordnad vårdplanering
Kontakt ej tagen inför hemgång
Annan
Annat
Beskriv
Beskriv händelsen (väg även in trolig orsak till händelsen och vad konsekvensen blev)
Ge en kort och saklig beskrivning. Ta gärna med detaljer t ex rumsnummer där händelsen inträffade, idéer om
orsak till händelsen
Om patientens personnummer är tillgängligt och av intresse fyll i det nedan
Är medicinteknisk produkt inblandad
Här avses allt från enkla produkter (sterilcentralens produkter, sprutor, kanyler rullstolar, sängar) till avancerade
system (EKG-apparat, defibrillator)
Ja Inventarienr, egennamn alt. lot/batchnr
Nej
Ställ undan produkten och tillbehören som använts. Notera inställningar. Spara bruksanvisning och förpackning.
Kontakta omgående din chef.
Ange om du eller någon annan vidtagit några åtgärder direkt på plats
Har du eller någon annan några förslag till förbättringar
Blanketten lämnas till närmaste chef.
