Reklamation av läkemedel/handelsvaror
Fyll i formuläret för hand och skicka med post eller fax till Apotek Hjärtat Vård & Omsorg. Uppgifter med * är obligatoriska.
Information om produkt:
Produktnamn*
Styrka*
Beredningsform*
Förpackningsstorlek*
Läkemedelsföretag*
Antal förpackningar*
Batchnummer*
Utgångsdatum
Varunummer*
Reklamationsorsak*:
(skriv på baksidan vid behov)
Rapporterande enhet:
Avdelning/mottagning*:
……………………………………………………………………………………………………………….
Telefonnummer*:
……………………………………………………………………………………………………………….
Ansvarig uppgiftslämnare*: ……………………………………………………………………………………………………………….
Apotek Hjärtats anteckningar:
Reklamationen mottagen (datum och namn):
…………………………………………………………………..
Återkoppling till kund (datum):
…………………………………………………………………..
Apotek Hjärtat Vård & omsorg
Universitetssjukhuset Örebro
701 85 Örebro
Faxnr. 019 – 60 23 510
