HEMKÖRNINGSAVTAL
Avtal har upprättats mellan
Farmakeut apotek, 559019-6696
Apotekschef: Rasha Al-Mofarji
Telefon: 031-981040
Och
Kunden
Personnummer
Gatuadress
Postnummer
E-mail
Postort
Telefon(Inkl. riktnummer)
SÄRSKILDA VILLKOR
Enligt läkemedelsverket och tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets regel blir ni ofta erbjuden ett
likvärdigt läkemedel till ett lägre pris, generiskt. Utbytet av läkemedel betyder inte att det är en annan
medicin, utan att läkemedel består, förutom av verksamma ämnen, även av hjälpämnen som ger
läkemedlet dess färg, form och smak. Likvärdiga läkemedel innehåller samma verksamma ämne i
samma mängd, men hjälpämnena kan variera och därför kan läkemedlen se olika ut.
Apoteket har ingen påverkan på prisförändringarna eller vilka läkemedel som är utbytbara, detta
ansvarar Läkemedelsverket och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket för.
Ja tack, jag ger mitt samtycke till att Farmakeut apotek byter ut läkemedel med samma verksamma
ämne men med lägre pris.
Nej tack, jag vill inte att Farmakeut apotek byter ut läkemedlet som står på receptet. Jag står för
mellanskillnaden och är medveten om att mellanskillnaden inte ingår i högkostnadsskyddet.
Datum:
______________________________
Namnförtydligande:
___________________________
Signatur:
______________________________
