Sociala skillnader i vårdutnyttjande –
möjliga mekanismer
Bo Burström professor/överläkare
Avdelningen för socialmedicin, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet
Hälso‐ och sjukvårdslag (1982:763)
2 § Målet för hälso‐ och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.
Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso‐ och sjukvård skall ges företräde till vården. Lag (1997:142).
Sjukvård – sociala skillnader
• Hälsa och sjuklighet är ojämnt fördelad
=> motsvarande sjukvårdskonsumtion? • Tillgång till vård – utbud • Patientavgifter, tidigare erfarenheter, kulturella skillnader
• Olika benägenhet att söka vård
Strukturella aspekter
•
•
•
•
•
•
•
Finansiering – resursfördelning Patientavgifter – regressiva Vårdgarantier – undanträngningseffekter Informerade patienter
Efterfrågestyrning vs behovsstyrning
Vem gynnas av valfrihetsreformer?
Mångfald av vårdgivare – sammanhållen vs fragmentiserad vård
Andel med sämre än god hälsa
Sto rstadssatsningen
Skärho lmen
B o tkyrka
Farsta
Kista-Rinkeby
Sö dertälje
Tyresö
Järfälla
Hägersten-Liljeho lmen
Upplands-B ro
No rrtälje
Vallentuna
Enskede-Å rsta-Vantö r
Salem
Upplands-Väsby
Hässelby-Vällingby
Nynäshamn
Huddinge
Ä lvsjö
Spånga-Tensta
Skarpnäck
Sundbyberg
Sto ckho lms län
Haninge
Värmdö
Nacka
Kungsho lmen
Sigtuna
So lna
B ro mma
Sö dermalm
Ekerö
Österåker
Nykvarn
So llentuna
Täby
No rrmalm
Östermalm
Vaxho lm
Lidingö
Danderyd
Kista-Rinkeby
Sto rstadssatsningen
Sö dertälje
B o tkyrka
Upplands-B ro
Skärho lmen
Nynäshamn
Farsta
Spånga-Tensta
Sigtuna
No rrtälje
Järfälla
Sundbyberg
Upplands-Väsby
Skarpnäck
Enskede-Å rsta-Vantö r
Huddinge
Värmdö
Salem
Hässelby-Vällingby
Sto ckho lms län
Hägersten-Liljeho lmen
Tyresö
Nykvarn
Vallentuna
Haninge
Ä lvsjö
So lna
Österåker
Ekerö
Täby
Vaxho lm
Kungsho lmen
Nacka
No rrmalm
So llentuna
Lidingö
Sö dermalm
Östermalm
B ro mma
Danderyd
Kvinnor
0
10
20
30
40
50
Procent
Män
0
10
20
30
40
50
Procent
Ohälsa ‐ vårdkonsumtion
Andel som avstått vård, läkemedel
40
Avstått sjukvård pga dålig
ekonomi
Avstått från läkemedel pga
dålig ekonomi
35
30
Andel (%)
25
20
15
10
B
ef
ol
kn
in
ge
n
18
-6
4
0
år
U
tla
nd
Fö
sf
rti
öd
ds
da
E
pe
ns
ns
am
io
st
nä
åe
re
A
nd
r
rb
e
et
m
sl
öd
ös
ra
a
r
un
ga
vu
U
ts
xn
at
a
ta
pe
H
rs
em
on
lö
er
sa
pe
E
ko
rs
no
on
m
er
is
kt
bi
st
ån
d
5
Källa: Burström et al 2007
Faktorer som påverkar vårdsökande
• Tillgång till vård
‐ geografisk närhet
‐ ekonomisk tillgänglighet
• Kulturella faktorer, bemötande
• Egen kunskap om samband riskfaktorer och ohälsa; vad bör man göra vid sjukdom (”health literacy”)
Sociala skillnader i sjukvårdsutnyttjande – möjliga förklaringar
Hälsans
bestämningsfaktorer
Hälsotillstånd
Behov
Efterfrågan
Vårdkonsumtion
Hälsoutfall
Hälsans bestämningsfaktorer
(Efter Dahlgren, Whitehead 1991)
Sociala skillnader i sjukvårdsutnyttjande – möjliga förklaringar
Kunskap
Hälsans
bestämningsfaktorer
Hälsotillstånd
Behov
Efterfrågan
Vårdkonsumtion
Hälsoutfall
Sociala skillnader i sjukvårdsutnyttjande – möjliga förklaringar
Kunskap, dialog
Kunskap
Hälsans
bestämningsfaktorer
Hälsotillstånd
Behov
Efterfrågan
Vårdkonsumtion
Hälsoutfall
Sociala skillnader i sjukvårdsutnyttjande – möjliga förklaringar
Hälsans
bestämningsfaktorer
Hälsotillstånd
Behov
Efterfrågan
Tillgång till vård
– Utbud av vård
Vårdkonsumtion
Hälsoutfall
Sociala skillnader i sjukvårdsutnyttjande – möjliga förklaringar
Ekonomi, kulturella
faktorer, bemötande
Hälsans
bestämningsfaktorer
Hälsotillstånd
Behov
Efterfrågan
Tillgång till vård
– Utbud av vård
Vårdkonsumtion
Hälsoutfall
Sociala skillnader i sjukvårdsutnyttjande – möjliga förklaringar
Hälsans
bestämningsfaktorer
Hälsotillstånd
Behov
Efterfrågan
Vårdkonsumtion
Vård‐
kvalitet
Hälsoutfall
Sociala skillnader i vård och behandling
• Har observerats i flera beskrivna steg, t ex ‐ Hälsans bestämningsfaktorer
‐ Primärprevention
‐ Deltagande i screeningprogram
‐ Vårdsökande beteende
‐ Behandling (t ex intervention vid koronar hjärtsjukdom)
‐ Läkemedelsbehandling
‐ Hälsoutfall (t ex dödlighet i bröstcancer, förväntad medellivslängd)
‐ Sjukvårdskostnader för vård under sista levnadsåret
Sjukvårdskostnader för vård under sista levnadsåret, efter inkomstkvintil
(Stockholm 2001/2003) 100
Expenditure ('000 SEK)
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
Income group (1 lowest)
*Justerat för ålder, diagnos, antal vårddagar
Källa: Hanratty et al 2007
Vissa steg som föregår vårdkonsumtion
Ekonomi, kulturella
faktorer, bemötande
Hälsans
bestämningsfaktorer
Hälsotillstånd
Behov
Efterfrågan
Tillgång till vård
– Utbud av vård
Vårdkonsumtion
Hälsoutfall
Områdesskillnader ‐ förekomst av diabetes i SLL (Läkemedelsregistret)
0,2
0,18
0,16
Andel_diabetiker
0,14
0,12
Utsatta områden
0,1
62 år
47 år
0,08
0,06
Övriga områden
0,04
0,02
0
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80
Age
pp_diabetes_utsatta_områden
Ålder
pp_diabetes_övrigaSLL
Hur kan vården bidra till ”vård på lika villkor”?
• Medvetenhet om sociala skillnader • Bra lokalt utbud av vård ‐ lokalisering efter behov
• Resursfördelning efter behov ‐ mellan mottagningar
‐ mellan patienter (tid till tolk)
• Mera utåtriktad/uppsökande vård
‐ efterfrågan ej = behov
Hur kan vården bidra till ”vård på lika villkor”?
• Patientavgifter – vissa grupper mera känsliga
• Dialog med patienter, befolkning
• Förbättrad information/kommunikation (”health literacy”)
• Bemötande, förståelse Var/hur kan interventioner ske?
• Hälsofrämjande arbete
• Sjukdomsförebyggande (primärprevention)
• Tidig upptäckt och behandling (screening, sekundär prevention)
• Annan kurativ behandling
• Rehabilitering Hälsofrämjande/förebyggande insatser
Hälsofrämjande/
förebyggande insatser
Hälsans
bestämningsfaktorer
Hälsotillstånd
Ekonomi, kulturella
faktorer, bemötande
Behov
Efterfrågan
Tillgång till vård
– Utbud av vård
Vårdkonsumtion
Hälsoutfall
