Förekomst av kranskärlssjukdom vid typ 1-diabetes
– en rikstäckande angiografistudie
Av Viveca Ritsinger,
med.dr, specialistläkare,
Medicinkliniken, Ljungby lasarett, postdoc,
Enheten för kardiologi, Institutionen för medicin
Solna, Karolinska institutet, Stockholm,
Enheten för forskning och utveckling,
Region Kronoberg
Bo Lagerqvist,
med.dr, fil.dr,
Uppsala universitetssjukhus,
Avdelningen för
medicinska vetenskaper,
Kardiologi, Uppsala
Christel Hero,
med.dr,
Institutionen för medicin,
Sahlgrenska universitetssjukhuset,
Göteborgs universitet
Katarina Eeg-Olofsson,
med.dr, fil.dr,
Institutionen för medicin,
Sahlgrenska universitetssjukhuset,
Göteborgs universitet
Ann-Marie Svensson,
fil.dr,
Nationella Diabetesregistret,
Registercentrum Västra Götaland,
Göteborg
Anna Norhammar,
överläkare,
Capio S:t Görans sjukhus, Docent i kardiologi,
Enheten för kardiologi, Institutionen för medicin
Solna, Karolinska institutet, Stockholm
Nawzad Saleh,
med.dr, fil.dr,
Enheten för kardiologi,
Institutionen för medicin Solna,
Karolinska Institutet,
Stockholm
Sedan DCCT-studien1 1993 har vården av typ 1-diabetes i Sverige skett med noggrann och regelbunden
kontroll av riskfaktorer för mikrovaskulära komplikationer. Parallellt med ett minskat och fördröjt insjuknande i mikrovaskulära komplikationer har livslängden
för personer med typ 1-diabetes ökat.2–3
En lång livslängd innebär, precis som för populationen
utan diabetes, ökad risk för att drabbas av hjärt–kärlsjukdom. Befintliga studier av kranskärlsutbredning
vid typ 1-diabetes är små och gamla, ofta obduktionsrapporter eller angiografi inför njurtransplantation, de utfördes under en tidsperiod innan modern
riskfaktorkontroll var införd, och de visade på utbredd
kranskärlssjukdom.4–8 För att ytterligare förbättra hälsa
26 • BestPractice juni 2017
och livslängd hos patienter med typ 1-diabetes är det
viktigt att öka kunskapen om förekomst och mekanismer av hjärt–kärlsjukdom vid typ 1-diabetes.
Mål, material och metoder
Syftet med denna studie var att undersöka förekomst
och utbredning av kranskärlssjukdom samt dess prognostiska betydelse hos patienter med typ 1-diabetes
undersökta med koronarangiografi.
Alla individer med typ 1-diabetes som genomgick
kranskärlsröntgen (n = 2 776) i Sverige åren 2001–
2013 studerades. Samtliga var registrerade i Svenska
koronarangiografi- och angioplastikregistret (SCAAR)
och i Nationella diabetesregistret (NDR). Patienterna
Figur 1
Utbredning av kranskärlssjukdom per indikation
följdes för mortalitet och dödsorsaker till den 31 december 2013 (medelstudietid 7,1 år) med information inhämtad från det svenska patientregistret och
det svenska dödsorsaksregistret. Typ 1-diabetes definierades både epidemiologiskt (debutålder <30 år
och enbart insulinbehandling) och kliniskt (typ 1-diabetes samt enbart insulinbehandling och debutålder
<50 år). Kranskärlssjukdom bedömdes visuellt av den
lokala interventionisten och kategoriserades i normal
(ateromatos/stenos <50 procent), en-, två- och trekärlssjukdom samt huvudstamssjukdom. Dödsorsaker klassificerades enligt ICD-10 och kategoriserades
i åtta huvudorsaker. Dödlighet i den studerade typ
1-diabeteskohorten jämfördes också med den allmänna svenska befolkningen i samma ålder (standardiserad mortalitetskvot; SMR).
Resultat
Medelåldern hos patienterna var 57 år (SD 11), 58
procent var män, diabetesduration var 35 år (SD 14)
och HbA1c 67 mmol/mol (SD 14). Indikation för koronarangiografi var stabil kranskärlssjukdom (CAD; 31
procent), akut kranskärlssyndrom (NSTACS; 38 procent), ST-höjningsinfarkt (STEMI; 10 procent), atypisk
bröstsmärta (5 procent), hjärtsvikt (4 procent), tyst
ischemi (3 procent) och andra ovanliga orsaker. Koronarangiografi visade ej signifikant stenos hos 21 pro-
cent, medan 23 procent hade enkärls-, 18 procent
hade tvåkärls- och 29 procent hade trekärlssjukdom.
Huvudstamsjukdom fanns hos 9 procent. Figur 1 visar utbredning av kranskärlssjukdom per indikation.
Patienter med trekärlssjukdom var äldre (60 respektive 56 år) jämfört med de med enkärlssjukdom, de
hade längre diabetesduration (39 respektive 33 år)
och mer kardiovaskulär samsjuklighet (hypertoni,
hyperlipidemi, tidigare hjärtinfarkt, hjärtsvikt och
perifer kärlsjukdom), medan inga skillnader fanns i
HbA1c. Patienter med trekärlssjukdom hade oftare
tecken på mikrovaskulär sjukdom med albuminuri
och retinopati, och hos 44 procent var CABG det primära beslutet efter angiografi. Bland de med stabil
CAD hade 15 procent normal angiografi och ytterligare 21 procent hade enkärlssjukdom. Motsvarande
siffror för NSTACS var 13 procent respektive 23 procent och för STEMI 4 procent respektive 40 procent.
Totalt dog 640 patienter (23 procent). Figur 2 visar
ökad mortalitet med antalet drabbade kranskärlskärl
(med undantag för enkärlssjukdom HR 1,07; 95%
CI 0,79–1,46); mortalitet för tvåkärlssjukdom 1,43
(1,05–1,94); för trekärlssjukdom 1,47 (1,10–1,95)
och för huvudstamssjukdom 1,92 (1,37–2,71), jämfört med normala fynd (justerat för traditionella
BestPractice juni 2017 • 27
à
Figur 2
Tid till död utifrån förekomst av kranskärlssjukdom vid koronarangiografi
kardiovaskulära riskfaktorer och indikation för koronarangiografi). Variabler asocierade med mortalitet var njurinsufficiens (2,29;1,77–2,96), STEMI
(1,85;1,35–2,55), tidigare hjärtsvikt (1,76;1,46–2,13),
ålder (10 år; 1,52,1,37–1,67), diabetesduration (10 år;
1,09;1,01–1,17) och HbA1c (1,01;1,002–1,02).
Ischemisk hjärtsjukdom som dödsorsak var vanligare
ju fler drabbade kranskärlskärl, och var vid trekärlssjukdom eller huvudstamssjukdom 45–55 procent
(jämfört med 19 procent vid normal kranskärlsangiografi). SMR det första året efter angiografi var 5,55;
95 procent KI 4,65–6,56, andra året 4,79;3,96–5,74;
tredje året 3,56,2,86–4,38; fjärde året 3,04;2,40–
3,81 och femte året 2,80;2,18–3,54.
Diskussion
Trots att drygt 80 procent hade symtom eller kliniska
tecken på CAD var koronarangiografin normal (21
procent) eller med endast ett drabbat kärl (23 procent) efter över 30 års diabetesduration. Det finns få
moderna studier att jämföra våra resultat med. Pajunen och medarbetare visade att vid klinisk indikation
för koronarangiografi hade 84 procent trekärlssjukdom eller huvudstamssjukdom, vilket är en mycket
högre andel än i den aktuella studien, vilket troligen
28 • BestPractice juni 2017
förklaras av deras utvalda högriskpopulation.7 Den
högre andelen kranskärlssjukdom i äldre studier kan
också spegla mindre intensiv glykemisk kontroll och
riskfaktorkontroll jämfört med i dag.
I en ny studie från det svenska diabetesregistret fann
man att dödligheten till följd av ischemisk hjärtsjukdom har minskat de senaste 15 åren.9 I vår studie
var ischemisk hjärtsjukdom dödsorsak hos 44–55
procent av dem med utbredd kranskärlssjukdom
och hos 19 procent av dem med normal angiografi,
vilket talar för att även andra orsaker än ischemisk
hjärtsjukdom ofta förekommer. Patienter med tvåoch trekärlssjukdom har en ökad mortalitetsrisk (43
procent respektive 47 procent) jämfört med patienter
med normal angiografi, vilket styrker vikten av det
preventiva arbetet mot makrovaskulär aterosklerosutveckling vid typ 1-diabetes.
Den starkaste riskfaktorn för död i vår studie var
njurinsufficiens, vilket stämmer överens med tidigare studier.10,11 Mortaliteten var mer än fem gånger
högre under det första året efter angiografin, och
fortfarande nästan tre gånger högre fem år därefter,
än för den åldersmatchade allmänna befolkningen.
Detta trots att cirka 70 procent av dem med två-
och trekärlssjukdom och huvudstamssjukdom hade
genomgått revaskularisering (PCI eller CABG). Det
saknas randomiserade studier om betydelsen av revaskularisering hos patienter med typ 1-diabetes,
men det finns för närvarande inga skäl att tro att
resultaten skulle skilja sig väsentligt åt från patienter
med typ 2-diabetes, där revaskularisering med bypasskirurgi har lett till ökad överlevnad hos patienter
med utbredd kranskärlssjukdom.12,13
Även hjärtsvikt och tidigare hjärt–kärlsjukdom var
starkt associerat med död, vilket stödjer alla försök
att undvika dessa komplikationer hos patienter med
typ 1-diabetes. Modifierbara riskfaktorer relaterade
till mortalitet var rökning och HbA1c. Lika viktigt är
naturligtvis behandling av andra kända riskfaktorer,
såsom dyslipidemi, för att ytterligare reducera kardiovaskulär risk hos individer med typ 1-diabetes.14
Betydelsen av glukoskontroll för hjärt–kärlsjukdom
har belysts i DCCT/EDIC-studien, där god glykemisk
kontroll tidigt i livet påverkade risken för hjärt–kärlsjukdom 17 år efter och dödlighet 20 år efter intensivbehandling.15
Modern diabetesvård med nya typer av insulin och
teknisk support (insulinpump och system för kontinuerlig glukosövervakning) hjälper personer med typ
1-diabetes att uppnå ännu bättre glykemisk kontroll.
En nyligen genomförd studie från NDR har visat att
insulinpumpsterapi är förknippad med minskad kardiovaskulär mortalitet jämfört med behandling med
flera dagliga injektioner.16
Styrkan i denna studie är den populationsbaserade
studiedesignen där patienter inkluderas från vardaglig klinisk verksamhet samt ingår i kvalitetsregister
(NDR och SCAAR) med mycket god täckning. Det
finns emellertid också begränsningar för denna studie; eftersom det är en observationsstudie finns alltid risk för okända störfaktorer som vi inte kunnat
kontrollera för. Det finns heller inte någon uppgift
om uppdaterade HbA1c eller lipider under den totala
diabetesdurationen.
SLUTSATS
Hos patienter med typ 1-diabetes som genomgått koronarangiografi är dödligheten relaterad
till antalet drabbade kranskärl, men förvånansvärt många hade mindre omfattande kranskärlssjukdom. Den totala mortaliteten var högre än i
allmänbefolkningen, och dödsorsaken var kardiovaskulär i omkring 44–55 procent av fallen.
Dessa resultat stödjer tidig intensiv prevention av
kranskärlssjukdom i denna population.
Intressekonflikter
Inga intressekonflikter att rapportera i relation till denna studie.
Publicering: Ritsinger V, Hero C, Svensson AM, Saleh N, Lagerqvist
B, Eeg-Olofsson K, Norhammar A. Mortality and extent of coronary artery disease in 2776 patients with type 1 diabetes undergoing coronary angiography: A nationwide study. Eur J Prev Cardiol
2017;24(8):848-857.
Referenser
1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of
long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329(14):977-986. 2. Miller RG, Secrest AM, Sharma RK, et al. Improvements in the life expectancy of type 1 Diabetes: the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications study cohort. Diabetes 2012;61(11):2987-2992.
3. Petrie D, Lung TW, Rawshani A, et al. Recent trends in life expectancy for people with type 1 diabetes in Sweden. Diabetologia 2016;59(6):1167-1176.
4. Madaj PM, Budoff MJ, Li D, et al. Identification of noncalcified plaque in young persons with diabetes: an opportunity for early primary prevention
of coronary artery disease identified with low-dose coronary computed tomographic angiography. Acad Radiol 2012;9(7):889-893. 5. Weinrauch L,
D’Elia JA, Healy RW, et al. Asymptomatic coronary artery disease: angiographic assessment of diabetics evaluated for renal transplantation. Circulation
1978;58(6):1184-1190. 6. Dickinson S, Rogers T, Kasiske B, et al. Coronary artery disease in young women and men with long-standing insulin-dependent
diabetes. Angiology 2008;59(1):9-15. 7. Pajunen P, Taskinen MR, Nieminen MS, et al. Angiographic severity and extent of coronary artery disease in
patients with type 1 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2000;86(10):1080-1085. 8. Valsania P, Zarich SW, Kowalchuk GJ, et al. Severity of coronary artery
disease in young patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Am Heart J 1991;122(3 Pt 1):695-700. 9. Rawshani A, Franzén S, Eliasson B, et al.
Mortality and Cardiovascular Disease in Type 1 and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;376(15):1407-1418. 10. Groop PH, Thomas MC, Moran JL, et
al. The Presence and severity of chronic kidney disease predicts all-cause mortality in type 1 diabetes. Diabetes 2009;58(7):1651-1658. 11. Torffvit O,
Lövestam-Adrian M, Agardh E, et al. Nephropathy, but not retinopathy, is associated with the development of heart disease in Type 1 diabetes: a 12-year
observation study of 462 patients. Diabet Med 2005;22(6):723-729. 12. Kappetein AP, Head SJ, Morice MC, et al. Treatment of complex coronary artery
disease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percutaneous coronary intervention in the SYNTAX trial. Eur
J Cardiothorac Surg 2013;43(5):1006-1013. 13. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with
diabetes. N Engl J Med 2012;367(25):2375-2384. 14. Hero C, Rawshani A, Svensson AM, et al. Association Between Use of Lipid-Lowering Therapy
and Cardiovascular Diseases and Death in Individuals With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2016;39(6):996-1003. 15. Nathan DM, Cleary PA, Backlund
JY, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353(25):2643-2653. 16. Steineck
I, Cederholm J, Eliasson B, et al. Insulin pump therapy, multiple daily injections, and cardiovascular mortality in 18,168 people with type 1 diabetes:
observational study. BMJ 2015;350:3234.
BestPractice juni 2017 • 29
