Ifylles av laboratoriet: U: Provnummer: Mottaget datum: kl: M: Obs! FO-nummer/personsignum måste fyllas i för att provet skall kunna faktureras! En provbehandlingsavgift per analysrapport debiteras. Signatur: T: Boka tid för inlämning av prov! Notera att e-posten inte är krypterad. Temperatur: °C T: Ingen avgift uppbärs om ÅMHM:s miljöskyddsinspektör tillstyrkt att undersökning ska göras. I övriga fall betalar inlämnaren själv förutom då uppenbart fel konstateras på varan, då den som sålt varan debiteras analyskostnaden. Ifylles av laboratoriet: Namn: FO-nummer/ Personsignum: Namn: Provnummer: Adress: Mottaget kl:Adress: Signatur: Betalare PRODUKTKLAGOMÅL gällande livsmedel Inlämnare Postnummer och -adress: (om annan än E-post: Kontaktperson: Kopiemottagare: Har ÅMHM-inspektör kontaktats? Ja inlämnaren) Telefon: Sign. Sign. Sign. Postnummer och -adress: Telefon: Kontaktperson: Jag samtycker till att resultatet från provet delges till övervakningsmyndigheten ÅMHM: Nej Labnummer Sign. Datum: Produkt Namnunderskrift: Tillverkare Antal förpackningar Produkten inköpt Var? Datum? Öppningsdatum Tillverkn. dag Bäst före/sista försäljningsdag Ange önskade analyser (se nr nedan) Anledning till klagomålet Övriga uppgifter 1. Aeroba mikroorganismer* 5. Jäst och Mögel* 9. Salmonella* Övrigt:___________________________ 2. Bacillus cereus* 6. Koliforma bakterier* __________°C 10. Koagulaspositiva stafylokocker* Övrigt:___________________________ 3. E. coli* 7. Listeria kvalitativt* 11. Clostridium perfringens* 4. Enterobacteriacae* 8. Listeria kvantitativt* 12. Termotoleranta koliforma bakterier* Analyser * = ackrediterad metod _________________________________________________________________________________ ÅMHM LABORATORIET Adress: Sundblomsvägen 31, AX-22150 Jomala Tel: (0)18 328 80 Fax: (0)18 328 822 E-post: [email protected] www.amhm.ax (11-2016) Laboratoriets arbetsunderlag för produktklagomål, organoleptisk undersökning Antal personer: Datum: Provnummer: Signatur: Yttre besiktning: Lukt: Konsistens: Smak: Bedömning: Övriga undersökningar: Åtgärd: Datum: Signatur: (11-2016)