1
Hjärtstopp utanför sjukhus
Ort (Ambulansdistrikt):
Undergrupp:
…………………………………. …………….
………………………………………………….
-
Personnummer
år
mån
dag
Uppdragsnummer:
Datum:
år
Plats för hjärtstopp:
mån
I hemmet
Om annat, vilken:
Ja
Av bystander
HLR före ambulansens ankomst:
Om ja av vem?
På allmän plats
Annat
………………………………………………………………..
Bevittnat hjärtstopp:
Om ja:
dag
Ja
Lekman
Sjukvårdspers
Om ja förekom Telefon HLR? Ja
Nej
eller av ambulanspersonal
Ambulanspersonal Polis
Räddn.tjänst Annan
Nej
Nej
Om HLR före ambulansens ankomst
Ja
Ja
Hjärtkompression: Ja
Ventilation:
Defibrillering:
Nej
Nej
Nej
Status före ambulansens ankomst:
Vid medvetande: Ja
Andas: Ja
Puls: Ja
Nej
Nej
Nej
2
Initial rytm:
Om halvautomatisk defibrillator:
Om information finns om rytm:
Defibrillera
VF
VT
Trolig anledning till hjärtstopp:
Defibrillera ej
Överdos läkemedel
Lungsjukdom
Kvävning
Plötslig spädbarnsdöd
Drunkning
Hjärtsjukdom
PEA
Asystoli
Självmord
Annat
Olycksfall
Tider: (tim, min):
Hjärtstopp (antal minuter innan larm registrerats)
Larm (utlarmning klockan):
Start av HLR klockan:
Första defibrillering klockan:
Ambulansens ankomst (bil stoppar klockan):
Ambulansens ankomst: (vid patientens sida klockan):
Första EKG/ rytm klockan:
Larm registrerat klockan:
Behandlingar (utanför sjukhus)
Defibrillering:
Antal defibrilleringar:
Intubation:
Adrenalin:
Atropin:
Cordarone:
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
3
Ja
Nej
Ja
Nej
Mekaniska hjärtkompressioner:
Ja
Hypotermi:
Nej
Resultat av behandling
Återfått pulsgivande rytm någon gång:
Körd till sjukhus:
Om ja, vilket?
Ja
Nej
………………………………………….
Ja
Pulsgivande rytm vid ankomst till sjukhus
Ja
Inlagd på avdelning med pulsgivande rytm
Nej
Nej
Ifylles senare av sjukhuspersonal
Utskriven levande från sjukhus:
Ja
Nej
Vet ej
Om ja, erhållit någon av följande behandlingar:
Ja
Ja
Nej Vet ej
PCI
Planerad Nej Vet ej
CABG
Planerad Nej Vet ej
Hypotermi
Ja Nej Vet ej
Betablockad
Ja Nej Vet ej
Om ja, utskriven till
Hemmet
Annat sjukhus
Annan vårdform
Vet ej
Om ja, utskrivningsdatum
Vet ej
ICD
Ja
Planerad
år
mån
dag
Om ja, CPC score vid utskrivningen
1
2
3
4
5
Vet ej
Död inom 30 dagar efter hjärtstopp
Nej
Ja
Om ja, dödsdatum
år
mån
dag
Vet ej
Vet ej
