ALLERGI

Allergitester på labbet fungerar de och varför?
Sjöberg 2007
Olika typer av allergi
• Snabb överkänslighetsreaktion
(ex: hösnuva)
• Immunkomplexmedierad allergi
(ex: allergisk alveolit)
• T-cellsmedierad allergi
(ex: kontakteksem)
Typ I reaktionen = snabb överkänslighet
Allergen
IgE
Mastcell
Tidigreaktion
Typexempel: Hösnuva
Eosinofiler och andra
celler ansamlas.
 Inflammation
Senreaktion
IgE
• Uppbyggd som IgG men med 5 domäner
(mw 188 kDa)
• Mkt låg koncentration i serum
0,05 mg/mL (IgG 100 000 ggr högre)
Olika allergener
Husdjur
Pollen
– björk, gräs, gråbo
Damm - kvalster
Insekter
Födoämnen
Mögel
Mediciner
Is your home a Dust Mite Bonanza
and a Dead Skin Buffet?
Ett allergenextrakt är vanligen en blandning av många proteiner, varav man
blir allergisk mot en del.
De som >50% av allergiska reagerar mot kallas ”major” allergens,
övriga ”minor”.
I dåliga extrakt finns få proteiner som man blir allergisk mot,
dessutom finns ofta irritanter.
Detta är ett bra allergenextrakt
Detta är ett dåligt allergenextrakt
Utredning av allergi
• Anamnes
(viktigast)
• Pricktest
• In vitro tester
• Provokation
Vilka in vitro-tester används?
UKNEQAS (ägg)
• Phadia
• DPC
• Dynatech
• Hycor
• Bayer
• Övriga
279
161
57
16
16
10
19
I Sverige dominerar Phadia helt
CV%
8,8-14,3
12,0
23,4
17,6
9,1
-
ALLERGENSPECIFIKT IgE (RAST)
IgG
Inkub. + tvätt
Steg 1
+ serum
IgE
IgG
IgG
IgG
Inkub. + tvätt
Steg 2
+
anti-IgE*
anti-IgE*
IgE
IgG
IgE
IgG
DPC:s (Siemens)
luminiscens-teknik
Allergenet är kopplat till en
polymer i löslig form.
Fastfas uppnås genom bindning
till en ligand-coatad plastkula.
När ska man ta RAST-prov?
I samband med en anafylaktisk reaktion
neutraliseras IgE-antikropparna i blodet.
Man bör därför vänta ungefär en månad innan
man tar ett prov.
Tolkning av RAST - 1
* En positiv RAST är inte liktydigt med
klinisk allergi
Olika gränsvärden för olika allergener
* Finns en bra screening metod för atopi?
Phadiatop bäst
Total-IgE mer tveksam
* Vad betyder en positiv Phadiatop?
Atopibenägenhet
Mäter bara vanliga luftvägsallergener
Inte bra för födoämnen
Inte bra för yrkesallergier
En ”positiv” RAST är inte
alltid positiv
Gränsen för vad som med
95% sannolikhet förutsäger
en symtomgivande allergi
varierar:
• Ägg
> 6 kU/L
• Mjölk
>32 kU/L
• Jordnöt
>15 kU/L
• Fisk
>20 kU/L
Tolkning av RAST - 1
* En positiv RAST är inte liktydigt med
klinisk allergi
Olika gränsvärden för olika allergener
* Finns en bra screening metod för atopi?
Phadiatop bäst
Total-IgE mer tveksam
* Vad betyder en positiv Phadiatop
Atopibenägenhet
Mäter bara vanliga luftvägsallergener
Inte bra för födoämnen
Inte bra för yrkesallergier
Phadiatop kan inte användas för diagnostik
av födoämnesallergi
Urval av vanliga inhalationsallergener:
Katt
Hund
Häst
a-IgE
Björk
Timotej
Gråbo
Cladosporium
Kvalster (D. farinae och
D. pteronyssinus)
Oliv
Väggört
Tolkning av RAST - 1
* En positiv RAST är inte liktydigt med
klinisk allergi
Olika gränsvärden för olika allergener
* Finns en bra screening metod för atopi?
Phadiatop bäst
Total-IgE mer tveksam
* Vad betyder en positiv Phadiatop?
Atopibenägenhet
Mäter bara vanliga luftvägsallergener
Inte bra för födoämnen
Inte bra för yrkesallergier
Födoämnespanel (fx5)
- Äggvita
- Mjölk
- Torsk
- Vete
- Jordnöt
- Sojaböna
Paneler med de vanliga luftburna allergenerna ska inte
användas för att screena vid misstänkt födoallergi.
Tolkning av RAST – 2
* Humlan borde inte kunna flyga eller
Varför fungerar RAST överhuvudtaget?
* Varför är ibland RAST pos. och
Phadiatop neg. och vice versa?
* Födoämnesallergi
Vuxna oftast negativa i RAST
* Penicillingallergi
Oftast ej IgE-orsakad
Hur kan RAST-testen fungera?
IgE
IgG
Tolkning av RAST – 2
* Humlan borde inte kunna flyga eller
Varför fungerar RAST överhuvudtaget?
* Varför är ibland RAST pos. och
Phadiatop neg. och vice versa?
* Födoämnesallergi
Vuxna oftast negativa i RAST
* Penicillingallergi
Oftast ej IgE-orsakad
Antag att 3 IgE molekyler måste binda för ”positivitet”
Phadiatop pos
Phadiatop neg
RAST neg
RAST pos
Tolkning av RAST – 2
* Humlan borde inte kunna flyga eller
Varför fungerar RAST överhuvudtaget?
* Varför är ibland RAST pos. och
Phadiatop neg. och vice versa?
* Födoämnesallergi
Vuxna oftast negativa i RAST
* Penicillingallergi
Oftast ej IgE-orsakad
Varför blir RASTEN ”fel”?
• Patienten är inte allergisk
• Patienten är allergisk men inte via IgE
• Patienten är allergisk via IgE men
extraktet är dåligt
• Korsreaktioner
Korsreaktioner I
Patientens serum
• ”Antikroppar” är inte en homogen substans utan en
blandning av olika antikroppar med olika specificitet
• Därför kan ett visst serum visa korsreaktivitet mellan
två allergener medan ett annat inte gör det.
Olika sammansättning av antikroppar i
ett serum ger olika korsreaktion
Serum A
++
+
Kraftig korsreaktion
Serum B
-
+
Ingen korsreaktion
Korsreaktioner II
Allergenet
• Ett allergen(extrakt) är inte heller homogent utan en blandning
av flera proteiner.
• Vissa proteiner är vitt spridda (profilin, tropomyosin) och ger
korsreaktivitet, andra är mer arttypiska
• En enskild proteinkomponent har flera olika epitoper
(antigena determinanter)
• Icke-identiska proteiner kan ha identiska epitoper som då ger
korsreaktivitet
• Närbesläktade arter har ofta gemensamma epitoper
Allergenextraktets variation ger varierande
korsreaktion
Serum A
Ett visst protein förekommer i olika extrakt
– ex. profilin eller tropomyosin
++
+
+
Korsreaktivitet pga gemensam epitop hos obesläktade proteiner
Oral Allergy Syndrome (OAS), % tree pollen
allergic patients reacting to different foods:
•
•
•
•
•
•
•
•
Hazel nut, 46%
Apple, 39%
Peach, 24%
Cherry, 22%
Walnut, 21%
Pear, 20%
Almond, 19%
Plum, 17%
NE Eriksson, Sweden, 1984
•
•
•
•
•
•
•
•
Brazil nut, 16%
Potato, 15%
Carrot, 13%
Peanut, 10%
Dessert almond, 11%
Strawberry, 10%
Orange, 9%
Apricot, 7%
Carbohydrate determinants (CCD)
• Många allergener är glykoproteiner
• IgE är främst riktat mot peptid epitoper men en
kolhydratgrupp kan ingå i en epitop eller vara nödvändig
för bildandet av en polypeptid epitop.
Kolhydraterna kan ge korsreaktivitet.
• En kolhydrat epitop kan trigga en allergisk reaktion om
den är polyvalent
• Dagens tester använder naturligt glycosylerade allergener
Trender för att förbättra
RAST-tekniken
Ökad känslighet (0,1 kU/L) - är det viktigt?
Ska vi förfina diagnostiken
genom att titta på antikroppar
mot olika
allergenkomponenter?
Component - Resolved Diagnostics (CRD)
In vitro tests for true sensitization may give new applications:
Predict cross-reactivity
Differential diagnosis
More sensitive tests
Tailor-made immunotherapy
Today’s allergy diagnostics
Component - Resolved Diagnostics
kUA /l
kUA /l
kUA /l
kUA /l
kUA /l
kUA /l
kUA /l
kUA /l
kUA /l
JÄMFÖRELSE RAST OCH HUDTEST
RAST
Hudtest
Kostnad
150 kr
Billigare?
Snabbhet
1-4 d
30 min
Kräver teknik och vana
Nej
Ja
Hållbarhet för allergener
God
Mindre god
Sällsynta allergener
Ja
Nej
Påverkas av medicin
Nej
Ja
Ospecifika reaktioner
Nej
Ja
Säkerhet för patient
Säker
Numer minimal risk
Kompletteringsbar
Ja
Nej
Överensstämmelse med provokation är 80-90% för båda.
Hudtest kan användas
- för vanliga allergener
- vid allergimottagningar
eller av läkare med specialintresse.
- Annars är RAST att föredra.
ImmunoCap Rapid – ny snabbtest
ImmunoCap Rapid
Allergener i olika ImmunoCap Rapid-kit
Astma/ Rhinit Vuxna Astma/ Rhinit Barn Eksem
Katt
Katt
Katt
Hund
Hund
Hund
Björk
Björk
Fisk (torsk)
(Oliv)
(Oliv)
Hasselnöt
Gråbo
Gråbo
Räka
(Väggört)
(Väggört)
Soja
Timotej
Timotej
Jordnöt
Kvalster (d1)
Kvalster (d1)
Kvalster (d1)
(Kackerlacka)
Ägg
Ägg
Alternaria (mögel)
Mjölk
Mjölk
Blir vi arbetslösa på labben?
Kommer ImmunoCap Rapid att ta över?
• Rapid får gissningsvis en plats på vårdcentraler.
• Ersätter också sannolikt en del hudtestning.
Nackdelar med Rapid:
• Häst saknas i testen.
Hund och gråbo fungerar inte heller så bra.
• Ej lika känsligt som in vitro tester (1 kU/L).
• Ej möjligt kvantifiera.
Så därför:
Även i framtiden kommer nog
N.D. att stå för initialerna på den
patient vars IgE-myelom
möjliggjorde utvecklingen av
RAST.
och inte för ”Not Done”.
Ackreditering
1. Total-IgE och IgE-antikroppar mot individuella allergener kan
ackrediteras.
(Således ingen generell ackreditering för RAST-metoden för
alla allergener eller mot paneler.)
2. Minst 10 olika allergener ska ackrediteras (minst ett allergen
från var och en av de viktigaste allergengrupperna.
3. Allergenerna ska vara väl karakteriserade
4. Externa kontrollprogram ska finnas för de ackrediterade
allergenerna
5. Internkontroll (driftkontroll) ska användas för de aktuella
allergenerna - lämpligen enligt löpande schema.