Boten eller soten
Antibiotika vid oklar feber
Stefan Berg, barnläkare
Drottning Silvias Barn- och
ungdomssjukhus
Antibiotika vid oklar feber
=FUO
>7 dagar (>3 veckor)
Nej, sällan!
Antibiotika riktad
Akuten DSBUS
Flicka 5 år
Varit i Nigeria
Feber sedan 1 dygn
Feber
Vanligt
Ca 1/3 av akutbesök på pediatrisk akutmottagning
Ca 20% har inget uppenbart focus
Ca 20% av dessa är toxiskt/septiskt påverkade
Feber- ett hett ämne
Hur hett?
37,5
38,0
38,3
38,5
39.0
40,0
41,0
C
C
C
C
C
C
C
Hur är den tagen?
Hur länge?
Verkar varm
Handen
Axill
Mun
Öron
Rektalt
IR
2 tim
1 dygn
3 dygn
1 vecka
>3 veckor
Antibiotika vid oklar feber
Duration av feber
Ålder (neonatal, 1(3) mån – 36 månader)
Opåverkad – septisk/toxisk
Vaccination
Predisponerande faktorer
Duration av feber
< 7 dygn
1. Septiskt/toxiskt påverkad
2. Feber utan fokus
(Fever without a source, FWS)
(Fever without localizing sign, FWLS)
(mm.)
e 7 dygn till e 3 veckor
1. Oklar feber
(Fever of unknown origin, FUO)
Positiv blododling
Haemophilus influenzae typ b
Svarade för upp till 90% av invasiv sjukdom (3-36 mån)
Vaccin reducerat Hib sepsis/meningit med ca 95%
Pneumokocker
svarade för upp till 80% av invasiv sjukdom (3-36)
Vaccin reducerar pnc sepsis/meningit med ca 2/3
Förväntade patogener (hos tidigare friska barn) i post
vaccinationstidsålder
(<1/100 blododlingar)
Pneumokocker
Staphylococcus aureus
Meningokocker
Salmonella
Grupp A Streptokocker
”Föroreningar” ca 4-5 ggr fler
Akuten, DSBUS
2,5 år gammal pojke
Feber 39,2oC
Andningspåverkad
Pulsoxymetri 88% utan syrgas
Pulsoxymetri 92% med syrgas
Nedsatt perifer cirkulation
Andningsljud, sidoskillnad
Åtgärd ?
Akuten, DSBUS
2,5 år gammal pojke
Feber 39,2oC
Andningspåverkad
Pulsoxymetri 88% utan syrgas
Pulsoxymetri 92% med syrgas
Nedsatt perifer cirkulation
Andningsljud, sidoskillnad
Åtgärd ?
Blododling, CRP, Blodstatus, B-glucos
Cefotaxim i.v., Ringeacetat i.v. bolus
Feber < 7 dygn
Toxiskt påverkad/Septisk påverkad (20%)
Vs
”Välmående” (80%)
Machado et al 2009
Feber
&
Toxiskt påverkad/Septisk påverkad
•Slöhet
•Tackykardi
•Tackypne
•Hypotension
•Nedsatt perifer cirkulation
•Sänkt syremättnad
Antibiotika vid feber < 7 dagar
septiskt påverkat barn >1 månad
Förstahandsval:
Cefotaxim
Alternativ:
Bensyl-pc + tobramycin
Meronem
Neutropeni:
Ceftazidim
Feber
Associerade symptom
Inga
Sepsis/meningit (minskat med vaccination)
• Haemophilus influenzae typ b
• Pneumokocker
Febril urinvägsinfektion
Pneumoni
Viros
Duration av feber
Varför dela upp i över eller under en veckas feber?
• Diagnospanoramat är helt olika
• Snabb utredning av barn med kort anamnes på feber
i kontrast till vid lång anamnes
• Antibiotikaterapi ofta vid en kort anamnes på feber
men sällan vid lång anamnes
Feber utan fokus
< 7 dygn
”Välmående”
Virus
UVI
Pneumoni
Occult bakteriemi
Hur hitta den infektion som är farlig?
Feber utan fokus
< 7 dygn
”Välmående”
Virus
UVI
Pneumoni
Occult bakteriemi
Luftvägsblock?
urinsticka, odling
rtg
blododling?
Hur hitta den infektion som är farlig?
Feber utan fokus
< 7 dygn
”Välmående”
LPK
> eller < 15 x 109/L
CRP?
Procalcitonin?
Blododling?
Hur hitta den infektion som är farlig?
Neonatala infektioner
Etiologi till neonatala infektioner
Incidens 3,7/1000
Group B streptococci
Staphylococcus aureus
Aerobic Gram-negative rods
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Övriga G-
Enterococci
Övriga
Streptococcus pneumoniae 4, Listeria monocytogene s 2
Haemophilus influenzae 5, Haemophilus parainfuenzae 1
Prevotella species 1, Candida albicans 14, Candida parapsilosis 2
Mixed bacterial infections* 28
* Sixty isolates: GBS 9, S. aureus 20, E. coli 3, Klebsiella 5,
Enterobacter 2, Enterococci 20, Group A streptococci 1.
Persson et al 2002
73
61
36
25
16
37
Etiologi till neonatala infektioner
Incidens 3,7/1000
Group B streptococci
Staphylococcus aureus
Aerobic Gram-negative rods
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Övriga G-
Enterococci
Övriga
Streptococcus pneumoniae 4, Listeria monocytogene s 2
Haemophilus influenzae 5, Haemophilus parainfuenzae 1
Prevotella species 1, Candida albicans 14, Candida parapsilosis 2
Mixed bacterial infections* 28
* Sixty isolates: GBS 9, S. aureus 20, E. coli 3, Klebsiella 5,
Enterobacter 2, Enterococci 20, Group A streptococci 1.
Persson et al 2002
73
61
36
25
16
37
Etiologi till neonatala infektioner
Koagulas negativa stafylokocker (KNS)
KNS
85% ”förorening”, 15% sjukdomsorsakande
Incidens 0,7/1000 (neonatalt)
Incidens 0,4/1000 (28d-120 dagar)
Vanligare hos prematura
Predisponerande faktor 89/92
Persson et al 2002
Antibiotika behandling av neonatala infektioner
(sepsis/meningit)
Tidig infektion (under första levnadsdagarna)
Bensylpenicillin + tobramycin vid misstanke om allvarlig infektion
Ampicillin + cepftazidim vid meningitmisstanke
(Meronem andrahandsalternativ)
Sen infektion (infektionsdebut under vårdtiden)
Kloxacillin + tobramycin vid misstanke om allvarlig infektion
Bensylpenicillin + cepftazidim vid meningitmisstanke
(Meronem andrahandsalternativ)
Positiva blododlingar
28-120 dagars ålder, incidens 1/1000
Group B streptococci
Staphylococcu s aureus
Aerobic Gram-negative rods
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
2
9
2
3
3
1
6
3
Enterococci
8
5
Streptococcus pneumoniae
Group A streptococci
Haemophilus influenzae
Candida albicans 5 2
Candida parapsilosis 3 0
Candida glabrata 1 0
Ureaplasma urealyticum 0 1
1
0
0
5
1
2
Mixed infections*
* Twenty-two isolates: S. aureus 2, E. coli 2, Klebsiella
Pseudomonas 1, Enterobacter 4, Enterococci 9, Candida albicans 2.
9
1
Klebsiella oxytoca 0 1, Pseudomonas species 0 1
Serratia marcescens 1 0, Enterobacter species 4 3
Antibiotika vid oklar feber
>7 dagar (>3 veckor)
Nej, sällan!
Antibiotika riktad
Feber av oklar orsak (FUO)
>7 dagar alt >3 veckor
Orsak
•Infektion
•”Reumatiskt”
•Neoplasm
•Övrigt
Feber av oklar orsak
Pasic et al 2006, Belgrad
FUO
n=185
Infektion
n=70
EBV
Leishmaniasis
UVI
TBC
Mastoidit
Abscess
Mycoplasma
Auto
immunitet
n=24
Kawasaki Malignitet
n=12
n=12
Div
n=15
Ingen
orsak
n=54
Exkluderade:
SoJIA
SLE
PAN
Behçet
Leukemi
Lymfom
MDS
Factitia
Crohn
Haemophagocytos
Immundefekt
Malignitet
Periodiskfeber
Feber
Feberkurva
Flicka 18 månader gammal
5 mån ålder: Feber 5 dar, rodnad i hals, CRP⇧ -> antibiotika
6 mån ålder: Feber 5 dar, rodnad i hals, CRPÍ -> antibiotika
7 mån ålder: Feber 5 dar, rodnad i hals, halsadenit, CRPÍ -> antibiotika
8 mån ålder: Feber 5 dar, Spontant feberfri, Söker ej sjukvård
9 mån ålder: Feber 5 dar, Spontant feberfri, Söker ej sjukvård
10 mån ålder: Feber 5 dar, rodnad i hals, halsadenit, CRPÍ -> ej ab
11 mån, 12 mån, 13 mån……….
Diagnos?
PFAPA
(Periodisk feber, aftös stomatit, pharyngit, adenit)
Diagnostiska kriterier
• Regelbundet återkommande feber med start före 5 års ålder
(ofta 3-5 dygn med intervall 2-8 veckor)
• Symtom i avsaknad av ÖLI med minst en av följande
1. Aftös stomatit
2. Cervikal lymfadenit
3. Faryngit
• Uteslutande av cyklisk neutropeni
• Helt asymptomatisk mellan episoder
• Normal tillväxt och utveckling
FMF (Familjär
Medelhavsfeber)
FMF (Familjär Medelhavsfeber)
Prevalens
Uppskattat antal fall i världen: ca 120 000
varav
Arabländer
Turkiet
Israel
Armenien
Amerika (N&S)
Europa
Grekland/Cypern
60 000
40 000
7 000
4 000
3 000
2 000
1 000
Föreslagna FMF kriterier
hos barn
Feber (>380C, 6-72 timmars duration av attack)
Magsmärta
Bröstsmärta
Artrit
Hereditet för FMF
2/5 kriterier
Tre eller fler attacker
Yalçmkaya 2009
FMF
Genetik
• Autosomalt recessiv
•
•
•
•
Mutation i MEditerranean FeVer genen (MEFV)
Kromosom 16 (1997)
Ca 60 mutationer (de fyra vanligaste svarar för ca 85 %)
Mutation hittas bara i ca 2/3 av kliniskt typiska fall
- Sjukdom även hos ”bärare”?
FMF
Mutationsanalys
Resultat av 32 testade i Västra Götalandsregionen
Homozygot
7
M694V/M694V
Compound
heterozygot
17
Heterozygot
5
E148Q/neg, M694V/neg, M680I/neg
Ingen mutation
3
neg
M694V/V726A, M694V/M694I, M680I/726A,
M694I/V726A,M694V/R761H, M694V/M680I,
E148Q/M680I
Colchicum autumnale
Familjär Medelhavsfeber
(FMF)
Behandling
Risk för amyloidos (ffa njurskada)
ca 25-40% obehandlat
Behandling; Kolkicin® (colchicin)
profylaktisk
dos 1-2 mg/dygn
förhindrar amyloidosutveckling
ev följa SAA
Licens tabletter 0,5 mg (extempore 0,25 mg)
Behandlingsföljsamhet?
Feber- Varningstecken immundefekt
Barn
www.slipi.nu
1. L 6 otiter per år. Otiter med komplikation
såsom kronisk perforation eller mastoidit
2. L 2 sinuiter per år
3. Infektioner som inte läker på förväntat sätt
under antibiotikabehandling
4. L 2 pneumonier per år
5. Spädbarn som inte växer som förväntat
6. Återkommande hud- och mjukdelsinfektioner
och/eller organabscesser
7. Kronisk uttalad oral eller kutan candidos
8. Infektioner med ovanlig lokalisation och/eller
orsakade av ovanliga agens
Vuxna
1. L 4 antibiotikakrävande
luftvägsinfektioner per år, exempelvis
otitis media, sinuit, bronkit eller
pneumoni
2. Dålig eller utebliven effekt vid behandling
med antibiotika eller upprepade recidiv
3. L 2 svåra bakteriella infektioner, såsom
osteomyelit, meningit, sepsis eller
mjukdelsinfektioner
4. L 2 röntgenverifierade sinuiter eller
pneumonier under en period av 3 år
9. L 2 invasiva infektioner såsom osteomyelit,
meningit eller sepsis
5. Infektioner med ovanlig lokalisation
och/eller orsakade av ovanliga agens
10. Känd primär immunbristsjukdom i familjen
6. Känd primär immunbristsjukdom i familjen
Vårdgivarstöd
Feber
&
Toxiskt påverkad/Septisk påverkad
Behandling
bb
Oklar feber
septiskt påverkad
Vad menas?
Finns många olika definitioner
APLS
Airway
Breathing
Circulation
Feber
• Neonatalperioden
•Grupp B Streptokocker
•E. coli
•Listeria monocytogenes
•Enterokocker
•S aureus
•G•Koagulasnegativa staphylokocker
Duration av feber
Feber utan fokus
(Fever without a source, FWS)
Oklar feber
(Fever of unknown origin, FUO)
< 7 dygn
e 7 dygn
e 3 veckar
Feber
• Neonatalperioden
•Grupp B Streptokocker
•E
• 1-<3 mån
• 3 mån – 36 mån
> 3 år
Antibiotika vid oklar feber
Duration av feber
Ålder
Opåverkad – septisk/toxisk
Predisponerande faktorer
Feber utan fokus
< 7 dygn
Toxiskt påverkad/Septisk påverkad
Vs
”Välmående”
Feber utan fokus
< 7 dygn
Toxiskt påverkad/Septisk påverkad
Blododla
Inflammatoriska parametrar
Ge antibiotika
Etiologi feber
1-<3 mån– 36 mån
Förändring av panorama
Haemophilus influenzae typ b vaccination
Pneumkockvaccination
7 serotyper ->13 serotyper
Replacement?
Antibiotika vid oklar feber
septiskt påverkad
Cefotaxim
Feber utan fokus
Bild Journal de Pediaitria, algoritm
Antibiotika vid oklar feber
Nej, nästan aldrig!
Tack för visad uppmärksamhet
Frågor
