Boten eller soten Antibiotika vid oklar feber

advertisement
Boten eller soten
Antibiotika vid oklar feber
Stefan Berg, barnläkare
Drottning Silvias Barn- och
ungdomssjukhus
Antibiotika vid oklar feber
=FUO
>7 dagar (>3 veckor)
Nej, sällan!
Antibiotika riktad
Akuten DSBUS
Flicka 5 år
Varit i Nigeria
Feber sedan 1 dygn
Feber
Vanligt
Ca 1/3 av akutbesök på pediatrisk akutmottagning
Ca 20% har inget uppenbart focus
Ca 20% av dessa är toxiskt/septiskt påverkade
Feber- ett hett ämne
Hur hett?
37,5
38,0
38,3
38,5
39.0
40,0
41,0
C
C
C
C
C
C
C
Hur är den tagen?
Hur länge?
Verkar varm
Handen
Axill
Mun
Öron
Rektalt
IR
2 tim
1 dygn
3 dygn
1 vecka
>3 veckor
Antibiotika vid oklar feber
Duration av feber
Ålder (neonatal, 1(3) mån – 36 månader)
Opåverkad – septisk/toxisk
Vaccination
Predisponerande faktorer
Duration av feber
< 7 dygn
1. Septiskt/toxiskt påverkad
2. Feber utan fokus
(Fever without a source, FWS)
(Fever without localizing sign, FWLS)
(mm.)
e 7 dygn till e 3 veckor
1. Oklar feber
(Fever of unknown origin, FUO)
Positiv blododling
Haemophilus influenzae typ b
Svarade för upp till 90% av invasiv sjukdom (3-36 mån)
Vaccin reducerat Hib sepsis/meningit med ca 95%
Pneumokocker
svarade för upp till 80% av invasiv sjukdom (3-36)
Vaccin reducerar pnc sepsis/meningit med ca 2/3
Förväntade patogener (hos tidigare friska barn) i post
vaccinationstidsålder
(<1/100 blododlingar)
Pneumokocker
Staphylococcus aureus
Meningokocker
Salmonella
Grupp A Streptokocker
”Föroreningar” ca 4-5 ggr fler
Akuten, DSBUS
2,5 år gammal pojke
Feber 39,2oC
Andningspåverkad
Pulsoxymetri 88% utan syrgas
Pulsoxymetri 92% med syrgas
Nedsatt perifer cirkulation
Andningsljud, sidoskillnad
Åtgärd ?
Akuten, DSBUS
2,5 år gammal pojke
Feber 39,2oC
Andningspåverkad
Pulsoxymetri 88% utan syrgas
Pulsoxymetri 92% med syrgas
Nedsatt perifer cirkulation
Andningsljud, sidoskillnad
Åtgärd ?
Blododling, CRP, Blodstatus, B-glucos
Cefotaxim i.v., Ringeacetat i.v. bolus
Feber < 7 dygn
Toxiskt påverkad/Septisk påverkad (20%)
Vs
”Välmående” (80%)
Machado et al 2009
Feber
&
Toxiskt påverkad/Septisk påverkad
•Slöhet
•Tackykardi
•Tackypne
•Hypotension
•Nedsatt perifer cirkulation
•Sänkt syremättnad
Antibiotika vid feber < 7 dagar
septiskt påverkat barn >1 månad
Förstahandsval:
Cefotaxim
Alternativ:
Bensyl-pc + tobramycin
Meronem
Neutropeni:
Ceftazidim
Feber
Associerade symptom
Inga
Sepsis/meningit (minskat med vaccination)
• Haemophilus influenzae typ b
• Pneumokocker
Febril urinvägsinfektion
Pneumoni
Viros
Duration av feber
Varför dela upp i över eller under en veckas feber?
• Diagnospanoramat är helt olika
• Snabb utredning av barn med kort anamnes på feber
i kontrast till vid lång anamnes
• Antibiotikaterapi ofta vid en kort anamnes på feber
men sällan vid lång anamnes
Feber utan fokus
< 7 dygn
”Välmående”
Virus
UVI
Pneumoni
Occult bakteriemi
Hur hitta den infektion som är farlig?
Feber utan fokus
< 7 dygn
”Välmående”
Virus
UVI
Pneumoni
Occult bakteriemi
Luftvägsblock?
urinsticka, odling
rtg
blododling?
Hur hitta den infektion som är farlig?
Feber utan fokus
< 7 dygn
”Välmående”
LPK
> eller < 15 x 109/L
CRP?
Procalcitonin?
Blododling?
Hur hitta den infektion som är farlig?
Neonatala infektioner
Etiologi till neonatala infektioner
Incidens 3,7/1000
Group B streptococci
Staphylococcus aureus
Aerobic Gram-negative rods
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Övriga G-
Enterococci
Övriga
Streptococcus pneumoniae 4, Listeria monocytogene s 2
Haemophilus influenzae 5, Haemophilus parainfuenzae 1
Prevotella species 1, Candida albicans 14, Candida parapsilosis 2
Mixed bacterial infections* 28
* Sixty isolates: GBS 9, S. aureus 20, E. coli 3, Klebsiella 5,
Enterobacter 2, Enterococci 20, Group A streptococci 1.
Persson et al 2002
73
61
36
25
16
37
Etiologi till neonatala infektioner
Incidens 3,7/1000
Group B streptococci
Staphylococcus aureus
Aerobic Gram-negative rods
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Övriga G-
Enterococci
Övriga
Streptococcus pneumoniae 4, Listeria monocytogene s 2
Haemophilus influenzae 5, Haemophilus parainfuenzae 1
Prevotella species 1, Candida albicans 14, Candida parapsilosis 2
Mixed bacterial infections* 28
* Sixty isolates: GBS 9, S. aureus 20, E. coli 3, Klebsiella 5,
Enterobacter 2, Enterococci 20, Group A streptococci 1.
Persson et al 2002
73
61
36
25
16
37
Etiologi till neonatala infektioner
Koagulas negativa stafylokocker (KNS)
KNS
85% ”förorening”, 15% sjukdomsorsakande
Incidens 0,7/1000 (neonatalt)
Incidens 0,4/1000 (28d-120 dagar)
Vanligare hos prematura
Predisponerande faktor 89/92
Persson et al 2002
Antibiotika behandling av neonatala infektioner
(sepsis/meningit)
Tidig infektion (under första levnadsdagarna)
Bensylpenicillin + tobramycin vid misstanke om allvarlig infektion
Ampicillin + cepftazidim vid meningitmisstanke
(Meronem andrahandsalternativ)
Sen infektion (infektionsdebut under vårdtiden)
Kloxacillin + tobramycin vid misstanke om allvarlig infektion
Bensylpenicillin + cepftazidim vid meningitmisstanke
(Meronem andrahandsalternativ)
Positiva blododlingar
28-120 dagars ålder, incidens 1/1000
Group B streptococci
Staphylococcu s aureus
Aerobic Gram-negative rods
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
2
9
2
3
3
1
6
3
Enterococci
8
5
Streptococcus pneumoniae
Group A streptococci
Haemophilus influenzae
Candida albicans 5 2
Candida parapsilosis 3 0
Candida glabrata 1 0
Ureaplasma urealyticum 0 1
1
0
0
5
1
2
Mixed infections*
* Twenty-two isolates: S. aureus 2, E. coli 2, Klebsiella
Pseudomonas 1, Enterobacter 4, Enterococci 9, Candida albicans 2.
9
1
Klebsiella oxytoca 0 1, Pseudomonas species 0 1
Serratia marcescens 1 0, Enterobacter species 4 3
Antibiotika vid oklar feber
>7 dagar (>3 veckor)
Nej, sällan!
Antibiotika riktad
Feber av oklar orsak (FUO)
>7 dagar alt >3 veckor
Orsak
•Infektion
•”Reumatiskt”
•Neoplasm
•Övrigt
Feber av oklar orsak
Pasic et al 2006, Belgrad
FUO
n=185
Infektion
n=70
EBV
Leishmaniasis
UVI
TBC
Mastoidit
Abscess
Mycoplasma
Auto
immunitet
n=24
Kawasaki Malignitet
n=12
n=12
Div
n=15
Ingen
orsak
n=54
Exkluderade:
SoJIA
SLE
PAN
Behçet
Leukemi
Lymfom
MDS
Factitia
Crohn
Haemophagocytos
Immundefekt
Malignitet
Periodiskfeber
Feber
Feberkurva
Flicka 18 månader gammal
5 mån ålder: Feber 5 dar, rodnad i hals, CRP⇧ -> antibiotika
6 mån ålder: Feber 5 dar, rodnad i hals, CRPÍ -> antibiotika
7 mån ålder: Feber 5 dar, rodnad i hals, halsadenit, CRPÍ -> antibiotika
8 mån ålder: Feber 5 dar, Spontant feberfri, Söker ej sjukvård
9 mån ålder: Feber 5 dar, Spontant feberfri, Söker ej sjukvård
10 mån ålder: Feber 5 dar, rodnad i hals, halsadenit, CRPÍ -> ej ab
11 mån, 12 mån, 13 mån……….
Diagnos?
PFAPA
(Periodisk feber, aftös stomatit, pharyngit, adenit)
Diagnostiska kriterier
• Regelbundet återkommande feber med start före 5 års ålder
(ofta 3-5 dygn med intervall 2-8 veckor)
• Symtom i avsaknad av ÖLI med minst en av följande
1. Aftös stomatit
2. Cervikal lymfadenit
3. Faryngit
• Uteslutande av cyklisk neutropeni
• Helt asymptomatisk mellan episoder
• Normal tillväxt och utveckling
FMF (Familjär
Medelhavsfeber)
FMF (Familjär Medelhavsfeber)
Prevalens
Uppskattat antal fall i världen: ca 120 000
varav
Arabländer
Turkiet
Israel
Armenien
Amerika (N&S)
Europa
Grekland/Cypern
60 000
40 000
7 000
4 000
3 000
2 000
1 000
Föreslagna FMF kriterier
hos barn
Feber (>380C, 6-72 timmars duration av attack)
Magsmärta
Bröstsmärta
Artrit
Hereditet för FMF
2/5 kriterier
Tre eller fler attacker
Yalçmkaya 2009
FMF
Genetik
• Autosomalt recessiv
•
•
•
•
Mutation i MEditerranean FeVer genen (MEFV)
Kromosom 16 (1997)
Ca 60 mutationer (de fyra vanligaste svarar för ca 85 %)
Mutation hittas bara i ca 2/3 av kliniskt typiska fall
- Sjukdom även hos ”bärare”?
FMF
Mutationsanalys
Resultat av 32 testade i Västra Götalandsregionen
Homozygot
7
M694V/M694V
Compound
heterozygot
17
Heterozygot
5
E148Q/neg, M694V/neg, M680I/neg
Ingen mutation
3
neg
M694V/V726A, M694V/M694I, M680I/726A,
M694I/V726A,M694V/R761H, M694V/M680I,
E148Q/M680I
Colchicum autumnale
Familjär Medelhavsfeber
(FMF)
Behandling
Risk för amyloidos (ffa njurskada)
ca 25-40% obehandlat
Behandling; Kolkicin® (colchicin)
profylaktisk
dos 1-2 mg/dygn
förhindrar amyloidosutveckling
ev följa SAA
Licens tabletter 0,5 mg (extempore 0,25 mg)
Behandlingsföljsamhet?
Feber- Varningstecken immundefekt
Barn
www.slipi.nu
1. L 6 otiter per år. Otiter med komplikation
såsom kronisk perforation eller mastoidit
2. L 2 sinuiter per år
3. Infektioner som inte läker på förväntat sätt
under antibiotikabehandling
4. L 2 pneumonier per år
5. Spädbarn som inte växer som förväntat
6. Återkommande hud- och mjukdelsinfektioner
och/eller organabscesser
7. Kronisk uttalad oral eller kutan candidos
8. Infektioner med ovanlig lokalisation och/eller
orsakade av ovanliga agens
Vuxna
1. L 4 antibiotikakrävande
luftvägsinfektioner per år, exempelvis
otitis media, sinuit, bronkit eller
pneumoni
2. Dålig eller utebliven effekt vid behandling
med antibiotika eller upprepade recidiv
3. L 2 svåra bakteriella infektioner, såsom
osteomyelit, meningit, sepsis eller
mjukdelsinfektioner
4. L 2 röntgenverifierade sinuiter eller
pneumonier under en period av 3 år
9. L 2 invasiva infektioner såsom osteomyelit,
meningit eller sepsis
5. Infektioner med ovanlig lokalisation
och/eller orsakade av ovanliga agens
10. Känd primär immunbristsjukdom i familjen
6. Känd primär immunbristsjukdom i familjen
Vårdgivarstöd
Feber
&
Toxiskt påverkad/Septisk påverkad
Behandling
bb
Oklar feber
septiskt påverkad
Vad menas?
Finns många olika definitioner
APLS
Airway
Breathing
Circulation
Feber
• Neonatalperioden
•Grupp B Streptokocker
•E. coli
•Listeria monocytogenes
•Enterokocker
•S aureus
•G•Koagulasnegativa staphylokocker
Duration av feber
Feber utan fokus
(Fever without a source, FWS)
Oklar feber
(Fever of unknown origin, FUO)
< 7 dygn
e 7 dygn
e 3 veckar
Feber
• Neonatalperioden
•Grupp B Streptokocker
•E
• 1-<3 mån
• 3 mån – 36 mån
> 3 år
Antibiotika vid oklar feber
Duration av feber
Ålder
Opåverkad – septisk/toxisk
Predisponerande faktorer
Feber utan fokus
< 7 dygn
Toxiskt påverkad/Septisk påverkad
Vs
”Välmående”
Feber utan fokus
< 7 dygn
Toxiskt påverkad/Septisk påverkad
Blododla
Inflammatoriska parametrar
Ge antibiotika
Etiologi feber
1-<3 mån– 36 mån
Förändring av panorama
Haemophilus influenzae typ b vaccination
Pneumkockvaccination
7 serotyper ->13 serotyper
Replacement?
Antibiotika vid oklar feber
septiskt påverkad
Cefotaxim
Feber utan fokus
Bild Journal de Pediaitria, algoritm
Antibiotika vid oklar feber
Nej, nästan aldrig!
Tack för visad uppmärksamhet
Frågor
Download
Random flashcards
Ölplugg

1 Cards oauth2_google_ed8be09c-94f0-4e6a-8e55-87a3b14a45db

Svenska

105 Cards Anton Piter

Fysik

46 Cards oauth2_google_97f6fa87-d6cd-4ae9-bcbf-0f9c2bb34c13

Create flashcards