Datum:
Namn:
Födelsedatum:
Kön:
P
F
Hereditet för periodisk feber
N
J
typ……………………………..
Ålder vid debut:
……….år ……mån
Regelbundna intervall
N
J
Intervall:
.……....v
Durartion av attacker: …..dagar
Temptopp:
Bröstsmärta:
Buksmärta:
Illamående
Kräkning
Diarre
Artralgi
Artrit
Myalgi
Huvudvärk
Lymfadenopati
Splenomegali
Hepatomegali
Utslag
Dysmorf
Mental retardation
Svåra infektioner
Övriga abnorm..
Nuvarande medicin.:
Respons på med.:
Albuminuri:
SR (högsta värde)
CRP (högsta värde)
Hb
LPK
diff
TPK (högsta värde)
Komplementdefekt
IgA
IgG
IgM
U/Mevalonsyra (vid feber)
DNA sparad
Skickad för mut. ana.
……....0C
N
J
N
J
N
J
N
J
N
J
N
J
N
J
N
J
N
J
N
J
N
J
N
J
N
J
typ……………………………..
N
J
typ……………………………..
N
J
typ……………………………..
N
J
typ……………………………..
N
J
typ……………………………..
N
j
vad…………………………….
vilken.. ……….. vilket svar……………………..
N
J
1, 2, 3, 4
………….
………….
………….
………….
………….
………….
N
J
typ……………………………..
………….
………….
………….
………….
N
J
antal portioner………………
N
J
svar…………………………..
