Legitimerade Kiropraktorers Riksorganisation
Stockholm 2013-12-03
Landstingsrådet Stig Nyman
Ledamöterna i Hälso- och sjukvårdsnämnden
Stockholms läns landsting
Angående ersättningsnivån för kiropraktik inom PVR
Sedan kiropraktik gjordes tillgängligt inom Vårdval Primärvårdsrehabilitering
(PVR) har efterfrågan varit mycket stor. Det är uppenbart att möjligheten till
kiropraktik inom PVR varit efterlängtad av patienterna. Från utövarnas sida ser
vi också att patienterna är nöjda med sina behandlingar och att möjligheten till
kiropraktik kommit att bli en omistlig del i utbudet inom PVR.
Tyvärr riskeras den positiva utvecklingen om Hälso- och
sjukvårdsförvaltningens (HSF) förslag om kraftigt sänkta ersättningar (24 %) för
besök hos kiropraktorer också skulle bli nämndens beslut den 11 december.
Vi beklagar att patienternas intresse av kiropraktik närmast tas som en intäkt för
att försämra tillgången genom HSF:s förslag till nämnden. Skulle liggande förslag
bli nämndens beslut är risken stor att konsekvensen blir stora neddragningar av
kiropraktik inom ramen för PVR, både genom minskat erbjudande från större
enheter och rentav nedläggningar av mindre. De största förlorarna på detta
skulle vara patienterna som inte längre får tillgång till subventionerad
kiropraktik som ett led i sin rehabilitering.
Inför beslutet har LKR varit i kontakt med den politiska sidan inom Landstinget,
för att resonera kring förslaget om ett tak för andelen kiropraktik vid en
mottagning som är ansluten till vårdvalet. Vi är i sammanhanget tacksamma för
den lyhördhet som visats för våra invändningar och uppskattar att förslaget
innebär att det föreslagna takets konsekvenser ska utvärderas löpande. Givetvis
vill vi dock fortfarande inskärpa att det vore olyckligt med ytterligare sänkningar
av taket, av samma skäl som redovisas ifråga om ersättningen i detta brev.
Däremot har inte HSF vid något tillfälle lyft vare sig frågan om ersättningsnivån
eller omsättningstaket med vårdgivare eller fackliga representanter varför vi
med förvåning noterar att det framställs så i beslutsunderlaget. Inför beslutet
har det inte heller gjorts någon utvärdering av erfarenheterna av kiropraktik
inom PVR och det ekonomiska underlaget brister. Vi hoppas därför att nämnden
avslår förslaget. Om nämnden likväl avser att gå vidare med förslaget vore det
önskvärt med en grundligare beredning av såväl ekonomiska konsekvenser som
följderna för patienterna innan ett slutgiltigt beslut fattas. I den processen ser vi
fram mot att kunna ge vårt bidrag.
Vi ser i huvudsak fyra argument till varför beslutet bör bli annorlunda än i HSF:s
förslag:
1. Ersättningsfrågan bygger på bristande insikt om behandlingar
Ett huvudmotiv för beslutet förefaller vara att besöken hos en kiropraktor i
genomsnitt är kortare än hos, exempelvis, en sjukgymnast. Jämförelsen brister,
då arbetet är upplagt på olika sätt. Behandling hos en kiropraktor sker
uteslutande i form av individuella besök, vilket alltså innebär att
gruppbehandlingar, med flera patientersättningar per besök inte förekommer.
Även om andra behandlingar sker i huvudsak individuellt innebär gruppbesöken
ett väsentligt tillskott till den behandlande enhetens ekonomi.
Om man räknar på den totala ersättningen från ett företagsekonomiskt
perspektiv är det svårt att se att dagens ersättningar innebär någon
överkompensation. Om den föreslagna ersättningen i teorin medger tre besök i
timmen, så innebär besök som är längre än 20 minuter, tidsspillan, avbokningar,
administration, dokumentation och telefonkonsultation att ersättningen i
praktiken blir väsentligt lägre än så. Den föreslagna nivån motsvarar den
marknadsmässiga ersättningen för kiropraktorbesök under 90-talets andra hälft.
I sammanhanget kan noteras att i det närmsta samtliga mottagningar som
erbjuder kiropraktik i betydande omfattning inom ramen för PVR med
landstinget är mindre och ägarledda, vilket dels förefaller vara i linje med
strävan att åstadkomma en större mångfald av vårdgivare och dels saknar de
möjligheter som större företag kan ha till administrativa och ekonomiska
samordningsvinster.
Resonemanget kring besökens längd innebär också att man på ett märkligt sätt
ifrågasätter ersättning till effektiva behandlingar. Längden på ett
kiropraktorbesök avgörs av vilken behandling som är motiverad och hur den
passar in i ett längre rehabiliteringsschema. Att förlänga behandlingar på grund
av ersättningsmodellen är inte rationellt ur något perspektiv.
2. De ekonomiska konsekvenserna är otillräckligt utredda
Ett ytterligare skäl till förslaget är att kostnaderna har ökat mer än förutsett. Det
förtjänar att påpekas att det inte kommer som en överraskning för någon att
volymen skulle öka då kiropraktik inlemmades i PVR; det var ju själva poängen
med beslutet. Fortfarande står kiropraktik för mindre än 8,6 % av volymen inom
vårdval PVR, vilket även det talar mot ett resonemang om att det är
kiropraktiken som driver kostnaderna.
Frågan är också vilken besparing man förväntar sig uppnå. En kraftig
neddragning av tillgången till kiropraktik skulle dels leda till ökad efterfrågan på
t.ex. sjukgymnastik och dels leda till längre köer. I det förra fallet innebär
beslutet helt enkelt att kostnader skjuts från en behandling till en annan. I det
senare fallet måste man naturligtvis värdera den totala hälsoekonomiska
kostnaden av mer utdragna rehabiliteringsprocesser.
Beslutsunderlaget innehåller ingen analys av någondera aspekten på beslutet,
vilket i sig gör underlaget bristfälligt.
3. Beslutet står i motsats till strävan efter höjd akademisk kompetens
Stockholms läns landsting har sedan många år en strävan att höja den
akademiska kompetensen i landstinget. Kiropraktorer har den högsta
akademiska grundutbildningen i PVR, ändå är det endast denna tjänst man väljer
att begränsa i förslaget.
Kiropraktorernas diagnostiska kompetens ger förutsättningar att effektivt och
patientsäkert medverka i den sammansatta rehabiliteringen av de prioriterade
patientgrupperna i avsevärt större omfattning, om patienterna så önskar.
Hög kompetens inom bedömning och diagnostik möjliggör ett tidseffektivt
omhändertagande. Att inte gynna det genom rimliga ersättningsnivåer minskar
incitamenten för höjd akademisk utbildning. I strid med hälsoekonomiska
aspekter och SLL:s ambitioner minskar det dessutom incitamenten för ett
effektivt omhändertagande som minskar väntetiderna till vården. Enligt
tillgängliga utvärderingar visar kiropraktiskt omhändertagande goda resultat
och hög patientnöjdhet.
4. Beslutet har inte föregåtts av någon utvärdering av nuvarande regler
De stora förändringar som nu föreslås görs endast 13 månader efter att det
nuvarande avtalet trädde i kraft. Under denna tid har HSF inte redovisat några
kvalitetsuppföljningar eller någon medicinsk revision.
Tvärtom, så har mottagningar rekommenderats av HSF att inte fullgöra
åtagandena för resultatuppföljning enligt regelboken då HSF saknat kapacitet att
följa upp insamlad data. Därmed saknas relevant medicinsk och hälsoekonomisk
uppföljning som underlag för ett förnyat beslut.
Ett beslut med så pass omfattande följder för vårdgivare och patienter förtjänar
naturligtvis en grundligare beredning.
Stockholm 2013-12-03
Tobias Lauritsen
Ordförande
Legitimerade Kiropraktorers
Riksorganisation
