HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
Granulomatösa dermatoser och inlagringssjukdomar
Granulomatösa sjukdomar
Olika hudsjukdomar som känntecknas av granulom i huden och i vissa fall i inre
organ
Vad är ett granulom?
Lokaliserat område i huden med kronisk cellulär inflammation som innehåller:
Makrofager
Lymfocyter
Jätteceller
Makrofager
Vad gör makrofagerna?
Viktiga för det ospecifika immunförsvaret och viktig kontaktlänk till det
adaptiva immunförsvaret. Makrofager eller ätarceller är en typ av vita
blodkroppar som ingår i det ospecifika immunförsvaret. Ordet betyder
"storätare", och makrofager fungerar genom att äta upp främmande celler såsom
bakterier, en process som kallas för fagocytos. Den främmande
mikroorganismen omsluts av makrofagen, varigenom den utsätts för en rad
nedbrytande processer däribland reaktiva syreföreningar och proteinnedbrytande
enzymer.
HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
*Phagocytos
*Antigen processing
*Antigen presentation
*T-cells aktivering
*Cytokinsekretion (TNF, IL-1)
Jätteceller
En typ av flerkärniga, stora celler (diameter upp till 300 μm) som påträffas vid
kroniska granulomatösa inflammationer (t.ex. tuberkulos, syfilis, vissa
svampsjukdomar och sarkoidos).
Sammansmälta makrofager som kan innehålla lipider, främmande material, och
andra substanser.
Jätteceller kan ta upp fler och större partiklar än en vanlig makrofag.
Hur bildas ett granulom?
Om makrofagerna inte lyckas med sin ”primärtaktik” för att minska skadan
kommer de att gå över till plan B:
Då söker de istället mura in de skadliga partiklarna
Så att dessa inte kan stimulera ett immunsvar
Så att inflammationen blir minimal
Då får vi det vi kallar ett granulom.
Hur ser granulom i huden ut?
Ofta nodulära, rödbruna, hudfärgade om de sitter djupt i huden.
Vad kan förorsaka granulom?
1)Infektioner
2)Främmande kroppar
3)Idiopatiska
Exempel på granulomatösa sjukdomar
HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
Sarkoidos
Granuloma annulare
Annular elastolytic giant cell granuloma
Necrobiosis lipoidica
Granulomatösa sjukdomar med koppling till RA eller Chrons sjukdom
Främmande kropps granulom
Xantogranulom
SARKOIDOS
Systemisk granulomatös sjukdom som drabbar flera olika organsystem
Oklar etiologi
Verkar vara immun svar på ihållande antigen
Oklart vilket antigen!!
För god uppdaterad information om utredningsgång och sjukdomen sarkoidos
som kan drabba många andra organsystem se svenska lungläkarföreningens
vårdprogram från 2014.
HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
Vilka organsystem kan sarkoidos drabba?
• Nästan alla!
• Huden drabbas hos
ungefär 30-45 % av
patienter
Hudsarkoidos finns i olika typer:
Angiolupoid sarkoidos
Miliar sarcoidos
Ringformig sarkoidos
Nodulär sarkoidos
Subkutan sarkoidos
Ärr sarkoidos
Andra former
Gemensamt för hudsarkoidos formerna:
Oftast ljusröda, brunröda eller blåröda dermala infiltrat
Vid diaskopi äppelgelefärgade millemeterstora granulom
Histologi: Epiteloidcellgranulom utan omgivande lymfocytvall och utan ostig
nekros
HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
Erythema nodosum
• Typiskt för akut eller subakut
sarkoidos – reaktiv process
• Oftast hos kvinnor
• Andra orsaker:
Streptokockangina,
mykoplasma, yersinia,
läkemedel, colitis ulcerosa, Mb.
Chron eller ingen säker
• Histologiskt inga granulom
• Ömma, ljusröda, varma infiltrat
pretibialt, aldrig nekrotiska
Systemisk sarkoidos
Många patienter har generella symptom som svaghet, feber, viktnergång. Även
nattliga svettningar.
Lungor: bilateral hilus
lymphadenopati, parenchymal infiltration, fibros, emfysem.
Ögon: ofta asymptomatiska. Granulomatös uveiit leder till glaucom eller
blindhet, tårkörtelangrepp leder till keratitis sicca, acut iridocyclit leder till
smärta, ljuskänslighet, synfel.
Många patienter har generella symptom som svaghet, feber, viktnergång. Även
nattliga svettningar.
Lungor: bilateral hilus lymphadenopati, parenchymal infiltration, fibros,
emfysem.
HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
Ögon: ofta asymptomatiska. Granulomatös uveiit leder till glaucom eller
blindhet, tårkörtelangrepp leder till keratitis sicca, acut iridocyclit leder till
smärta, ljuskänslighet, synfel.
Alla sarcoidospatienter borde undersökas av ögonläkare!
Labprover
• Ingen enskild markör
• ACE produceras av makrofager men är också förhöjd
vid andra granulomatösa sjukdomar
• Calcium förhöjt hos 10-20% ( 1,25 dihydroxy vitamin
D produceras i granulomen utav makrofagerna)
• Patienterna med konstaterad sarkoidos skall remitteras
till lungspecialist som gör den kompletta utredningen
(se svensk lungmedicinsk förenings vårdprogram
2014) och även ögon vid symtom därifrån
Prevalenssiffror för sarkoidos
Inga nya epidemiologiska sarkoidosstudier har gjorts, senaste i Sverige från
1984 frånUppsalaregionen och visade en medelincidenspå 19/100 000 individer
per år i åldersgruppen 15-75 år. Detta innebar att ca 1500 nya fall av sarkoidos
skulle diagnostiseras varje år. En allmän känsla är att incidensen är rätt
oförändrad.
Två ålderstoppar noteras för insjuknande i sarkoidos: en topp ses i
åldersgruppen 20-45 år och består av ungefär lika många kvinnor som män. En
annan topp ses bland företrädesvis kvinnor efter 50-års ålder. Sarkoidos ses
sällan hos barn under 15 år.
HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
De flesta patienterna insjuknar under vårmånaderna
Prognos:
10% får kronisk sjukdom
90% läkta inom10 år
Differential diagnos
Tuberkulos (starkt pos tuberkulinreaktion )
Granuloma annulare, necrobiosis lipoidica samt främmande kroppsgranulom
kan vara svåra att differentiera(histiologi kan vara vägledande)
Rosacea om i ansikte
Tertiär syfilis
Behandling
• Po kortikosteroider för allvarlig ögonsjukdom eller ledbesvär
samt lungsjukdom. Även arrytmier, CNS angrepp,
leverpåverkan
• NSAID
• Plaquenil för hudsarcoidos i kombination med steroider
• TNF alfa antagonister kan hjälpa
• Dermovat under ocklusion räcker oftast för hud sarcoidos, eller
intralesionella steroider. Kryobehandling. Bad- PUVA.
HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
Granuloma annulare
• Oklar etiologi i flesta fall
• Ibland föregående trauma
Börjar som fast ljusröd papel
Blir sakta större med uppklarning i mitten (ingen atrofi)
Blir väl avgränsad rund, med multipla platta papler i kanten
Ingen fjällning eller klåda
Andra ovanligare former:
HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
Erytematös: I början utbredda områden med erytem som senare utvecklar
indurerade papler
Plaque: stora rödbruna infiltrerade plaques
Subkutan: djupa dermala noduli, ofta över leder fingrar och tår
Perforerande: acrala noduli kan ulcerera med utsöndring av nekrotiskt kollagen
Disseminerad: enbart papler utan annulär anordning. Leta efter annulära
förändringar på fötter
Prognos
Försvinner spontant hos barn på 1-2 år
Disseminerad form mer persisterande och behandlingsresistent
Fösvinner ofta spontant efter biopsi
Behandling
Ingen, oftast självläkning
Intralesionala steroider
Lokala steroider under ocklusion
Frysbehandling
HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
Nekrobiosis lipoidica
• Oklar orsak
• Förekommer hos 0,3% av
patienter med diabetes men
också hos patienter utan
diabetes
• Degeneration av kollagen
med granulombildning och
epidermal atrofi.
Klinik:
Välavgränsade centralt atrofiska gulröda fasta plack med telangiectasier på
stram hud. Vid progress röd kantzon.Ibland ulceration efter trauma eller
spontant. Försiktighet med biopsi pga risk för sårbildning.
Differentialdiagnoser:
Circumskript slerodermi
Dermangiopathia cruris (vanligt vid diabetes)
Behandling; Injektioner med steroider kan provas intralesionellt. Kirurgi innebär
recidivrisk.
Granulom vid Crohns sjukdom
Mest kring stomier eller fistlar eller perianalt
Kan uppträda var som helst på kroppen
Erythem, induration och ulceration
Histologi: suppurativa granulom
Behandling: Behandla underliggande sjukdom. Ev kortikosteroider
HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
Inlagringssjukdomar
• Flera systemsjukdomar kan medföra inlagringar av
produkter via blodet till huden
• Både i histiocyter och extracellulärt
• Fetter, amyloid, mukopolysaccarider, kalk
Xantom
• Inlagring av fett i
makrofager i huden
• Kan indikera störningar i
fettmetabolismen
Flera former av xantom
Xantelasma palpebrum
Tuberösa xantom
Tendinösa xantom
Eruptiva xantom
Plana xantom
HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
Xantelasma
• Vanligaste typen utav
xantom
• Mjuka, gula platta papler
eller plaque
• Symmetriskt på övre och
nedre ögonlock
• Kan vara kopplat till
hyperlipedemi
Juvenilt xantogranulom
• Enstaka eller några få
• Röd-gula papler eller
noduli
• 5-20 mm stora
• Oftast hos barn
• Ansamling av lipidfyllda
histiocyter
• Försvinner spontant
HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
Myxödem
• Alltid bakomliggande thyroideasjukdom, över- eller
underfunktion
• Kan ses lokalt som pretibialt myxödem eller ge exoftalmus
pga infiltrat bakom ögat
• TSH stimmulerar fibroblast proliferation och produktion av
glykosaminoglykaner
• Generellt myxödem: Torr, tjock, ödematös och blek hud
• Histologi med mukopolysackaridfärgning
Kalcinosis cutis
Kalkavlagringar i huden på grund av olika orsaker som:
Kroniska inflammatoriska hudsjukdomar eller tumörer
Metaboliska sjukdomar
Överintag av vitamin
Amyloidos
Ovanligt
Inlagring av olösligt protein ( amyloid) i olika organ
Organ som oftast drabbas: hjärta, njurar, gastrointestinal trakten, nervsystemet
och huden
Kutan amyloidos=inlagring av amyloid i dermis
HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
Olika former
Lokaliserad amyloidos:
1) Lichen amyloidosis
2) Makulär amyloidos
Systemisk amyloidos:
1) Myelom- associerad
2) Sekundär till kronisk inflammation (har ej makroskopiska
hudförändringar)
Huden och invärtes sjukdomar
Huden kan påverkas av invärtes sjukdomar dels naturligtvis tex vid
systeminfektioner men även pga primärsjukdomens direkta utbredning i huden
tex inflammatoriska sjd av typ Mb Crohn, sarkoidos, vaskulit etc, pga spridda
malingiteter ex metastaser vid bröstcancer, pga ärftliga cancersyndrom,
xeroderma pigmentosum och ärftliga bindvävssjukdomar och neurocutana
syndrom (se genodermatoser).
Huden kan även påverkas sekundärttill följd av rubbad organfunktion (lever,
thyroidea etc)dietrubbningar och reaktiva processer utlösta av grundsjukdomen.
Man kan se färgavvikelser ex hudcyanos (vid tex hypoxi)erytem, ikterus
(leversjukdom, hemolys) . Kan även se färgavvikelser ex -gulaktig
färgförändring pga för mkt karoten, carotenoderma tex överintag av morötter
eller vid hypotyreos.
Järnackumulering i huden (hemokromatos) ses ofta fläckvis på extremiteter
HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
Jfr den gulaktiga huden pga överintag av karoten och den normala palmara huden till hö. Huden blir gul
framför allt där den är lite mer förhornad tex handflator och fotsulor. Aldrig engagemang av sclera (då måste
leversjd misstänkas)
Hormonella effekter på huden: Ex: rodnad (stress, alkohol, carcinoid,
hypertyreos). Vid diabetes kan man tex se asymtomatiska rödbruna fläckar på
underbenens framsida: dermangiopatia cruris.
Acantosis nigricans: ses vid insulinresistens kopplad till obesitas el metaboliskt
syndrom.
Acanthosis nigricans, papillomatös pigmenterad hud i böjveck ex axiller, nacke
Striae distensae: ses vid graviditet eller plötsligt ändrad kroppsvikt. Ses även tes
vid peroral kortisonbeh under längre tid
Nutritionsrubbningar kommer också att påverka huden. Ex
Järnbrist: munvinkel ragader
Järnöverskott hemokromatos och risk för porfyria cutanea tarda.
HUDEN, ett kompendium i dermatologi
2014 C Svedman
Zinkbrist: acrodermatitis enteropathica
Reaktiva hudprocesser
Lång rad hudsymtom ses sek till allmänsjukdomar av primärt autoimmun,
infektiösa, allergiska eller malign natur.
Ex erythema multiforme, erythema nodosum, vaskulit,
När det gäller hudförändringar med koppling till malignitet finns det flera
sådana. En relativt ospecifik är det annulära erytemet som även kan utlösas av
infektion eller bindvävssjukdom, tydligaste kopplingen till cancer ses vid
dermatomyosit (30% hos vuxna orsakas av intern malignitet och där
hudsymtomen går i regress om sjd botas).
Hudsymtomen vid dermatomyosit kan vara växlande i utseende. Typiskt drabbar det ansikte,
periorbitalt med rödviolett svullnad samt symmetriska förändringar över armbågar och
knogar/fingerryggar med rodnad och lätt fjällning. Dermatiten läker med atrofi. Rodnade nagelvallar
med dilaterade nagelbandskapillärer är ett annat typiskt tecken.
