■■ fertilitet rapport
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CTTT
Bevarad fertilitet trots sjukdom
med risk för sterilitet i unga år
15 års erfarenheter av fertilitetsbevarande åtgärder för framför allt cancerpatienter har varit positiva. Användning av nedfrusna celler och vävnader har resulterat i
65 graviditeter och 52 levande födda barn.
KENNY A RODRIGUEZ-WALLBERG, docent, överläkare, Reproduktionsmedicin, Karolinska
universitetssjukhuset, Huddinge
kenny.rodriguez-wallberg@
karolinska.se
BIRGIT BORGSTRÖM, överläka-
re, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolins­ka universitetssjukhuset Huddinge
OUTI HOVATTA, senior professor; samtliga institutionen för
klinisk vetenskap, intervention
och teknologi, Karo­lins­ka institutet, Stockholm
Under 2010 diagnostiserades 1 845 tonåringar och vuxna (15–
39 år) med olika cancerdiagnoser i Sverige [1]. Chansen att
bota cancer har ökat de senaste årtiondena, och allt fler patienter överlever. Många av dem kommer att utveckla sviktande gonadfunktion vid tidigare ålder än normalt som biverkan
av kemo- och/eller radioterapi och riskerar att bli sterila. De
som drabbats av infertilitet efter cancerbehandling har beskrivit det som sorgligt, allvarligt och med negativ inverkan
på livskvaliteten [2]. Studier av andra patientgrupper med tillstånd som innebär risk att utveckla för tidig go­nadinsufficiens,
t ex Turners syndrom, visar likartade resultat, där infertilitet
skattas som ett av de svåraste symtomen [3].
Fertilitetsbevarande åtgärder är ett nytt område som kombinerar reproduktionsmedicinsk kunskap, assisterad reproduktionsteknik, onkologi, genetik, endokrinologi, psykologi
och vårdvetenskap – för att erbjuda individer med risk att bli
sterila en möjlighet att kunna få biologiska barn senare i livet.
På Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge har forskning pågått sedan slutet av 1990-talet för att utveckla metoder
att frysa ned och bevara äggstocks- och testikelvävnad [4-8].
Forskningen är integrerad i klinisk verksamhet och har resulterat i ett fertilitetsbevarande vårdprogram för cancersjuka
och andra med hög risk för infertilitet tidigt i livet.
Nedfrysning av reproduktiva celler och vävnad (kryopreservation) är central för att kunna erbjuda framtida fertilitetsbehandling till unga patienter. Metoderna reviderades
under 2005 på uppdrag av det internationella sällskapet för
klinisk onkologi [9], varefter de första rekommendationerna
för onkologiska patienter som målgrupp kunde fastställas.
Livskvaliteten för canceröverlevande har hamnat alltmer i fokus, och bevarande av fertilitet kan i dag betraktas som en del
av cancervården.
Assisterad reproduktion i fertilitetsbevarande syfte
Assisterad reproduktion genomförs i Sverige i offentlig regi
och frysning av gameter, spermier, ägg, embryon eller gonadvävnad för fertilitetsbevarande behandlingar har kunnat erbjudas personer där medicinsk indikation finns. Tillgången
till fertilitetsbevarande åtgärder i Sverige tycks dock vara mer
begränsad för kvinnor än för män [10]. Kvinnor med en partner kan erbjudas frysning av embryo och kvinnor utan partner kan få ägg nedfrysta.
Metoderna för nedfrysning av obefruktade ägg har förbättrats avsevärt med introduktion av snabba frysningsmetoder
(förglasning, vitrifiering), och chansen att få barn genom att
frysa embryon eller ägg ligger i dag ungefär på samma nivå.
Frysning av obefruktade ägg har därmed blivit en etablerad
metod och betraktas inte längre som experimentell [11].
Kvinnor utan partner kan med nuvarande lagstiftning inte
erbjudas fertilitetsbehandling genom donation av spermier
för att befrukta egna ägg. Det finns emellertid ingen tidsbegränsning för hur länge ägg kan bevaras i frysen, så kvinnan
har rimligen tid att finna en partner och återvända till kliniken för fertilitetsbehandling. Par som har embryon nedfrysta
erbjuds fem års frysningstid, men tiden kan förlängas efter
särskild ansökan till Socialstyrelsen. Båda parterna måste
vara överens om att använda embryon för att få ett gemensamt barn. I Sverige är användning av gameter eller embryon
från en avliden person inte tillåten.
Nedfrysning av äggstocksvävnad i fertilitetsbevarande syfte har på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge erbjudits kvinnor sedan 1998. Vuxna kvinnor har kunnat genomgå
biopsi med nedfrysning av ovarialkortex, som tillvaratagits
genom laparoskopi. Prepubertala flickor har erbjudits denna
åtgärd sedan 1999 inom ramen för ett forskningsprojekt, godkänt vid etisk prövning, för att undersöka follikeltätheten hos
flickor med Turners syndrom [12]. År 2003 initierades en studie av fertilitetsbevarande åtgärder för prepubertala barn
som stod inför en livräddande hematologisk stamcellstransplantation, där risken för framtida infertilitet var nästan 100
procent. Projektet innefattade testikelbiopsi med nedfrysning av testikelvävnad från pojkar [5, 13] och ovariebiopsi genom laparoskopi för flickor. Hos prepubertala patienter är
frysning av gonadvävnad det enda alternativ som kan erbjudas. Målet med åtgärden är att frysa primordiala folliklar i
ovarialkortex hos kvinnor och flickor. Hos vuxna män kan
mogna spermier isoleras från testikelvävnad och användas
för fertilitetsbehandling. Prepubertala pojkar har inte mogna
spermier; den enda möjligheten är att frysa ner deras spermatogonier, som är stamceller som senare bildar spermier [14].
Vid disseminerad hematologisk sjukdom kan inte retransplantation av gonadvävnad bli aktuell på grund av risken för
att maligna celler gömmer sig i gonadvävnaden. För dessa patienter är enda möjligheten att utveckla metoder i laboratorie­
miljö, där ägg respektive spermier kan stimuleras att mogna
till ett utvecklingsstadium där befruktning är möjlig. Forskning pågår även kring möjligheten att utveckla metoder för att
eliminera maligna celler från transplantat [15]. På Karolins­ka
universitetssjukhuset pågår ett projekt där man odlar och låter folliklar och spermier mogna in vitro [16-18].
■■ sammanfattat
Individer med risk att bli sterila,
oftast som följd av cancerbehandling, kan erbjudas en chans
att få biologiska barn senare i
livet.
Över 1 300 vuxna män och
kvinnor, tonåringar och även prepubertala barn har behandlats
vid reproduktionsmedicinska
enheten i Huddinge.
Säkerheten vid fertilitetsbevarande åtgärder är god.
Frysning av spermier och embryon i fertilitetsbevarande syfte
är bevisat effektiv.
Längre uppföljning är nödvändigt för att utvärdera de
experimentella metodernas
effektivitet, exempelvis frysning
av prepubertal gonadvävnad.
1
■■ fertilitet rapport
Stimuleringsprotokollen för att åstadkomma mogna ägg
som kan plockas ut och frysas har förbättras över tid. Kvinnor
med bröstcancer, som utgör den största gruppen vid reproduktionsmedicinska enheten, och med hormonkänsliga tumörer har stimulerats med tamoxifen och aromatashämmare
[19]. Tiden till att plocka ut ägg har förkortats avsevärt: från
upp till 6 veckor med de äldre protokollen till dagens ca 1–2
veckor i genomsnitt [20, 21].
Patienterna i studien
Kliniska data från samtliga patienter som remitterats till Karolinska universitetssjukhuset för fertilitetsbevarande åtgärder mellan januari 1998 och januari 2013 har sammanställts
med hjälp av journaler, fertilitetsbehandlingsprotokoll, embryoprotokoll och laboratoriedata. Studien har godkänts av
regionala etikprövningsnämnden i Stockholm.
1 388 patienter (707 kvinnor och 681 män), varav 167 barn
och tonåringar <18 år (12,3 procent), inkluderades. Patienterna kom till största delen från Stockholms läns landsting.
Kompletta kliniska data fanns för 702 kvinnor (99,6 procent)
och 621 män (91 procent). Indikationer för fertilitetsbevarande åtgärder var malign sjukdom hos 68 procent av kvinnorna
och hos 84 procent av männen. Nytillkomna indikationer var
Turners respektive Klinefelters syndrom, för tidig ovarie­
svikt och transsexualism innan hormonterapin startade. 13
mödrar till flickor med manifest ovariesvikt önskade donera
sina ägg till dotterns framtida fertilitetsbehandling. Antalet
patienter har ökat kontinuerligt under åren. Figur 1 visar en
sammanställning av patienterna.
Nedfrysning av embryon, oocyter och ovarialvävnad
Kvinnornas medelåder var (±SD) 27,3 ±8,4 (variationsvidd 3–
42). De flesta vuxna kvinnor valde hormonstimulering för
frysning av embryo eller obefruktade ägg (n = 306, 55,6 procent). Hos fyra genomfördes äggplockning utan hormonell
stimulering; i två av fallen på grund av rädsla för biverkningar
beroende på hormonkänslig bröstcancer. Äggplockningen genomfördes transvaginalt under sedering och med lokal anestesi som poliklinisk behandling. Dag 2-embryon frystes ned
långsamt (slow freezing), och vid utveckling av blastocyster
dag 5–6 användes ultrasnabb nedfrysning med förglasning
(vitrifiering).
Frysning av obefruktade ägg valdes av 148 kvinnor, varav
111 ensamstående. Sex tonårsflickor valde att frysa ned äggceller som plockats transvaginalt; några av dem hade inte debuterat sexuellt. Metoderna har förbättras över tid, och 71
kvinnor har ägg som frysts med långsam metod och 67 med
förglasning, som infördes 2007. Oocyterna var omogna i 26
procent av fallen och frystes ned i detta stadium. Hos 30 vuxna kvinnor och tre tonåringar kunde vi inte frysa ner några
ägg; i de flesta fall (n = 22) på grund av att hormonell stimulering med gonadotropin inte gav effekt. Tolv av dessa patienter
hade fått kemoterapi tidigare.
Kvinnorna som valde att frysa äggstocksvävnad var oftast
yngre och bedömde att den metoden passade dem bäst. Orsakerna till detta varierade, några ville inte genomgå hormonell
stimulering och/eller vaginal äggplockning, hos andra bedömdes att cancerbehandlingen brådskade. För de senare
kunde vi planera ett laparoskopiskt ingrepp inom några få dagar. Registrerade komplikationer var två fall av liten postoperativ blödning, som avstannade spontant. Det ingår i vår rutin
att diskutera med varje enskild patient hur mycket ovarievävnad som ska tas till vara för nedfrysning. Vi har oftast rekommenderat ovariebiopsier för unga kvinnor och flickor eftersom de har ett stort antal primordiala folliklar i ovarierna. Vi
har däremot rekommenderat unilateral ooforektomi för kvinnor med planerad behandling som inkluderar både högdos kemoterapi och strålbehandling av bäckenet, eftersom risken
2
Antal
1 400
Barn
167
Vuxna
1 200
1 000
800
1 221
600
400
45
122
636
585
Män
681
Kvinnor
707
200
0
Totalt
1 388
Ej genomgått FB
125
Figur 1. Antal patienter som januari 1998 till januari 2013 konsulterat och genomgått fertilitetsbevarande återgärder (FB) vid Reproduktionsmedicin, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge.
för irreversibel total ovarialskada är mycket hög i denna
grupp. Detta var fallet för 18 procent av kvinnorna i kohorten.
Ovarialkortex för nedfrysning togs till vara hos 165 vuxna
kvinnor (medelålder 26,8 år, variationsvidd 18–39), 60 postpubertala tonåringar (medelålder 15,7 år, variationsvidd 14–
17) och 44 prepubertala flickor (medelålder 11 år, variationsvidd 3–13). Långsam nedfrysning användes i 205 fall och förglasning, som vi utvecklat senare, i 54 fall. Hos 19 patienter
kunde vi isolera oocyter från stora folliklar i äggstocksvävnaden, som nedfrystes med förglasning.
Nedfrysning av spermier och testikelvävnad
De flesta män i vårt register har spermier från ejakulat nedfrusna (n = 644; 95 procent, 625 vuxna och 19 tonåringar).
Medelåldern var 31 år (variationsvidd 14–61). Spermalaboratoriet kunde ta emot patienterna för nedfrysning av spermier
under veckodagar och utan fördröjning. Över 80 procent av
männen (n = 528) kunde frysa 2–3 spermaprov (variationsvidd 1–7). 11 män och tonåringar som inte kunde lämna
spermaprov efter masturbering önskade bevara testikelvävnad som tagits med finnålspunktion eller biopsi för att bevara
spermier. Testisbiopsier genomfördes också hos 22 prepubertala pojkar (me­delålder 9,4 år, variationsvidd 1,5–14).
Uppföljning, kvinnor
Vid analys av data i juni 2013 var medelåldern (±SD) hos kvinnorna i kohorten (n = 685) 32,7 ±8,6 (variationsvidd 6–55) år
och medeltiden för uppföljning 5,5 ±3,8 (0,5–15) år efter fertilitetsbevarande åtgärder. 25 kvinnor var fortfarande under 18
år och sex var prepubertala. Hittills har 84 kvinnor återkommit för rådgivning och/eller fertilitetsbehandling, och 24
and­ra återkom för ytterligare fertilitetsbevarande åtgärder.
31 av 40 kvinnorna som hade embryon nedfrysta genomgick
återföring av upptinade embryon (frozen embryo transfer,
FER), och 20 graviditeter åstadkoms. Av dessa ledde 17 till levande födda barn. Behandling med upptinade ägg hos nio
kvinnor resulterade i befruktning och återförda embryon,
dock ännu inte i graviditeter.
Fem av nio kvinnor som återkommit med önskan om retransplantation av ovarialvävnad har genomgått sådan. En
graviditet med ett levande fött barn har åstadkommits efter
äggplock­ning från transplantatet och befruktning med IVF.
Tre kvinnor har också återfått egen hormonell produktion
■■ fertilitet rapport
från ägg­stockst­ransplantaten, och två har fått tillbaka menstruationerna. De flesta kvinnor som har nedfrysta ägg och
äggstocksvävnad har ännu inte återkommit för fertilitetsbehandling.
Uppföljning, män
Männens (n = 564) medelålder var 40,5 ±9,7 (variationsvidd
18–68) år och medeltiden för uppföljning 11,0 ±4,6 (0–24) år.
Vid denna analys var en tredjedel av männen >29 år (n = 381).
117 (31 procent) av dem har återkommit med önskan om fertilitetsbehandling, varav 107 som har spermier frysta från ejakulat och tio som hade testikelvävnad nedfryst. Vid denna
rapports skrivande har 35 barn fötts av 77 par som genomgått
assisterad befruktningsbehandling med frysta spermier (45,5
procent), varav en man använt spermier från testikelvävnad.
Ytterligare 22 par har behandlats med sina frysta spermier på
annan klinik.
Långtidsuppföljning och vidareutveckling
De fertilitetsbevarande åtgärderna effekt kan endast utvärderas hos individer som återkommer och önskar uppnå en
graviditet. I detta material är patienterna fortfarande mycket
unga, och det kommer således att dröja innan man kan genomföra en adekvat utvärdering. Vår erfarenhet med transplantation av ovarialvävnad är begränsad till fem kvinnor, där
en graviditet med ett levande fött barn har åstadkommits. I
programmet redoviseras en hög andel vuxna patienter som
återkommit för fertilitetsbehandling, högre än vad som rapporterats från andra studier av frysta spermier [22, 23] och
frysta embryon [24]. Effektiviteten i behandlingar med frysta
spermier och frysta embryo är hög i vårt program, men vidareutveckling av tekniken och proceduren för transplantation
av ovarievävnad är nödvändig [25, 26].
REF E RE NSE R
1. Socialstyrelsen. Cancer i siffror.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2011.
2. Schover LR, Rybicki LA, Martin
BA, et al. Having children after
cancer. A pilot survey of survivors’
attitudes and experiences. Cancer.
1999:86(4):697-709.
3. Sylvén L, Magnusson C, Hagenfeldt
K, et al. Life with Turner’s syndrome − a psychosocial report from 22
middle-aged women. Acta Endocrinol. 1993:129(3):188-94.
4. Hovatta O, Silye R, Krausz T, et al.
Cryopreservation of human ovarian tissue using dimethylsulphoxide and propanediol-sucrose as
cryoprotectants. Hum Reprod.
1996;11 (6):1268-72.
5. Keros V, Rosenlund B, Hultenby K,
et al. Optimizing cryopreservation
of human testicular tissue: com­
parison of protocols with glycerol,
propanediol and dimethylsulphoxide as cryoprotectants. Hum Reprod. 2005;20(6):1676-87.
6. Keros V, Xella S, Hultenby K, et al.
Vitrification versus controlledrate freezing in cryopreservation
of human ovarian tissue. Hum Reprod. 2009;24(7):1670-83.
7. Sheikhi M, Hultenby K, Niklasson
B, et al. Clinical grade vitrification
of human ovarian tissue: an ultrastructural analysis of follicles and
stroma in vitrified tissue. Hum
Reprod. 2011;26(3):594-603.
8. Sheikhi M, Hultenby K, Niklasson
B, et al. Preservation of human
ovarian follicles within tissue frozen by vitrification in a xeno-free
closed system using only ethylene
glycol as a permeating cryoprotectant. Fertil Steril.
2013;100(1):170-7.
9. Lee SJ, Schover LR, Partridge AH,
et al. American Society of Clinical
Oncology recommendations on
fertility preservation in cancer
patients. J Clin Oncol. 2006;24(18);
2917-31.
10. Armuand GM, Rodriguez-Wallberg
KA, Wettergren L, et al. Sex differences in fertility-related information received by young adult cancer
survivors. J Clin Oncol.
2012;30(17):2147-53.
11. Loren AW, Mangu PB, Beck LN, et
al. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical
Practice guideline update. J Clin
Oncol. 2013;31(19):2500-10.
12. Borgström B, Hreinsson J, Rasmussen C, et al. Fertility preservation in girls with turner syndrome:
prognostic signs of the presence of
ovarian follicles. J Clin Endocrinol
Metab. 2009;94(1):74-80.
13. Keros V, Hultenby K, Borgström B,
et al. Methods of cryopreservation
of testicular tissue with viable
spermatogonia in pre-pubertal
boys undergoing gonadotoxic cancer treatment. Hum Reprod.
2007;22(5):1384-95.
14. Rodriguez-Wallberg KA, Oktay K.
Patienterna som genomgått fertilitetsbevarande åtgärder
har inte selekterats, utan varje individ gavs möjlighet att själv
bestämma vilken åtgärd som passade bäst. Tidigare studier
har visat att många cancerpatienter fortfarande inte får korrekt information om och möjlighet till fertilitetsbevarande
åtgärder. Dessutom är svårigheterna större för kvinnor än för
män [10]. Vi har ansträngt oss att ge adekvat och komplett information till alla patienter, både vuxna och barn. Ett informationsmaterial har tagits fram och ett tvärvetenskapligt
nätverk bestående av läkare från olika specialiteter och personal med annan kompetens, såsom barnmorskor och barnsjuksköterskor, har byggts upp i syfte att stödja patienterna
och deras familjer under processen.
Slutsats
Över 1 300 patienter som genomgått fertilitetsbevarande åtgärder finns i dag i vårt kliniska register. Patienterna har inkommit med remiss, fått rådgivning och har genomfört fertilitetsbevarande åtgärder genom nedfrysning av spermier, ägg,
embryon eller ovariell eller testikulär gonadvävnad. Uppföljningen av patienterna i över ett decennium har visat att säkerheten vid de fertilitetsbevarande åtgärderna är god och att
inga allvarliga komplikationer har inträffat.
Granskning av vår verksamhet genom denna studie visar
att möjligheterna att bevara fertiliteten har utvecklats för
både vuxna och barn i alla åldrar och procedurerna verkar
både säkra och effektiva. Vid denna rapports skrivande har
användningen av reproduktiva celler och vävnaden som har
varit nedfrysta i fertilitetsbevarande syfte resulterat i 65 graviditeter och 52 levande födda barn.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Fertility preservation medicine:
options for young adults and children with cancer. J Pediatr Hematol
Oncol. 2010;32(5):390-6.
15. Goossens E, Van Saen D, Tournaye
H. Spermatogonial stem cell preservation and transplantation:
from research to clinic. Hum Reprod. 2013;28(4):897-907.
16. Hreinsson J, Rosenlund B, Fridén
B, et al. Recombinant LH is equally
effective as recombinant hCG in
promoting oocyte maturation in a
clinical in-vitro maturation programme: a randomized study. Hum
Reprod. 2003;18(10):2131-6.
17. Carlsson IB, Scott JE, Visser JA, et
al. Anti-Müllerian hormone inhibits initiation of growth of human
primordial ovarian follicles in
vitro. Hum Reprod.
2006;21(9):2223-7.
18. Hovatta O, Silye R, Abir R, et al.
Extracellular matrix improves
survival of both stored and fresh
human primordial and primary
ovarian follicles in long-term culture. Hum Reprod.
2007;12(5):1032-6.
19. Rodriguez-Wallberg KA, Oktay K.
Fertility preservation in women
with breast cancer. Clin Obstet
Gynecol. 2010;53(4):753-62.
20.Anderson RA, Kinniburgh D, Baird
DT. Preliminary experience of the
use of a gonadotrophin-releasing
hormone antagonist in ovulation
induction/in-vitro fertilization
prior to cancer treatment. Hum
Reprod. 1999;14(10):2665-8.
21. Sönmezer M, Türkçüoğlu I,
Coşkun U, et al. Random-start controlled ovarian hyperstimulation
for emergency fertility preservation in letrozole cycles. Fertil Steril. 2011;95(6):2125.e9-11.
22.Neal MS, Nagel K, Duckworth J, et
al. Effectiveness of sperm banking
in adolescents and young adults
with cancer: a regional experience.
Cancer. 2007;110(5):1125-9.
23.van Casteren NJ, van Santbrink
EJ, van Inzen W, et al. Use rate and
assisted reproduction technologies
outcome of cryopreserved semen
from 629 cancer patients. Fertil
Steril. 2008;90(6):2245-50.
24.Robertson AD, Missmer SA,
Ginsburg ES. Embryo yield after in
vitro fertilization in women undergoing embryo banking for fertility
preservation before chemotherapy.
Fertil Steril. 2011;95(2):588-91.
25. Rodriguez-Wallberg KA, Oktay K.
Recent advances in oocyte and
ovarian tissue cryopreservation
and transplantation. Best Pract
Res Clin Obstet Gynaecol.
2012;26(3):391-405.
26.Donnez J, Dolmans MM, Pellicer
A, et al. Restoration of ovarian activity and pregnancy after transplantation of cryopreserved ovarian tissue: a review of 60 cases of
reimplantation. Fertil Steril.
2013;99:1503-13.
3
■■ fertilitet rapport
■■ summary
In this manuscript, the development of the clinical program for
fertility preservation for adults and children at Karolinska University
Hospital is described. Novel indications for fertility preservation are
presented as well as our experience with counseling of young indi­
viduals and our clinical experience with all procedures involved in
fertility preservation of adults and children. The information gathered
during the fertility preservation program (over 15 years) may contrib­
ute to the implementation of clinical routines for fertility preservation
in other centers and should be of interest to physicians taking care
of young patients with inherent risks of premature gonadal failure or
who need to undergo medical or surgical treatments that may reduce
the patient’s reproductive potential.
4
