Pensionsplan nummer
Ändringsblankett
Friplan
Försäkrad
Ärendenummer
Företagare*
Ja
Ändringsdatum
Personnummer
Nej
Försäkringstagare
Organisationsnummer
Pensionsmedförande lön/år
Sjukförsäkring - premieutrymme
Inom
Pensionsålder
Utom
Min hälsa bifogas
Chefspension finns
* Länsförsäkringars definition av företagare, se baksidan.
Inbetalning per år
% av lön
%
Fast belopp
kr
Fast belopp med index
kr
Trappa
Ålder/lön
pbb
ibb
kr
0
16
Betalningstrappa (2010-09)
kr
Avräkning
Tillfälligt lägre inbetalning
Fr o m
Fribrev
tom
Orsak
Fribrev Tiotaggarpension
Orsak
Ändrade anställningsförhållanden
Föräldraledighet
Annan orsak
Annan orsak
Lön vid avgång ur tjänst
Pensionskassa
Fortsättningsförsäkring önskas (ansökan bifogas)
Försäkring och alternativ
Ålderspension
Fördelning av kommande premier
Med återbetalningsskydd
Utan återbetalningsskydd
Temporär utbetalning i
år
Trad
Livsvarig utbetalning
%
Fond
Nya Världen
%
%
Vid byte från Trad/Nya Världen till fond ska fondbytesblankett bifogas.
Familjepension
pbb
kr
% av lön
Under
Avslut
år
Sjukförsäkring
Avtal
Grund
Mellan
Kons (max)
Egen
Efterlevandekapital**
3M
R-karens
Avslut
Affärskapital
pbb
kr
Avslut
Olycksfall**
pbb
kr
Avslut
Sjukkapital**
20 pbb
Betalningsbefrielse
40 pbb
Lägg till
20 pbb
Avslut
Avslut
Sjukvård Friplan
Lägg till
Avslut
Vid ändring/avslut, kontakta Hälsa
på [email protected]
** Privatägd försäkring. Om den försäkrade är anställd ska arbetsgivaren godkänna fakturering.
Förmånstagare (Ändring av förordnande lämnas på särskild blankett)
Standard vid tillägg av återbetalningsskydd/familjepension
1. Make/Sambo
2. Barn (61)
Standard vid tillägg av efterlevandekapital
1. Make/Sambo
2. Barn
3. Arvingar (01)
LFAB 03468-11 1Liv Sid 1 (2) Form & Profil 2011-07
Övriga upplysningar
Underskrift (försäkringstagaren/den försäkrade intygar med sin underskrift att den försäkrade är fullt arbetsför)
Fullt arbetsför är den som kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte uppbär eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall och/
eller inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. Vidare gäller att den försäkrade vid nyteckning inte har varit sjukskriven mer än en månad i
följd de senaste 12 månaderna. Vid ändring som innebär höjning får den försäkrade inte varit sjukskriven mer än 14 dagar i följd de senaste tre månaderna före ändringen.
Ort och datum
Försäkringstagare/behörig firmatecknare
Ort och datum
Försäkrad
Ort och datum
Försäkringstagare till efterlevandekapitalet (om annan än försäkrad)
Inskickad av (ifylls av bolaget)
Telefonnummer (även riktnr)
Säljkod
Bolag
Ändring genomförd (datum och sign)
Fortsättning på nästa sida
Länsförsäkringars definition av företagare
I enskild firma, ägaren samt i rörelsen verksam make1 och anställda närstående2.
I handelsbolag och kommanditbolag samtliga ägare samt anställda närstående.
I aktiebolag anställd som ensam eller tillsammans med närstående äger minst en tredjedel av aktierna i bolaget samt anställda
närstående.
1) Med make jämställs registrerad partner och skattesambo. Skattesambo är den som utan att vara gift, sammanbor med person
med vilken denne har eller har haft barn tillsammans.
2) Med närstående avses make, registrerad partner, sambo, föräldrar eller barn till ägare enligt ovan.
Allmän information om förmånstagare
LFAB 03468-11 1Liv Sid 2 (2) Form & Profil 2011-07
Styvbarn, fosterbarn eller makes/sambos barn omfattas inte av förordnandet "barn", utan måste anges med namn och personnummer.
Om förmånstagare helt eller delvis avstår från sin rätt, inträder de som enligt förordnandet hade fått beloppen om den avstående varit avliden.
