Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin

Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Behandlingsrekommendation för:
• Stabil angina pectoris
• Instabil kranskärlssjukdom
• Hjärtinfarkt
• Perkutan Coronar Intervention (PCI)
• Förmaksflimmer
1
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Läkemedelsöversikt
Aktuella läkemedel:
• Trombocythämmande läkemedel
• Koagulationshämmande medel
• Fibrinolytiska (trombolytiska) läkemedel
För samtliga läkemedel föreligger ökad blödningsrisk om 2
eller flera medel kombineras
2
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Trombocythämmande läkemedel
Hämmare av cyklooxygenas
Acetylsalicylsyra
• Leder till en moderat hämning av aggregationen.
• Trombocythämmande effekt avtar med 10-15 %/dag efter
utsättning.
• I akutsituationen rekommenderas startdos om 320-500 mg.
Underhållsdos är vanligen 75-160 mg/dag.
• Vid underhållsdosering är gastrointestinala och
cerebrovaskulära blödningar sällsynta.
• Vid kombinationsbehandling med NSAID väljs ett kortverkande
NSAID. ASA bör då intas 1-2 timmar före morgondosen av
NSAID
3
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Trombocythämmande läkemedel
Blockerare av trombocytens ADP-receptor
Tiklopidin
• Trombocythämningen, som är måttlig, är fullt utvecklad först
efter 2-3 veckor.
• Trombocytfunktionen normaliseras vanligen inom 7-10 dagar
efter avbruten behandling.
• Biverkningar: Ökad blödningsrisk och risk för allvarlig
benmärgsskada och frekventa gastrointestinala biverkningar.
4
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Trombocythämmande läkemedel
Blockerare av trombocytens ADP-receptor
Klopidogrel
• En laddningsdos om 300 mg har visats ge full effekt inom ett par
timmar och är säker. Trombocythämningen är måttlig.
• 5 dygn efter utsättande normaliseras trombocytfunktionen.
• Biverkningar: Blödningar, jämförbart med
ASA 320 mg/dag.
5
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Trombocythämmande läkemedel
Blockerare av trombocytens glykoprotein IIb/IIIa-receptor
Abciximab
• Hämning av aggregationen är dosberoende och kan bli total.
• Efter både bolusdos och avslutad infusion återkommer
trombocytfunktionen inom 48 timmar.
• Ges i kombination med ASA och heparin
• Biverkningar: Blödningar förekommer. Trombocytopeni.
6
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Trombocythämmande läkemedel
Blockerare av trombocytens glykoprotein IIb/IIIa-receptor
Tirofiban
• Trombocythämningen är dosberoende och kan bli total.
• Effekten avklingar inom 8 timmar efter avslutad infusion.
• Biverkningar: Blödningar förekommer.
7
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Trombocythämmande läkemedel
Blockerare av trombocytens glykoprotein IIb/IIIa-receptor
Eptifibatid
• Trombocythämningen är dosberoende och kan bli total.
• Effekten avklingar inom 6 timmar efter avslutad infusion.
• Biverkningar: Blödningar förekommer.
8
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Koagulationshämmande medel
Hepariner
Heparin-ofraktionerat
• Dosberoende koagulationshämning som kan bli uttalad.
• Snabbt avklingade effekt vid utsättning, halveringstid 1 timme.
• Protamin upphäver effekten.
• Dosering: Bör monitoreras med t ex APTT
• Biverkningar: Dosberoende blödningar. Trombocytopeni
förekommer i sällsynta fall. Osteopeni vid långvarig användning.
9
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Koagulationshämmande medel
Hepariner
Lågmolekylära hepariner (LMWH)
• Längre effektduration än heparin efter subkutan tillförsel.
• Doseringen behöver ej monitoreras.
• Biverkningar: Blödningar. Mindre risk för trombocytopeni och
osteopeni än för heparin.
10
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Koagulationshämmande medel
K-vitaminantagonister
Warfarin
• Fullt utvecklad antitrombotisk effekt ses efter
3-5 dygn.
• Individuell dosering, komplicerad farmakokinetik och många
interraktioner.
• Biverkningar: Blödningar är vanliga, speciellt vid dåligt uppföljd
terapi. Håravfall förekommer.
11
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Koagulationshämmande medel
Fibrinolytiska läkemedel
Streptokinas
•
•
•
•
•
•
Kroppsfrämmande protein
Vissa patienter har antikroppar mot streptokinas
Komplex kinetik
Ges som iv-infusion
Effekt kvarstår 24 timmar efter infusionens slut
Biverkningar: Blödningar, allergiska reaktioner, blodtrycksfall
och bradykardi är vanliga
12
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Koagulationshämmande medel
Fibrinolytiska läkemedel
Alteplas
• Effekt kvarstår endast ca 20 minuter efter avslutad tillförsel
vilket dock ej innebär att hemostasen är normaliserad.
• Ges som iv-infusion
• Biverkningar: Blödningar är vanliga. Ger sällan upphov till
allergiska reaktioner.
13
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Koagulationshämmande medel
Fibrinolytiska läkemedel
Reteplas
• Effektdurationen är något längre än för alteplas
• Ges som två bolusinjektioner
• Biverkningar: Blödningar är vanliga, anafylaktiska reaktioner
förekommer.
14
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Långtidsprofylax vid stabil angina pectoris
• Lågdos ASA minskar risken för hjärtinfarkt hos
patienter med stabil angina pectoris med ca 1/3 utan
att signifikant öka biverkningarna.
• Kontraindikationer mot ASA måste respekteras och
doseringen bör vara 75 mg.
15
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Instabil kranskärlssjukdom
• Omfattar icke-ST-höjningsinfarkt + instabil angina
• Kunskap om riskindikatorer kan utnyttjas för att styra
behandlingsintensiteten hos den enskilda patienten
• Tromboshämmande behandling är dokumenterat
effektiv
• Kombination av trombocyt- och koagulationshämning
är mer effektiv än endera principen enbart
16
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Instabil kranskärlssjukdom
Behandlingsprinciper i akutskede:
Trombocythämning
• Cyklooxygenashämning med ASA per os
• Fibrinogenreceptorblockad som iv infusion (abciximab,
tirofiban, eptifibatid)
Koagulationshämning
• Standardheparin som iv-infusion
• LMWH som subkutana injektioner var 12:e timma
17
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Instabil kranskärlssjukdom
Akut behandling
Vid misstänkt instabil kranskärlssjukdom
• ASA + antianginös behandling
Vid tecken på ischemi eller troponinstegring
• Tillägg av LMWH 3-8 dagar. Riskbedömning och vid
behov koronarangiografi bör utföras.
Vid recidiv av ischemi
• Ev tillägg av GPIIb/IIIa-blockerare
• Behandlingsstrategi bör utformas i samråd med
interventionscenter
18
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Instabil kranskärlssjukdom
Långtidsbehandling av medicinskt stabiliserade
patienter
*Riskbedömning på grundval av ålder, riskfaktorer, tidigare hjärtsjukdom,
hjärtfunktion och på ischemi (smärtor, ST-sänkning, troponin)
Låg risk*
• Tidig utskrivning, inga omedelbara invasiva
undersökningar
• Fortsatt ASA. Antianginös behandling efter behov.
• Avsluta all parenteral behandling.
• Belastningsprov för ställningstagande till invasiv
utredning/åtgärd – före utskrivning eller polikliniskt
19
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Instabil kranskärlssjukdom
Långtidsbehandling av medicinskt stabiliserande
patienter
Måttlig risk*
• Fortsatt utvärdering på sjukhus
• Fortsatt ASA, LMWH och antianginös medicinering.
• Eventuellt belastningsprov före ställningstagande till invasiv
utredning/åtgärd.
20
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Instabil kranskärlssjukdom
Långtidsbehandling av medicinskt stabiliserande
patienter
Hög risk*
•
•
•
•
Kvarstanna på sjukhus för invasiv utredning/åtgärd
Fortsatt ASA, LMWH och antianginös medicinering.
Belastningsprov oftast onödigt och olämpligt.
Brådskande koronarangiografi och om lämpligt PCI/CABG
inom ett till två dygn.
21
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Riskindikatorer vid instabil kranskärlsjukdom
Ökande ålder
Tidigare hjärtsjukdom eller riskfaktorer
• Tidigare hjärtinfarkt och/eller hjärtsvikt
• Diabetes mellitus
• Hypertoni
Påverkad hjärtfunktion
 Kliniska tecken på hjärtsvikt
 Hjärtförstoring eller ökad kärlfyllnad vid hjärt-lung röntgen
 Nedsatt vänsterkammarfunktion vid ekokardiografi eller
nuklearangiografi
22
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Riskindikatorer vid instabil kranskärlssjukdom
Ischemi i vila
 Upprepade episoder av angina eller tidig reinfarkt
 Kvarstående ST-sänkning i vilo-EKG
 Myokardskada – förhöjning av troponin-T och/eller troponin I
 Upprepade eller långvariga ST-episoder vid ischemimonitorering
 Upprepade och/eller långvariga ST-episoder vid ST-bandspelning
Ischemi vid belastning
 Misstänkt eller säker allvarlig ischemi vid arbetsprov med/utan
radioaktiva isotoper
 Flera stressinducerade väggrörelseabnormiteter vid ekokardiografi
23
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Fibrinolytisk behandling vid akut hjärtinfarkt
• Framgångsrik fibrinolytisk behandling begränsar
infarktens storlek och dess komplikationer.
• Effekten är större ju tidigare behandlingen startar och
störst vinst kan göras de första timmarna.
• Registrering av EKG snarast möjligt
• EKG bör kunna utföras prehospitalt med teleöverföring
till ansvarig läkare
24
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Fibrinolytisk behandling vid akut hjärtinfarkt
Sjukdomsbild + EKG leder till beslut om
adekvat terapi som kan innebära:
• Direkt transport till HIA
• Fibrinolytisk behandling i hemmet
• Fibrinolytisk behandling under transport eller på
vårdcentral
• Fibrinolytisk behandling med start på
akutmottagningen
• Snabbast möjliga transport till enhet som kan
utföra akut PCI
25
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Indikationer för fibrinolytisk behandling
Akut hjärtinfarkt
Behandling är indicerad vid triaden:
• symtom som ger stark misstanke om hjärtinfarkt,
• lokaliserad ST-höjning och
• debut av infarktsmärta inom 12 timmar
Utebliven rekanalisering/reinfarkt inom 24 tim
Förnyad behandling bör användas med stor restriktivitet
Reinfarkt efter 24 timmar
Vid misstanke om reinfarkt kan förnyad behandling ges
enligt samma kriterier som ovan.
26
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Fibrinolytisk behandling
Val av läkemedel
• Fibrinolytisk behandling bör ges som en kombination
av ett fibrinolytiskt läkemedel och en
trombocythämmare (ASA)
Kontraindikationer
• Färskt trauma (<10 dagar), eller nyligen företagen
traumatiserande åtgärd ( t ex operation eller biopsi)
• Svår okontrollerad hypertoni
• Tidigare genomgången hemorragisk stroke
• Aktiv blödning
27
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Val av fibrinolytisk substans
• Alteplas
– rekommenderas vid framväggsinfarkt eller utbredd
infarkt med annan lokalisation under utveckling
• Reteplas
– rekommenderas vid situationer där
behandlingsstarten av praktiska skäl kan
tidigareläggas genom användande av ett
bolusfibrinolytikum.
• Streptokinas
– rekommenderas vid begränsad förväntad
behandlingsvinst, t ex liten infarkt, sen
behandlingsstart (>6 tim) och förhöjd risk för
cerebral blödning, t ex hög ålder (>75 år), hypertoni
och tidigare icke hemorragisk stroke.
28
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Understödjande akutbehandling
• Heparin
Samtidigt med och 24-48 timmar efter alteplas
och reteplas ges heparininfusion för att minska
risken för retrombotisering. Vinsten med
heparinbehandling i samband med streptokinas
förefaller ringa och ökar blödningsrisken.
• ASA
ASA skall ges till alla patienter utan
kontraindikationer med misstänkt eller säker
hjärtinfarkt.
29
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Non-invasiv monitorering och effektvärdering
• Prognosen är väsentligt bättre hos patienter
hos vilka rekanalisering av det
infarktrelaterade kärlet skett jämfört med
patienter hos vilka flödet inte återställts.
• Tiden till rekanalisering är mycket
betydelsefull, ju tidigare rekanalisering desto
mindre myokardskada.
30
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Kranskärlsutredning efter trombolys
• Genomförd fibrinolytisk behandling är i sig ingen
indikation för koronarangiografi.
• Vid upprepade episoder av bröstsmärta och/eller
förekomst av episoder med ischemiska EKGförändringar, bör koronarangiografi utföras.
• Eventuell efterföljande intervention, PCI eller bypass kirurgi, utförs på grundval av
kranskärlsförändringarna.
31
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Primär PCI vid akut hjärtinfarkt
• PCI kan utföras vid akut hjärtinfarkt med resultat
som är minst lika bra som vid fibrinolytisk
behandling.
• Akut koronarangiografi med sikte på PCI bör
framförallt övervägas hos patienter med kardiogen
chock, samt patienter där kontraindikationer talar
mot fibrinolytisk behandling.
• Akut angiografi motiveras vid klinisk stark
infarktmisstanke och grenblock eller
pacemakerrytm på EKG.
32
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Antitrombotisk profylax efter hjärtinfarkt
• ASA ges till alla patienter utan kontraindikationer. I annat fall
ställningstagande till klopidogrel eller AK.
• Metaanalyser indikerar en möjlig större behandlingseffekt med
warfarin, men är också förenat med en ökad blödningsrisk
jämfört med ASA/klopidogrel.
• Klopidogrel förefaller ha lika god profylaktisk effekt som ASA,
men den kliniska erfarenheten är ännu begränsad.
• Det vetenskapliga underlaget för att rekommendera warfarin till
högriskpatienter, t ex genomgången stor framväggsinfarkt är
bräckligt.
33
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Antitrombotisk profylax vid koronarintervention (PCI)
• Trombosbildning, efter trombocyt- och
koagulationsaktivering, kan spela roll för såväl akuta
komplikationer som för senare restenos.
• Trombocythämning
– ASA - till alla som inte har ASA-överkänslighet
– Klopidogrel - vid ASA-överkänslighet samt stent (ej
dokumenterad pragmatisk rekommendation)
– GPIIb/IIIa hämmare i särskilda risksituationer *
• Antikoagulation - under ingreppet
34
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Antitrombotisk profylax vid koronarintervention (PCI)
* GPIIb/IIIa hämmare i särskilda
risksituationer:
–
–
–
–
I samband med infarkt-PCI
Om PCI för instabil angina eller vid synlig trombos
Om diabetes mellitus
Om ogynnsam koronaranatomi, eller annars bedömd som
ökad risk
– Kan sättas in upp till 24 timmar före ingrepp på refraktär
instabil angina
GPIIb/IIIa hämmare bör ej ges till patient med oral
antikoagulationsbehandling
35
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Trombosprofylax vid förmaksflimmer
• Eftersom antitrombotisk behandling innebär en risk i
sig måste risk/benefit bedömas individuellt inför
ställningstagande till profylax.
• Den årliga risken för tromboemboliska komplikationer
bör ligga i storleksordningen >3-4 % för att
risk/benefit ska vara positiv.
• Behandlingseffekten med ASA är betydligt lägre men
samtidigt förenad med lägre blödningsrisk. Lågdos
warfarin ensamt eller i kombination med ASA tillför
inget värde utöver ASA.
36
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Trombosprofylax vid förmaksflimmer
Riskfaktorer för utvecklandet av tromboembolism
vid icke-valvulärt förmaksflimmer:
• Ålder >65 år
• Hypertoni
• Diabetes
• Tidigare stroke eller TIA
• Hjärtsvikt
• Ekokardiografiska riskmarkörer
37
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Trombosprofylax vid förmaksflimmer
Paroxysmalt förmaksflimmer och förmaksfladder
• Riskvärdering och behandlingsindikationer som för
kroniskt förmaksflimmer.
• Dokumentationen är svagare än den för kroniskt
förmaksflimmer.
38
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Trombosprofylax vid förmaksflimmer
Riskbedömning samt primärprevention:
Noll risk: <60 år och avsaknad av riskfaktorer
 Ingen behandling
Låg risk: 60-65 år och avsaknad av riskfaktorer
 ASA
Dos: ca 320 mg
39
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Trombosprofylax vid förmaksflimmer
Forts.
Hög risk:
<65 år och förekomst av en eller flera
riskfaktorer, >65 år eller klaffel
 Warfarin med behandlingsmål INR 2,0-3,0
• Mekaniska klaffproteser högre
behandlingsintensitet
• Patienter >75 år extra noggrann INR kontroll
• Vid kontraindikationer, compliance problem
och allvarliga biv.: ASA Dos: ca 320 mg
40
Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin
Elektiv och akut konvertering av förmaksflimmer
Elektiv konvertering
• 3-4 veckors stabil warfarinbehandling och 1-3 månaders warfarin
efter konvertering
Akut konvertering
Vid akut hemodynamisk situation - omedelbar konvertering.
• <2-3 dagars duration av förmaksflimmer: Ingen behandling
• 2-3 dagars duration av förmaksflimmer: Eventuellt heparin
i 24 timmar
Efter konvertering rekommenderas waran 1-3 månader
41