Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för arbetsterapi Examensarbete, 15 Hp Höstterminen 2012 Negativa och positiva aspekter av teamarbete ur vårdpersonalens perspektiv - En litterturöversikt Negative and positive aspects of teamwork from the nursing staff perspective - A literature review Författare: Caroline Eklund och Linda Karlsson Handledare: Karin Johansson 1 Sammanfattning Forskning har gjorts om ämnet teamarbete i vården och många aspekter har presenterats. Aspekter så som ökad arbetsglädje, minskad personalomsättning, en effektiv och hög vårdkvalitet samt svårigheter att samarbeta med olika viljor inom teamen har påvisats av teamarbete. Arbetsterapeut har sedan en tid tillbaka varit en viktig teammedlem inom olika vårdinstanser. Att främja teamarbete och att samarbeta med andra yrkesgrupper har presenterats som en viktig del i arbetet som arbetsterapeut. Det har i många studier redovisats aspekter av teamarbete inom vården utifrån fördel för organisationen. Författarna vill istället fånga hur vårdpersonal som arbetar i team uppfattar teamarbetet. Syftet med denna studie var därför att beskriva kunskapsläget om hur teamarbete fungerar i vården, ur vårdpersonalens perspektiv. Metoden som användes för att svara på syftet var en litteraturöversikt där 15 relevanta artiklar valdes ut. Resultatet i artiklarna bearbetades och sammanställdes till teman som redovisar aspekter av temarbete som vårdpersonal har uttryckt. Det som framkom i artiklarna var fyra huvudteman, och samma aspekt sågs i de flesta fallen som både positiv och negativ. De fyra huvudteman som framkom var ledare och makt, externa faktorer, informationsutbyte och relationer inom teamet. Alla dessa hade en inverkan på personalen och framkom som aspekter av teamarbete. Slutsatsen som dragits i denna litteraturöversikt var att ett välfungerande teamarbete uppfattas av många leda till en mer klientcentrerad patientvård. De upplevelser av teamarbete som har framkommit i studien ansågs i många fall vara influerade av olika faktorer. Samma aspekter uppfattades olika av vårdpersonal. Nyckelord: Attitude of health personnel, patient care team, perception. 2 Abstract Research has been done on the topic teamwork in healthcare and many aspects have been presented. Aspects such as increased job satisfaction, reduced staff turnover, efficient and high quality care and difficulties in cooperating with different wills within the team have demonstrated the teamwork. Occupational therapy has for some time been an important team member in different care settings. To promote team work and coordination with other professionals has been presented as an important part of the work as an occupational therapist. It has often been reported aspects of teamwork in health care based on the benefit of the organization. The authors would like to instead capture how health professionals working in teams perceive teamwork. The purpose of this study was to describe the state of knowledge about how teamwork works in health care, from the nursing staff’s perspective. The method used to answer the purpose was a literature review where 15 relevant articles were selected. The result of the articles were processed and compiled into themes presenting aspects of teamwork that health professionals have expressed. It emerged four main themes in the articles, and the same aspects seen in most cases as both positive and negative. The four main themes that emerged were the leader and power, externalities, information and relationships within the team. All of these had an impact on staff and emerged as aspects of teamwork. The conclusion drawn in this literature review was that a well-functioning team work is perceived by many to lead to a more client-centered patient care. The experiences of teamwork that has emerged in the study were in many cases influenced by various factors. The same aspects were perceived differently by health professionals. Key words: Attitude of health personnel, patient care team, perception 3 Innehållsförteckning 1.0 Inledning 2.0 Bakgrund 2.1 Varför teamarbete i vården? 2.2 Vad är teamarbete? 2.3 Sammanfattning av bakgrund 3.0 Syfte och frågeställningar 4.0 Material och metoder 4.1 Litteratursökning 4.2 Datainsamlingen och databearbetning 5.0 Forskningsetiska överväganden 6.0 Resultat 6.1 Ledare, makt 6.2 Externa faktorer 6.2.1 Planering och strukturering av organisationen 6.2.2 Fysiska arbetsmiljön 6.2.3 Teamträning 6.3 Informationsutbyte 6.3.1 Ansvarsfördelning och effektivitet 6.3.2 Planering och målsättning utifrån nyttan för patienten 6.3.3 Kommunikation 6.3.4 Delade kunskaper 6.4 Relationer inom teamet 6.5 Sammanfattning av resultatet 7.0 Diskussion 7.1 Resultatdiskussion 7.2 Metoddiskussion 7.2.1 Litteratursökning, datainsamling och databearbetning 7.2.2 Kvalitetsdiskussion 7.3 Förslag på studier 8.0 Slutsatser 9.0 Tack 10.0 Referenslista 11.0 Bilagor 11.1 Bilaga 1 11.2 Bilaga 2 11.3 Bilaga 3 Sida 4 4 5 6 9 9 10 10 11 12 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 23 25 27 28 28 32 32 34 36 36 37 38 4 1.0 Inledning På verksamhetsförlagd utbildning på olika sjukhus med uttalat teamarbete har författarna stött på teamarbete som de har upplevt fungera både bra och dåligt. Det uppfattas ibland som att man får ut mycket av samarbetet och ibland känns det som att det tar onödig tid. Det upplevs även att teamarbete ibland värderas olika av olika professioner och ibland får inte alla komma till tals eller får inte tiden som behövs för att delge värdefull information. Så uppfattar författarna som arbetsterapeutstudenter det ute på verksamhetsförlagd utbildning och vill därför undersöka hur vårdpersonal uppfattar det. Författarna tror att personalens uppfattning och inställning till teamarbete kan påverka resultatet av patientvården och personalens hälsa. Genom att eliminera negativa aspekter och främja positiva aspekter finns förhoppningar om ytterligare förbättringar av arbetsmiljö och vårdprocess. Enligt Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter [FSA] (2005) ska arbetsterapeuten främja teamarbete och verka för en god laganda, kunna samarbeta med kollegor för att uppnå bästa vård för patienten samt samordna med andra yrkesgrupper om verksamheten kräver det. Författarna anser som FSA (2005) att detta ämne är viktigt för blivande arbetsterapeuter då det på många arbetsplatser är aktuellt att arbeta i team, och vill därför medverka till att undersöka ämnet för att optimera resultatet samt upplevelsen av detta arbetssätt. Studien anses även vara aktuell för blivande och verksamma arbetsterapeuter eftersom det kan vara en arbetsterapeuts roll att leda eller att utveckla team inom olika organisationer. FSA (2005) beskriver att en arbetsterapeut vid behov bör vara konsult till kollegor och myndigheter. I litteraturen beskriver man att vanligt uttalade arbetssätt inom vården är multiprofessionellt, tvärvetenskapligt och interprofessionellt teamarbete (Barrett, Sellman & Thomas, 2005). Då det utövade teamarbetet inte alltid överensstämmer med den uttalade teamarbetsformen (Granér, 1994) väljer författarna därför att inte inrikta arbetet på något specifikt teamarbetssätt, utan är intresserade av att hitta aspekter som kan uppstå i team oavsett uppbyggnad och inblandade professioner. 2.0 Bakgrund Som arbetsterapeut är det viktigt att kunna samarbeta med medlemmar i team för att få en helhetsbild av patientens alla behov. I ett team arbetar alla medlemmar genom att sammanställa 5 allas unika perspektiv och kunskaper. Genom perspektiv från olika teammedlemmar möjliggör det planering av en meningsfull åtgärdsplan för patienten (Blesedell Crepeau, Cohn & Boyt Schell, 2009). På många vårdenheter arbetar personal i team och de yrkeskategorier som kan ingå är exempelvis sjuksköterska, läkare, psykolog, logoped, kurator, undersköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. Teamen är ofta specialiserade på en sjukdomsgrupp (Caplan & Sparre, 2007). En arbetsterapeut bidrar i teamet med synen av patienten ur ett aktivitetperspektiv (Blesedell Crepeau et al. 2009). Varför det är av vikt att förstå en patient ur aktivitetsperspektiv är för att förstå hur människan organiserar aktiviteter i deras liv samt att få en förståelse för vad som ger människans liv meningsfullhet. Detta förtydligas genom följande citat av Parham (1987) ”concerned with understanding the occupations of human beings, the ways in which people organize the activities that fill their lives and give their lives meaning” (citerad i Blesedell Crepeau et al. 2009, s. 397). Kunskapen kring begreppet är unikt för professionen och en arbetsterapeut ska vid individinriktad arbetsterapi jobba med patientens aktivitetsförmåga (FSA, 2005). Kunskapen om aktivitet bidrar till en förståelse om vad patienten utför för aktiviteter och vad som krävs för att personen ska kunna klara att genomföra detta efter den förändring i livet som lett till vårdkontakt (Blesedell Crepeau et al. 2009). 2.1 Varför teamarbete i vården? En god och säker patientvård är enligt Inde (2011) huvudmålet med teamarbete. Jesmin, Thind och Sarma (2012) har gjort en studie som visar att effekterna av teamarbete jämförelsevis med icke teamarbete har flera positiva aspekter som gynnar både personal och patient. Tillgång till vård fler timmar under dygnet, bättre uppföljning efter specialistvård, uppföljning av testresultat samt bättre information till patienten, bättre samarbete i vårdkedjan och bättre vårdkvalitet är några av de aspekter som visats i studien (Jesmin et al. 2012). Clark (2009) har beskrivit att arbetsplatser med teamarbete där personalen har tränats i samarbete har visat på ökad arbetsglädje hos personal, speciellt hos sjuksköterskor och läkare, ökad omsättningshastighet, minskad personalomsättning och minskad utbrändhet hos sjuksköterskor. 6 Synergi är ett begrepp som har återkommit i diskussionen kring team, vilket enligt Sandberg (2006) innebär att ett samarbete i team ger ett mervärde, till skillnad från då individerna arbetat enskilt. Fortsättningsvis menar författaren att kompetensen i teamet är högre än för den enskilde individen. Som arbetsterapeut innebär teamarbete att man genom samarbete med andra kan få en större förståelse av hur patienten upplever sin sjukdom eller begränsningar (Blesedell Crepeau et al. 2009). Inde (2011) har beskrivit att man drar nytta av hela teamets kompetens i ett gemensamt sammanhang vilket leder till en effektiv och hög vårdkvalitet. Som arbetsterapeut måste man vara medveten om de andra teammedlemmarnas roll för att kunna vara tydlig med sitt eget bidrag till teamet (Blesedell Crepeau et al. 2009). Genom att alla teammedlemmar tänker, arbetar och genomför hela processen ger det förutsättningar för ett gott arbetsklimat och medlemmarnas självförtroende och självkänsla ökar (Inde, 2011). 2.2 Vad är teamarbete? Inom många vårdenheter förväntas man jobba i vårdteam, speciellt inom rehabilitering (Blesedell Crepeau et al. 2009). Team har enligt Kalisch och Lee (2009) beskrivits som ”en grupp av individer med ett gemensamt syfte som behöver varandra för att uppnå deras mål” (s.323). När man arbetar i ett team har man ett gemensamt ansvar för den verksamhet som bedrivs (Sandberg, 2006). Inde (2011) har definierat skillanden mellan grupp och team. Hon menar att team ska ”sträva mot vissa mål och uppnå ett visst resultat. Teamet fokuserar, till skillnad från en grupp, mer på gemensamma mål och har mer integrerade arbetsuppgifter, där medarbetarna kompletterar varandra” (Inde, 2011, s.76). Fortsättningsvis har hon beskrivit att arbeta i team innebär att se till hela människan och fördela teamets ansvar för att ge patienterna en total omvårdnad. I ett team går man ständigt igenom faser i utvecklingen, vilket det finns olika modeller som visar. Enligt Lennéer Axelson och Thylefors (2005) är inledningsfasen ”initialfasen” som präglas av osäkerhet oklara normer och regler, därefter kommer ”smekmånaden”, där växer en känsla av gemenskap och trygghet i teamet. Sen kommer ”integrationsfasen” då teammedlemmarna fördelar roller och subgrupper, vilket följs av ”konfliktfasen” då teamet känner sig mer säkra och vågar konfrontera varandra vilket leder till konflikter på både det personliga och professionella planet. Den nästkommande fasen är ”mognadsfasen” där det optimala teamarbetet sker, och den sista fasen är ”separationsfasen” som sker när en grupp omstruktureras eller avslutas och det kan 7 uppstå starka känsloreaktioner av både positiv och negativ karaktär. Alla grupper behöver inte nödvändigtvis gå igenom alla faser då vissa kan låsa sig vid en specifik fas, teamen hamnar även på platåer där inget upplevs hända i processen eller tillbakagång till tidigare faser. Lennéer Axelson och Thylefors (2005) har beskrivit att följande huvudområden ingår i grupprocessen: ”Förhållandet till auktoritet, kontroll och makt, relationer till andra, intimitet, samhörighet och autonomi, bemästrande, problemlösning, prestation och meningsfull arbete (s.51). Enligt Clark (2009) ingår begreppen delade mål, normer, roller, horisontellt ledarskap, kommunikation och samlokalisering i ett teamarbete. Dessa begrepp har definierats som: Mål: Är ett slut i processen som medför vägledning, fokuserar på individer med inriktning på ett specifikt område och som ger riktlinjer i en mätbar process (Clark, 2009). En mångfaldig grupp bildar ett team när de har ett gemensamt mål. Målen kan innehålla det kliniska arbetet, men även innefatta sociala och psykologiska behov (Lennéer Axelson & Thylefors, 2005). Teamet måste ha ett tydligt definierat och mätbart mål (Clark, 2009). Normer: Ett team behöver enkla grundregler för att fungera, dessa grundregler kallas för normer och vägleder medlemmar hur de ska interagera med varandra så att fokus hamnar på uppgiften (Clark, 2009). Normer har beskrivits av G. Kaufmann och A. Kaufmann (1998) som beteende regler som fungerar som hjälp och stabilitet i arbetet mot de uppsatta målen, vilka ofta anses som viktiga. Roller: Tydligt definierade ansvarsområden som varje medlem har, vilka är specifika mot expertområde, träning, erfarenhet och utbildning (Clark, 2009). Om teammedlemmen inte vet sin professionella roll och roll i teamet kan det leda till ett lägre arbetstempo och osäkerhet i arbetet (Sandberg, 2006). Vårdarbetet bygger på att man använder sig själv och sina kunskaper som ett redskap, för att kunna utnyttja detta fullt ut måste man vara trygg med sig själv och sin roll (Inde, 2011). Horisontellt ledarskap: I ett samarbete inom team är det nödvändigt med ledarskap. Ledarskapet är inte endast tillägnat till en person eftersom en persons kunskap osannolikt kan möta alla lagmedlemmars krav. I ett team kan olika medlemmar ta olika ledarroller beroende på till exempel kunskapsområde och intresse (Clark, 2009). Kalisch och Lee (2009) har påstått att en ledare i ett team, i form av både den formella ledaren och andra gruppmedlemmar som informella ledare skapar struktur, ger direktioner och stöd. Många studier visar på att hierarkiskt ledarskap kan hindra ett teamarbete (Clark, 2009). 8 Kommunikation: Genom kommunikation söker man nödvändig information för genomförande av uppgifter och måluppnåelse, man kan även hitta problem som skapar konflikter (Clark, 2009). Bra kommunikation i och mellan vårdteam har man sett påverkat patientens upplevelse av sjukvården positivt (Spencer, 2003). Inde (2011) har beskrivit att det är i kommunikationen som förekommer i teamet som skapar begreppet team. Det är viktigt i ett team att alla kan ge och ta i en öppen kommunikation (Sandberg, 2006). Samlokalisering: Enligt Clark (2009) så visar många studier att den fysiska platsen som teamet vistas och arbetar i är en viktig del i ett teamarbete. Med samlokalisering har Clark (2010) uttryckt att teammedlemmarna ska arbeta i samma lokal som är belägen i samma byggnad för att de ska kunna dela resurser och miljö. Detta för att skapa en naturlig interaktion inom teamet vilket även ger möjlighet till informellt kunskapsutbyte. Forskare har också diskuterat vikten av att välja ett team med rätt balans av kunskaper och personligheter, men i verkligheten hamnar ofta de som råkar vara inom samma enhet i samma team och måste då samarbeta (Headrick, Wilcock & Batalden, 1998). Pederson och Easton (1995) har föreslagit att team bör utgöras av personer som känner att samarbetet ger en personlig fördel. Detta för att skapa förutsättningar för ett optimalt teamarbete. Enligt Mc Callin och Bamford (2007) har man på arbetsplatser sett att det finns det risk för att personal blir missnöjda och agerar med negativ attityd, undandragande, förnekelse av problem, orolighet eller aggressivitet eller får behov av rådgivning eller utvecklar moralisk stress om inte teamet har bildats ordentligt. Skillnaden mellan teamarbete och team förklarades enligt Manion, Lorimer och Leander (1996) som att team byggs upp på organisatorisk nivå medan teamarbete är hur teammedlemmar samarbetar. Uppfattning av teamarbete hos personal är subjektiv och därför kan inte chefen på arbetsplatsen bestämma graden av teamarbete som utförs (Clark, 2009). I vården kan personal jobba i ett uttalat team men tenderar ändå att arbeta främst självständigt. Detta kan bero på aspekter så som utspädd yrkesidentitet och olika scheman och rutiner hos de olika yrkesprofessionerna, vilket i sin tur kan bero på bland annat att de olika yrkeskategorierna anställs av olika organisationer som har olika prioriteringar och riktlinjer (Headrick et al. 1998). Det kan även bero på att viljan att ingå i ett team inte finns. Detta kan återspeglas i osäkerhet och dålig självförtroende hos medlemmar eller rädslan i att göra fel vilket kan bero på brister i kompetensen eller för högt ställda krav på sig själv (Inde, 2011). Teammedlemmarnas föreställningar och attityder påverkar teamarbetets förutsättningar (Sandberg, 2006). 9 2.3 Sammanfattning av bakgrund Sandberg (1997) har beskrivit att det ofta uttrycks att teamarbete är den optimala samarbetsformen, men påpekar att det i sådana diskussioner vanligtvis inte utgår från hur team i verkligenheten fungerar utan hur de borde fungera. Detta är en anledning till att författarna tycker att det är viktigt att ta reda på mer inom området. Det har i tidigare forskningsresultat presenterats både positiva och negativa aspekter av olika former av teamarbete från olika perspektiv. Med olika perspektiv menas att resultat har visats utifrån synpunkter av patienter, anhöriga och olika professioner angående aspekter kring teamarbete. Då mycket forskning har gjorts utifrån aspekter på organisatorisk nivå är författarna intresserade av att fånga erfarenheter av teamarbete hämtade från vårdpersonal. Ingen tidigare litteraturstudie har gjorts utifrån detta ämne. Som det har visats i tidigare studier så har teamarbete fler positiva aspekter utifrån bland annat vårdkvalitet (Jesmin et al. 2012), ökad arbetsglädje hos personal och kostnadseffektivitet (Clark, 2009). Som Clark (2009) har beskrivit så är uppfattning av teamarbete hos personal subjektiv, och därför anser författarna att det är viktigt att sammanställa personalens uttryckta upplevelse av samarbetet. Genom att sammanställa positiva och negativa aspekter utifrån personalens perspektiv hoppas författarna att det är möjligt att höja vårdkvalitén och arbetsklimatet ytterligare inom vården genom ett bättre fungerande teamarbete. Författarna anser att detta har betydelse för vårdpersonal som arbetar i team, och däribland arbetsterapeuter, som har beskrivits som en viktig medlem i många vårdteam. 3.0 Syfte och frågeställningar Syftet med studien är att beskriva kunskapsläget om hur teamarbete fungerar i vården, ur vårdpersonalens perspektiv. • Vad finns det för positiva aspekter av teamarbete? • Vad finns det för negativa aspekter av teamarbete? 10 4.0 Material och metoder Författarna har valt att utföra en litteraturöversikt vilket enligt Friberg (2006) innebär att man tar reda på forskning som redan finns för att kunna få en uppfattning av vad som har studerats och till exempel se på vilka metoder eller teoretiska utgångspunkter som har använts. I avsnittet material och metoder beskriver författarna hur litteratursökningen har gått till samt hur arbetet har analyserats och bearbetats. 4.1 Litteratursökning Studien började med att identifiera lämpliga Meschtermer utifrån syftet. Sökorden som användes var: nursing team, rehabilitation, multidisciplinary teams, nursing staff, patient care team, attitude of health personnel och perception. Nästa steg var att utföra systematiska sökningar på databaserna Pubmed, Cinahl och Swedmed+ (Se bilaga 1), för att se vilken vetenskaplig litteratur som finns publicerad gällande studiens syfte. Enligt Friberg (2006) är ett krav för litteraturstudier att det finns publicerad litteratur inom det utvalda området. Sökorden har använts i olika kombinationer i alla databaser. För att all relevant litteratur skulle inkluderas utfördes en osystematisk sökning utifrån de artiklarna som hittats i referenslistor. Den systematiska sökningen är den viktigaste sökmetoden för att genomföra ett litteratururval medan den osystematisk används mer som ett komplement till den systematiska (Östlundh, 2006). Abstract lästes på de artiklar som ansågs lämpliga utifrån rubrikerna och utifrån det valdes artiklar ut som ansågs relevanta, vilket vid första urvalet blev totalt 47 artiklar. Artiklarna delades sedan upp mellan författarna som läste hälften var. Artiklarna lästes utifrån inklusions- och exklusionskriterier och de artiklar som inte uppfyllde kriterierna sorterades bort. Öppenhet och kreativitet är viktigt för att inte utesluta studier för fort (Friberg, 2006). Inklusionskriterier och exklusionskriterier Författarna valde att bara använda studier skrivna på engelska. Studierna fick dock vara utförda i hela världen. Studierna skulle vara publicerade senast år 2002 fram till år 2012, då författarna trodde att det finns mycket ny forskning kring ämnet. Studierna fick inte heller vara av designen litteraturstudie. I första hand inriktades sökningen på studier inom rehabilitering eftersom Blesedell Crepeau et al. (2009) beskrivit att teamarbete är vanligt förekommande inom det området och därför borde det rimligtvis finnas mest forskning där. Både kvantitativa och kvalitativa studier togs med i urvalet för att få en bred bild av nuvarande kunskapsområdet. I 11 studien inkluderades endast peer reviewed artiklar med tillgängligt abstract. Endast artiklar som kunde tillhandahållas kostnadsfritt togs med i studien. Arbetet inriktades på att sammanställa studier som redovisade resultat som har utgått från svar från hur vårdpersonalen uppfattar teamarbete. Teamarbetet kunde innefatta samarbete mellan olika professioner och inom samma profession. 4.2 Datainsamlingen och databearbetning Den kvalitativa dataanalysen började med att artiklarna lästes flera gånger för att skapa en överblick av vad de handlar om och att göra ett urval utifrån frågeställningarna och syftet, vilket Friberg (2006) förespråkar. En kvalitativ dataanalys har Friberg beskrivit (2006) som ” en rörelse från en helhet till delar till en ny helhet” (s.110). 20 artiklar valdes ut till studien vilka därefter kvalitetsgranskades enligt mallen utformad av Letts, Wilkins, Law, Stewart, Bosch och Westmorland (2007) för kvalitativa studier då alla utvalda artiklar var av denna design (Bilaga 3). Friberg (2006) har beskrivit att kvalitetsgranskningen gör att man får en uppsikt över aspekter som är viktiga att hålla reda på och man får en bättre förståelse för vad de enskilda artiklarna handlar om. Hon menar att det inte är enbart resultatet som är relevant i artikeln utan även hur författarna till studien kommit fram till sitt resultat. Efter urvalet och granskningen valdes 15 artiklar slutgiltligen ut till studien och sammanfattades sedan av författarna (Se bilaga 2). De inkluderade artiklarna finns markerade med en stjärna i referenslistan. Utifrån den kritiska granskningen redovisades relevanta aspekter för studien. Kvalitetsgranskningen och sammanställning av artiklarna delades upp och utfördes enskilt av författarna. Bland de artiklar som exkluderades redovisades bland annat resultat av jämförelse mellan personal och vem som samarbetade mest, observationer, uppgifter i teamet mellan professionerna och samband mellan teamarbete och patientutfall vilka inte svarar på syftet. Observationer valdes bort eftersom författarna är intresserade av att fånga uttryckta upplevelser av personalen gällande teamarbete. Databearbetningen började med att identifiera gemensamma teman i artiklarna och hitta likheter och skillnader i deras resultat som svarade på syftet och här är det viktigt att hitta det som är mest tydligt i relation till den egna forskningsfrågan (Friberg, 2006). De kategorier som hittades sorterades sedan utifrån skillnader och likheter och skrevs ner på papperslappar, för att få en tydlig översikt över materialet (Friberg, 2006). Då artiklarna har presenterat både observation och intervjuresultat har författarna valt att endast ta med resultat utifrån intervjuerna eftersom att 12 författarna ville hämta information utifrån personalens perspektiv. I nästa steg sorterades mindre grupper av teman in i större övergripande teman utefter likheter (Friberg, 2006), och här är det viktigt att hela tiden förhålla sig till syftet. Resultatet formulerades sedan efter de teman och underteman som sammanställdes under analysarbetet och författarna försökte hela tiden att ha i åtanke vem som ska läsa studien för att det skulle bli ett tydligt och läsbart arbete när detta presenteras (Friberg, 2006). I resultatet har författarna även inkluderat citat som framkommit från personal, vilka har varit relevant för syftet och aktuella temat. 5.0 Forskningsetiska överväganden Det är viktigt vid forskning och vetenskapliga studier att bidra med riktighet, noggrannhet och att presentera en sanningsenlig bild av det valda fenomenet (Nyberg, 2000). I en litteraturstudie finns etiska aspekter att ta hänsyn till. Det är enligt Forsberg och Wengström (2008) viktigt att presentera alla artiklar som ingår i studien samt alla resultat som stödjer syftet, det är inte författarnas åsikter som ska avgöra vilken del av resultatet som ska redovisas. Detta tog författarna med sig i urvalet samt sammanställningen av de inkluderade studiernas resultat. Andra etiska aspekter att tänka på är kring de studier som inkluderas. Som Forsberg och Wengström (2008) har beskrivit är det viktigt att välja studier som har fått tillstånd från en etisk kommitté eller som har utförs noggranna etiska överväganden. I de etiska övervägandena av de inkluderade studierna bör författarna överväga samtyckeskravet och tystnadsplikt (Nyberg, 2000). Samtyckeskravet innebär att deltagare i studien har fått information gällande deras rätt att bestämma om de vill medverka. Med tystnadsplikt menas att då känsliga uppgifter, om enskilda identifierbara personer, tas upp i forskningen måste en förbindelse till tystnadsplikt undertecknas (Nyberg, 2000). Dessa aspekter togs med i den kritiska granskningen av artiklarna vilket har presenterats i bilaga 2 samt diskuteras i metoddiskussionen. 6.0 Resultat I resultatet har vi identifierat fyra huvudaspekter som har haft avgörande betydelse för om vårdpersonal upplevade att teamarbete fungerade väl eller inte. Dessa teman har presenterats i resultatet som Ledare och makt, Externa faktorer, Informationsutbyte, Relationer inom teamet. Resultatet har slutligen sammanfattats under rubriken Sammanfattning av resultatet. 13 6.1 Ledare och makt En aspekt som har tagits upp i flera artiklar är problem gällande personen som leder teamet samt ibland avsaknad av en ledare i teamet. Det har påvisats i flera artiklar att ledarskapet är en maktfaktor som av annan personal har uppfattats missbrukas. Det har framkommit i flera artiklar att ledare finns inom teamet, men huruvida de har utsetts formellt eller informellt som ledare framkommer inte alltid. Vidare har ledarskapet, uttryckt av personalen, ibland varit bundet till profession medan det i andra fall verkar vara mer bundet utifrån personlighet. Att det finns behov av en ledare i teamet för att bedriva ett bra teamarbete har tagits upp av personal i studierna utförda av Suddick och De souza (2007), Burke och O´Neil, 2010 samt Pethybridge, 2004. I studier av Suddick och De souza (2007), Pethybridge (2004) och Solheim, et al. (2007) framkom det att teamarbetets effektivitet påverkas negativt om teamet saknar ledare. Ledarskapet är en faktor som påverkar interaktionen i teamet och dess prestationer (Solheim et al. 2007). I flera studier så framkom det svårigheter om hur ledaren bör vara och vem som bör ta den rollen. Det har även kommit fram att teammedlemmar har uppfattat det som att medicinsk personal har ett övertag och att medicinska aspekter prioriteras framför andra (Atwal, 2002; P. McGrath, Holewa & Z. McGrath, 2006; Suddick & De Souza, 2007). Medicinskt övertag finns beskrivet i studien av Atwal (2002) där sjuksköterskorna berättar att det medicinska prioriteras framför sociala omständigheter, vilket är en aspekt som har ett större fokus av exempelvis arbetsterapeuter. I artikeln, som är baserad på sjuksköterskor som arbetar inom akutvården i London, har det framgått att fakta kring den sociala aspekten oftast inte framkommer förrän dagen före patienten blir utskriven, vilket gör att det inte får så stor betydelse i utformning av åtgärdsplan. Personalen menar att medicinska professioner har en större betydelse och makt i vården. Atwal (2002) har spekulerat i om anledningen till den prioriteringen kan vara påverkat av att den sociala faktan är associerad till att vara en relativt ickevetenskaplig uppgift. Medicinsk personal uppfattas i studien av Atwal (2002) inte lägga inte lika stor vikt vid sociala aspekter som de medicinska. I studien av Suddick och De Souza (2007) framkom det att teammedlemmar går emot beslut som har tagits av teamet. I studien exemplifierades detta av att en patient skrivits ut 14 tidigare än vad som har bestämt av teamet. Informationen hade inte framgått till alla teammedlemmar efter det detta icke-teambeslut, vilket har beskrivits av en arbetsterapeut i citatet nedan: ”We had decided to keep him and extend his stay and then it was overridden without an explanation really… and then nobody know why he´d gone… the patient was the person who was affected most. We were quite angry and upset by it because we had wanted him to stay and had goals set for him and it was him that was not going to get the benefits of it.” (Suddick & De Souza, 2007, s. 679). Sinclair, Ligard och Mohabeer (2009) har beskrivit att i teamarbete mellan flera olika professioner har läkaren i teamet ofta rollen som ledare och även makt att avgöra beslut. Personal i studien berättade att det faktum att läkaren fick den avgörande rösten i beslut gav en hierarkisk obalans i teamet som gjorde att vissa teammedlemmar kände sig överkörda. Läkaren var även i en studie av Weller, Janssen, Merry och Robinson (2008) den profession som hade ledarrollen och även där framkom det att sjuksköterskornas förslag ignorerades. I studien av Hansson, Friberg, Segesten, Gedda och Mattson (2008) visade dem på att läkaren har haft en större makt i beslut innan teamarbete etablerades inom vården. Det har i samma studie beskrivits att arbete i team kan innebära att läkaren behöver ge upp ledarpositionen som professionen förväntas ha, för att det ska bli en likvärdig medlem. Vilken makt ledaren har att påverka gruppen redovisade även Weller et al. (2008) genom att ledaren genom att lyssna på och lägga vikt vid medlems förslag kan stärka deras självförtroende. Detta påvisar hur stort värde det är att rätt person leder teamet då den personen har stor påverkan på teamets psykosociala arbetsmiljö. I studien av Weller et al. (2008) framkom det även att personen som leder teamet har detta i åtanke och menar att det är svårt att veta hur mycket man ska leda utan att äventyra känslan av att ta över. I valet av ledare bör man ta i beaktning att personlighet påverkar ledarskapet, samt även vara medveten om att det kan finnas ett motstånd till att en person från en annan profession leder teamet (Solheim et al. 2007). 6.2 Externa faktorer I temat externa faktorer har författarna tagit upp aspekter av teamarbete som styrs av faktorer som teammedlemmarna anser att de själva inte styr över men som påverkar samarbetet i teamen. De underteman som presenteras här är planering och strukturering av organisationen, fysiska arbetsmiljön och teamträning. 15 6.2.1 Planering och strukturering av organisationen Det har framkommit i studier att teamarbete påverkas av planering utifrån organisationen och aspekter som teammedlemmarna inte själva påverkar. Dålig planering, organisering (Suddick & De Souza, 2007) och bristande rutiner som leder till ineffektiva möten och tidskrävande teamarbete (Hansson et al. 2008; Pethybridge, 2004) är beskrivna som aspekter som påverkar samarbetet. I ett team, som beskrivits i studien av Pethybridge (2004), ingår fler mindre medicinska team som byter av varandra under teammöten som gör att personal måste invänta nästa medicinska team vid flera tillfällen under mötena, detta anser personalen vara tidsslöseri, vilket framkommer i citatet nedan: ”The first doctor left, then the team waited for the next medical team to arrive. We had already been here for one and a half hours, although communication it vital, how much time was wasted” (Pethybridge, 2004, s. 36) Att inte alla får möjlighet av organisationen att delta i teammöten, har framförallt beskrivits av sjuksköterskor som en aspekt som påverkar teamarbetet (Atwal & Caldwell, 2006; Sinclair et al. 2009). Detta har beskrivits leda till att beslut inte kan tas under möten och att eventuell viktig information inte har utbytts (Atwal & Caldwell, 2006). Det är beskrivet i studien av Sinclair et al. (2009) att sjuksköterskorna endast skickade en representant till möten för alla patienter och att den deltagande sjuksköterskan då fick tala för fler patienter än vad den var ansvarig. Man menar att om budgeten tillät fler sjuksköterskor eller extrainsatt personal för möten så kunde fler delta. Team som har arbetat ihop längre lär sig att samarbeta och anses arbeta på ett tidsbesparande och effektivt sätt (Hansson et al. 2008; Suddick & De Souza, 2006). Detta genom att det minskar repetering av uppgifter och att uppgifter delegeras till rätt personer (Suddick & De Souza, 2006), vilket i sin tur leder till att ingen utför åtgärder som går utanför professionens område och en bra organiserad utskrivning av patienter (Hansson et al. 2008). Sjuksköterskor har beskrivit svårigheter att samarbeta då deras arbete anses vara organiserat olika jämfört med andra vårdprofessioner och att det är svårt att få ihop teamarbete tidsmässigt (Burke & O´Neill, 2010). Detta kan ställa till problem genom att oplanerade sysslor uppkommer på 16 olämpliga tider och att de ofta avbryts av andra professioner som förväntar sig att de ska släppa allt, samt att det vid dessa tillfällen ofta uppkommer nya sysslor som de måste utföra (Atwal, 2002). En annan aspekt som försvårar teamarbete är då inte alla nödvändiga professioner ingår i teamet eller finns nära till hands. Det har beskrivits av distriktssköterskor att de tar på sig mer arbete då det är omständligt för dem att skicka annan personal. Detta eftersom patienterna tvingas vänta längre på åtgärder från andra professioner i teamet, vilket gör att sjuksköterskorna tar på sig andra professioners jobb och därmed inte får känslan av att de arbetar i ett team (Cioffi, Wilkes, Cummings, Warne & Harrison, 2010) vilket exemplifieras i följande citat: ”... it sounds like there are a lot of people in it (team) … but severe limitations … long waiting lists … often doesn’t seem like you’re in multidisciplinary team.” (Cioffi et al. 2010, s. 66). En annan aspekt av att professionernas arbete organiseras olika är att de har olika arbetstider och arbetsbelastning vilket kan förhindra samarbetet inom teamet (Suddick & De Souza, 2007; Werthmeimer et al. 2008). De olika organiseringarna har då lett till svårigheter att kommunicera och teammedlemmarna får till exempel skicka mail istället för att träffas personligen och svårigheter att nå andra professioners journalanteckningar och bedömningsresultat för gemensamma patienter (Werthmeimer et al. 2008). 6.2.2 Fysiska arbetsmiljön Hur lokalerna och kontor är placerade i relation till teammedlemmar, den gemensamma avdelningen och patienten har av personal ansetts i team påverka hur teamarbetet fungerar. Då mötesrum och vårdpersonals rum, förutom sjuksköterskors, är placerade utanför avdelningen påverkas enligt personalen samarbetet mellan teammedlemmarna och försvårar det gemensamma beslutstagandet, det gör även skillnaden mellan sjuksköterskor och övrig personal tydligare (Sinclair et al. 2009). Det blir svårare för personal som är placerade utanför avdelningen att samarbeta med resterande teammedlemmar och de får en annan position gentemot patienten då den förlorar patientkontakttid och möjligheten att lätt kunna konsultera med övriga teammedlemmar (Werthmeimer et al. 2008) vilket tydligt framkommer i citatet nedan: ”Collaboration depends on the location of staff. Proximity of offices had a big impact on the depth and effectiveness of collaboration...” (Werthmeimer et al. 2008, s. 276). 17 Som resultat av dåligt placerade lokaler, samt olika arbetstider mellan professioner, ökar behovet av informella möten (Cioffi et al. 2010). När personalens kontor låg nära varandra i samma korridor eller då de delar lokal så rapporterar personalen att frekvensen av samarbetet ökar som resultat av att den informella kontakten främjas och möjliggör för reflektion (Suddick & De Souza, 2006; Werthmeimer et al. 2008). I studien av Sinclair et al. (2009) så framkom det att det fysiska avståndet inte var oöverstigligt utan personalen hittade sätt att utföra informella besök som främjade för teamarbetet med regelbundna besök på avdelningen och informella mötesplatser, som är beskrivet i följande citat: ”Such physical constraints did not prove insurmountable. Therapists´ need to visit the unit regularly to write in patient charts housed in nursing station was a facilitator to informal interprofessional exchanges” (Sinclair et al. 2009, s. 1199). Även lokalernas storlek och utformning för teammöten har enligt Pethybridge (2004) en påverkan på samarbetet. Mötesrummet som användes var ett rum som var för litet med tanke på de antal medlemmarna som ingick i teamet vilket resulterade i att alla inte kunde på ett optimalt sätt delta, det skapades då inte en bra kommunikation och diskussion på grund av utformningen av rummet. 6.2.3 Teamträning En annan aspekt som har framkommit att påverka personalens upplevelse av teamarbete är teamets tillgång till gemensam förståelse för teamarbete och träning i detta. I studien av Cioffi och Ferguson (2009) framkom det att bristen på gemensam förberedelse inför teamarbete lett till att team inom akutvården använder olika arbetssätt mellan olika team och avdelningar. Personal har uttryckt en saknad av tydlig genomgång av teamarbete och vad det innebär, vilket exemplifieras i citatet nedan. ”…the preparation basically was that’s how it’s going to work, not actually how to make it work and how to deal with issues. There was no preparation in that way, it was just this is how we are going to do…” (Cioffi & Ferguson, 2009, s. 5). 18 Personal som har fått träning i samarbete betonar vikten av teamträning vid utvecklingen av team och menar att det har bidragit till en gemenskap inom teamet, förmåga att inom teamet koordinera arbetet samt en förbättrad samordning mellan teammedlemmarna (Burke & O´Neill, 2010). Personal har uttryckt att det finns en brist på kunskap och utbildning i hur man arbetar i team hos teammedlemmar. Det har blivit tydligt då teammedlemmar inte samarbetar och hjälper varandra, vilket beskrivs som en återkommande svårighet i teamarbetet som leder till större arbetsbelastning för en del teammedlemmar (Cioffi & Ferguson, 2009). 6.3 Informationsutbyte Under rubriken informationsutbyte framkommer underrubrikerna ansvarsfördelning och effektivitet, planering och målsättning för patient, kommunikationssvårigheter och delade kunskaper. 6.3.1 Ansvarsfördelning och effektivitet Att arbeta i team upplevs olika, och en faktor som har framkommit i flera studier är att känslan av ansvar påverkas av att jobba i team. Det råder olika uppfattningar om huruvida det är effektivt att jobba i team. I studien av Hansson et al. (2008) har man i kvalitativa intervjuer med allmänläkare sett att de uppfattar teamarbete som en positiv aspekt då ansvaret inte upplevs lika stort och tungt som när man delar det med andra i teamet. Att ansvaret delades på flera framkom även i studien av Solheim et al. (2007) och i studien av Suddick och De Souza (2007) som en positiv aspekt av teamarbete. Effekten av kunskaper om varandras roller och arbetsuppgifter gör att man kan släppa ansvar, vilket man kan läsa om i studien av Weller et al. (2008) där deltagare uttryckte att man kan koncentrera sig på sitt eget område och släppa ett visst ansvar till andra genom följande citat: ”…assistant seemed highly competent and I was able to concentrate on the clinical picture whilst she attended to technical trouble-shooting” (Weller et al. 2008, s 386). 19 Det framgår även att områden där professionerna har liknande kunskaper kan man täcka upp för varandra vid behov. Med denna kunskap om varandras profession minskar risken för att professioner gör överlappningar som resulterar i tidsineffektivt arbete och att arbetsbelastningen mellan personer och professioner på vårdenheter blir ojämnt fördelad (Weller et al. 2008). En teammedlem berättar i citatet nedan om fördelen av att dela upp arbetet mellan professionerna: ”… I don’t need to do the job of the psychologist or the physiotherapist… and I’m good in my field… and then we share information and knowledge with each other and help each other…” (Hansson et al. 2008, s. 9). Cioffi och Ferguson (2009) har visat resultat som tyder på det motsatta, det vill säga att teamarbete innebär mer ansvar. Detta eftersom personalen får fler patienter att ansvara för och att detta blir märkbart när man jobbar i team med personer som har mindre erfarenhet, lägre arbetstempo eller har ett motstånd att jobba ihop. Detta beskrivs av en personal i följande citat: “I think one of the main things was you always get one person on every shift who tends not to want to work as hard as others… people have lost the skill of working in a team… just have a lack of training and of how it works… people didn´t like working with some of the other staff, they resented having to…” (Cioffi & Ferguson, 2009, s. 6-7). I studien av Hansson et al. (2008) finns det uttryckt av personal att det är mindre effektivt med teamarbete eftersom det tar tid att lyssna på allas synpunkter. Det har framkommit i Hansson et al. (2008) studie att personal uppfattade att rollen som läkare blir mer avskalad och tydlig genom att läkaren då fokuserar på det medicinska. Tydligheten med vilken arbetsroll, och på så sätt även tydlighet i vilka arbetsuppgifter som tillhör vilken profession visades även i studien av Suddick och De Souza (2006) där personal uppgav att teammedlemmarna utförde lämpliga uppgifter utifrån deras expertis. Med tydliga roller och rutiner möjliggörs effektiv överlappning (Cioffi et al. 2010; Wertheimer et al. 2008). Som allmänläkare utan team har läkaren haft ett bredare område av aspekter att ansvara för eftersom patienten har anförtrott sig att ge en större helhetsbild direkt till läkaren, även om det ibland kan vara frågor och information som egentligen anses vara bättre lämpade till andra professioner. Genom att missa detta uppgav läkare att den tydligare avskalade medicinska rollen kom i konflikt med rollen som generalist (Hansson et al. 2008). Med okunskap om varandras arbetsroller och kapacitet kan det bli att några tar på sig onödigt mycket arbete. 20 Att inte veta varandras roller innebär även feldelegering av arbetsuppgifter (Weller et al. 2008). Att vissa tar på sig mer än nödvändigt behöver inte bara bero på att man inte vet varandras roller, utan även att man inte känner förtroende för varandra (Cioffi & Ferguson, 2009). 6.3.2 Planering och målsättning utifrån nyttan för patient Personal har beskrivit hur de anser att teamarbete påverkar vård av patient. Aspekter som tas upp kan påverka patientvården är teammöten, uppbyggnad av gemensamma mål och helhetsperspektiv. Att arbeta i team ger en inblick i hur andra jobbar och planerar, vilket leder till att var person bättre kan lägga upp sitt arbete (Weller et al. 2008). För att veta hur andra planerar samt komma överrens om en gemensam åtgärdsplan med mål för patienten är teammöten en betydande faktor (Werthmeimer et al. 2008). Teammöten gör att planeringen bli tydligt och effektiv utan överlappningar (Sinclair et al. 2009; Wertheimer et al. 2008) vilket exemplifieras i citatet nedan: “We look at the goals of the other staff members and collaboratively address what needs to be done so we do not overlap too much” (Wertheimer et al. 2008, s 281). På teammöten möts medlemmarna och bidrar med sin kunskap utifrån deras professioner och information, vilket ger en bred bild av patienten (P. McGrath et al. 2006; Pethybridge, 2004; Wertheimer et al. 2008) samt får lika förståelse för patient och anhöriga (Suddick & De Souza, 2007). Genom att teammedlemmarna har utvecklat relationer mellan varandra och lärt sig varandras kunskapsområden har det enligt personalen blivit en mer patientcentrerad och säkrare vård (Cioffi & Ferguson, 2009). Teamarbete leder enligt personal till ett bra flöde och vård med snabb måluppfyllelse (Suddick & De Souza, 2006) med snabbare åtgärder (Burke & O´ Neill, 2010). Personalen anser att teamarbete bidrar till klientcentrering (Cioffi & Ferguson, 2009; Suddick & De Souza, 2006) och att alla arbetar mot samma mål (Suddick & De Souza, 2006). Ett dilemma som flera studier tog upp är svårigheter att som team lyckas komma överrens om en gemensam åtgärdsplan eftersom det förekommer att olika personer och professioner vill olika saker (Sinclair et al. 2009; Suddick & De Souza, 2006, 2007). Detta leder till att personer trots framtagande av gemensamma mål arbetar efter andra, egna uppsatta mål. Detta blir tydligt i nästkommande citat: 21 ”I think there’s still…there’s… a little bit of lip service played to client centered practice I think in most settings. I still think that most therapists and most members of the team probably have their own goals to a certain extent, of what they want to work on with a patient.” (Suddick & De Souza, 2006, s. 680). Det har även framkommit att personal upplever att patientens önskemål inte tas med i besluten av målsättning på grund av att för mycket personal är inblandad (Pethybridge, 2004; Suddick & De Souza, 2006). Att patienten exkluderas i sin åtgärdsplan motstrider uppfattningen i studien av Suddick och De Souza (2006) som ansåg att teamarbete leder till att patient och anhöriga är med i målsättningsprocessen. En anledning till varför man som team får en bättre bild om patienten beskrevs i studien av P. McGrath et al. (2006), där personalen uttrycker att olika teammedlemmar kan skapa olika bra förtroende och relationer till olika patienter. 6.3.3 Kommunikation Svårigheter att kommunicera inom teamet och konsekvenser av kommunikationsfel har återkommit i flera studier som en aspekt som påverkar upplevelsen av teamarbete. Kommunikation har beskrivits som en viktig del i teamarbetet då det möjliggör för professioner att fråga om råd och försvara sin roll gentemot andra teammedlemmar (Atwal, 2002) och är en viktig faktor för ett effektivt teamarbete (Cioffi och Ferguson, 2009). Kommunikation i teamet leder till en regelbunden uppdatering om patienten från teammedlemmarna så att patienten kan drivas framåt i sin behandling (Suddick & De Souza, 2007). I studien av Solheim et al. (2007) beskrevs det att det är bra med mångfald mellan medlemmar i ett team men att för många medlemmar i teamet gör kommunikationen svår. Brist på information av medicinsk personal och otydlighet kring mål och åtgärder för gemensamma patienter har framkommit vara en aspekt som kan uppstå i teamarbetet och kan skapa en förvirring inom teamet (Suddick & De Souza, 2007). Konsekvenser av detta kan bli att viktig information inte uppfattas av personalen som var distraherade av annat (Weller et al. 2008) eller väljer att inte närvara vid möten för att undvika konflikter eller känsliga ämnen (Werthmeimer et al. 2008). Personal har även uttryckt vikten av självsäkerhet i sina instruktioner 22 för att det ska bli tydligare för övrig personal om vad den gemensamma handlingsplanen är för patienten (Atwal & Caldwell, 2006). I studien av Weller et al. (2008) framkom det under ett träningstillfälle under en fiktiv operation att det fanns en otydlighet av instruktioner och plan av åtgärder för patienten. Även läkare menar att tydligheter kring detta var väsentligt, vilket följande citat exemplifierar: ”…withheld information or simplified it… this may have been a mistake.” (Weller et al. 2008, s. 384). Brist på kommunikation inom teamet om patientens mål och utskrivning bildar en orättvisa inom teamet då inte alla medlemmar kan vara med att ta beslut eller planera nödvändiga åtgärder (Suddick & De Souza, 2007). Då kommunikation och reflektioner inom teamet fungerar möjliggör det för ett effektivt teamarbete och optimal vård för patienten vilket beskrivs i följande citat: ”Discussion between the team… again communication and constant updating within the team, regular communication in that sense… to actually push the patient forwards and onwards” (Suddick & De Souza, 2007, s. 678). Att personal inte vågar fråga läkare eller kollegor nödvändiga frågor framkom som en aspekt som kan orsaka kommunikationssvårigheter (Atwal & Caldwell, 2006; Weller et al. 2008). Personal har beskrivit rädsla för att överbelasta eller avbryta den ansvariga läkaren (Weller et al. 2008) och en fruktan av att bli utpekad som en syndabock av övriga teammedlemmar (Atwal & Caldwell, 2006) som orsaker till detta. Personal beskriver att de inte vill vara den som har en annan syn på patienten och behov som finns när ingen annan tagit upp det på teammöten (Atwal & Caldwell, 2006; Atwal, 2002), det kan vara speciellt svårt då en person som har en blyg personlighet sitter på viktig information om patienten och inte vågar framföra detta (Atwal, 2002). I citatet nedan beskrivs rädslan av att göra andra medlemmar arga: ”You are afraid to say anything because you don’t want them to be mad” (Atwal & Caldwell, 2006, s. 363) Kommunikation har rapporterats som ett problem i teamarbete vid dagliga händelser i vården när information inte förs vidare av personal eller då personal inte frågar om hjälp när de stöter på problem (Cioffi och Ferguson, 2009). Vid överrapportering när team byts av rapporterar personal 23 att det brister i kommunikationen mellan teammedlemmar och viktig information kan komma att glömmas bort (Atwal, 2002). Det framkom i studien av Atwal (2002) att förmågan att kommunicera ofta beror på relationen mellan teammedlemmarna om det är spänt mellan personalen hindras kommunikationen. En personal beskriver detta i följande citat: ”…You know, you might hand over to the physio in the morning and it just depends if it is somebody you personally get on with or not whether you communicate with them throughout the day or not… It depends on how well you know them and how long you have known them” (Atwal, 2002, s. 455). En annan aspekt av teamarbete med olika professioner som framkom är professionernas olika språk och terminologi som kan förvirra personal och försvåra kommunikationen. Olika professioner kan se olika på samma patient eller använda olika termer för samma fenomen vilket kan skapa utmaningar för samarbetet (Werthmeimer et al. 2008). 6.3.4 Delade kunskaper Med teamarbete har möjligheten att dela kunskaper mellan teammedlemmar varit viktig för personal. En aspekt av teamarbete som framkom var att man kan lära sig om sina kollegors kunskaper och roller (Suddick & De Souza, 2006) samt få hjälp av sina kollegor vid beslutstagande och hög arbetsbelastning (Cioffi och Ferguson, 2009). Teamarbetet möjliggör till chans att hjälpa varandra när behov finns (Cioffi & Ferguson, 2009) och att man kan angripa samma problem från olika synsätt (Werthmeimer et al. 2008) vilket följande citat förtydligar: ”…at the beginning of your shift talk about what/how we are going to attack it… half way through the day right did we get those things done and talking about what the other person might not of been able to do… make lists of things that are standing out such as tests… what needs to be done and priorities that always helps” (Cioffi & Ferguson, 2009, s. 6). I studien av Pethybridge (2004) framgick det även att kunskap av varandras arbetsroller leder till respekt som resulterar i att allas professioners information och kunskap bättre tas tillvara. P. McGrath et al. (2006) har beskrivit hur personalen uttrycker betydelsen av respekt för kunskapen 24 som kollegorna besitter inom teamet och att de hjälper varandra genom att ge tips och råd gällande patienten. Vid teamarbete där teammedlemmarna är bekväma med varandra framkom det att teammöten främjar att alla pratar öppet om patienten och delger sina synpunkter och kunskaper i diskussionen, även de teammedlemmar som inte innefattar en ansvarig roll för patienten (Sinclair et al. 2009). Personalen kan ha nytta av de andra professionernas kompetenser vid olika behandlingsmiljöer (Werthmeimer et al. 2008) och man kan i teamet hantera kunskapsluckor genom att hjälpa varandra (Suddick & De Souza, 2007). Konsultation mellan kollegor rapporteras av personal haft en positiv effekt på omdöme hos personal inför beslutstagande (Solheim et al. 2007). De menar att genom att involvera alla professioner från början så skapar man en grund för ett gott samarbete (Solheim et al. 2007), och att det skapar trygghet när personalen kan lita på och konsultera med kollegor kring ämnen som de själva inte har lika mycket kunskap i (Cioffi et al. 2010). Även om teammöten har beskrivits som ett bra tillfälle för utbyte av information så beskriver samtidigt läkare att olika perspektiv av patienten kan ge förvirring vid beslutstagande (P. McGrath et al. 2006), vilket exemplifieras i citatet nedan. ”But the problem is you have so many different inputs, you’ve got the patient themselves, the family and the expectation of the family. Then you have the medical profession and then you have the nursing staff, and the allied health, and you’ve got different people’s opinion as how the outcome should be.” (P. McGrath et al. 2006, s. 397-398). I studien av Hansson et al. (2008) framkom det att läkare rapporterat att en aspekt av teamarbete är att de inte måste kunna svaret på alla frågor, vilket rollen som ensam läkare kan innebära, utan även de kan lära utav andra professioner. De beskriver vikten av alla olika utbildningsbakgrunder, erfarenheter och synvinklar från alla medlemmar i teamet. Nedan beskriver en läkare hur det kunde kännas innan medlemskapet i ett team: ”… you got a ‘feeling’ of there being different things that influenced the patient’s health, but you never got a deeper knowledge of the problem in such a structured way…” (Hansson et al. 2008, s. 11). 25 Då teamet har ett gemensamt mål för patienten kan de motivera detta från olika ståndspunkter för patienten vilket har visats ge bättre och tydligare effekt på patientens åsikt och syn på restriktioner och åtgärder (Hansson et al. 2008). Det har framkommit att teammedlemmarna säljer in varandras professioner hos patienten. Om patienten är osäker på om den vill ha en viss behandling som är nödvändig kan personalen hjälpa kollegan att intala patienten och resonera kring behovet som finns, förutsatt att den vet kollegans roll (Sinclair et al. 2009). Det har även rapporterats att teamarbete är bra för nyexaminerade vårdpersonal då de kan få stöd och hjälp av teammedlemmar så att det blir en säker och bra vård för patienten (Cioffi & Ferguson, 2009). 6.4 Relationer inom teamet Många aspekter kring teamarbete har framkommit inom begreppet gemenskap. Ett tydligt samband mellan stöd från kollegor och ett samarbete inom teamet finns, detta kan komma att hindras utav aspekter så som olika konflikter, ojämn arbetsmoral och omsättning av personal. Det har beskrivits att teamarbete främjas av ett gemensamt synsätt på teamarbete och vad detta innebär (Solheim et al. 2007) och faktorer som att de flesta teammedlemmar alltid kommer på teammöten bidrar till en gruppidentitet och delade normer inom teamet (Sinclair et al. 2009). En återkommande aspekt kring teamarbete som har tagits upp i flera studier är att vårdpersonalen känner ett stöd av teammedlemmarna. Inom teamet har personal uppgett att de kan dela känslor med kollegor och teammedlemmar samt att de får en känsla av styrka utav stödet som ges inom teamet (Hansson et al. 2008). Det har framkommit att personal anser att stödet inom och utanför teamet fungerar bättre ju längre teamet arbetar tillsammans (Burke & O´Neill, 2010) och att teamarbete förbättrar relationer mellan kollegorna i teamet (Cioffi & Ferguson, 2009). En dålig interaktion mellan teammedlemmar har påpekats kunna påverka personalens arbetsmoral (Burke & O´Neill, 2010). Samarbetet påstås ge en bättre arbetsmiljö (Sinclair et al. 2009) men dock presenteras det en motvillighet hos personal att samarbeta och personal menar att det finns teammedlemmar som måste tvingas till att samarbeta med kollegor (Atwal, 2002; Cioffi & Ferguson, 2009; Solheim et al. 2007). 26 Att alla tas med i beslut som tas inom och av teamet har beskrivits som en aspekt av teamarbete (Weller et al. 2008) men det presenteras även att teammedlemmar ibland inte tas med i beslutstagande. Personal har uttryckt frustration av sådana situationer eftersom de vill ha en roll i beslut som tas kring patienterna och att de tror de kan hjälpa i den situationen (Weller et al. 2008). Det här beskrivs i följande citat: ”She’s a very sort of ‘This is how it’s going to be done, it’s my way...’ I’m a big believer in that a team works efficiently if you listen to the people around you” (Weller et al. 2008, s. 385). Brist på öppenhet hos teammedlemmar och olika konflikter inom teamet är en viktig aspekt kring teamarbete (Suddick & De Souza, 2006, 2007). Personal tror att det grundar sig i de olika personligheterna som samlas i teamet och de olika graderna av kunskaper och erfarenheter som de erhåller. Det framkom att det tros kunna påverka både patienten och personalen själva, bland annat kan påverka patienten då det inte blir ett gemensamt eller patientfokuserat tillvägagångssätt (Suddick & De Souza, 2007). Personal beskriver nedan vad den tror kan vara orsaken till konflikter inom teamet: ”I think it’s a personality problem, maybe I’m working with someone who hasn’t got the same understanding of team than me, who doesn’t behave the same way” (Suddick & De Souza, 2007, s. 679). Att allianser kan bildas inom teamen framkom som en aspekt av teamarbete (Cioffi et al. 2010; P. McGrath et al. 2006; Suddick & De Souza, 2006). Det presenteras uppdelningar mellan arbetsterapeut och sjukgymnast och resterande personal (Cioffi et al. 2010) och även mellan ”övrig personal” och medicinsk personal (P. McGrath et al. 2006), vilket framkommer i följande citat: ”Have to work better with each other... OTs (occupational therapists) and physios do work very closely together, but perhaps the nurses and the other staff may not be as interwoven...” (Cioffi et al. 2010, s. 66) Ojämn arbetsmoral och kunskapsnivå mellan teammedlemmar (Cioffi & Ferguson, 2009) och svårigheter vid ny eller extra personal samt vid team med kontinuerligt byte av medlemmar (Cioffi & Ferguson, 2009; Pethybridge, 2004; Sinclair et al. 2009) framkom som aspekter vid teamarbete som försvårar samarbetet och gemenskapen i teamet. Detta påstås av personal kunna 27 påverka patientvården (Cioffi & Ferguson, 2009). Ordinarie personal beskriver att personal som är ny eller ersätter en annan ordinarie personal i teamet inte alltid uppvisar samma nivå av samarbete som finns inom teamet (Sinclair et al. 2009) och en brist av tillit till dessa personer kan uppstå (Cioffi & Ferguson, 2009). Det kan vara svårt att upprätthålla sin egen identitet och roll i teamet då det ofta kommer nya medlemmar till teamet att samarbeta med (Deady, 2012). Som ny eller extra personal som kommer in i ett redan etablerat team kan det vara svårt att lära sig de arbetssätt som används samt att hitta sin egen roll (Pethybridge, 2004) vilket beskrivs i följande citat: ”I had great difficulty at first, joining the team, learning the process that involved. I Thought the PT was very bossy, trying to take over my role...” (Pethybridge, 2004, s. 34). Hur teamarbetet fungerar har även påverkats av hur medlemmarna ser på medlemskapet och det krävs bara en person med en annorlunda inställning mot de andra för att förstöra eller försvåra samarbetet (Solheim et al. 2007). 6.5 Sammanfattning av resultatet I studierna identifierades några avgörande aspekter av teamarbete. Vanligt förekommande aspekter i teamarbete var att ledarskapet kan bli en maktfaktor som kan missbrukas samt att det är otydligt hur ledaren ska agera. Det fanns faktorer som starkt påverkade upplevelsen av teamarbete vilka var svåra för teammedlemmarna att inverka på, såsom schemaläggning, placering av lokaler och utbildning i teamarbete. Tydliga roller och ansvarsområden inom teamen ansågs möjliggöra ett effektivt arbete. Då detta ibland är otydligt menade personal att det kan leda till mer arbetsuppgifter och ett tidsineffektivt arbete. Delat ansvar rapporterades som både positivt och negativt. Patienten har fördel av team eftersom samarbetet gör att fler personal påverkar målsättningen. Fler personal upplevs ge en större bild av patienten då alla får tillgång till mer information, men det har framkommit att detta även kan göra att patienten faller ur målsättningsprocessen. Kommunikationssvårigheter kan uppstå mellan personal då det är många i teamet, vilket kan göra att betydande information försvinner och därmed påverkar patientvården negativt. Inte bara storleken på teamen har påverkat kommunikationen, utan även teamsammansättningen av personer. En tydlig positiv aspekt av teamarbete som visats i resultatet var att personal upplevde ett stöd inom teamet från sina kollegor. 28 7. 0 Diskussion I diskussionen kommer vi att reflektera kring de resultat som har framkommit och hur studiens metod har påverkat resultatet. Det kommer även under denna rubrik ges förslag på framtida studier inom ämnet teamarbete. Detta kommer att presenteras i Resultatdiskussion, Metoddiskussion och Förslag på studier. 7.1 Resultatdiskussion Liknande synpunkter återkommer i studierna, men det råder ibland olika uppfattning gällande liknande situationer och händelser. De aspekter av teamarbete som framkom i studien var ledare och makt, externa faktorer, informationsutbyte och relationer inom teamet. I detta avsnitt presenteras kopplingar mellan denna studies resultat med tidigare forskning och litteratur. Resultatet visar på att det är svårt att släppa och fördela ansvar samt arbetsuppgifter. Detta uppges i studierna bero på att man inte vet teammedlemmars personliga egenskaper och professionella kunskaper eller inte känner tillit till vissa medlemmar. Detta kan förklaras bero delvis på att det förekommer deltids-/timanställda eller när personal ingår i flera vårdteam och de resterande teammedlemmar inte har möjlighet att skapa en uppfattning om den individuella medlemmen (Sandberg, 2006). I resultatet är det skilda uppfattningar om effekterna av teamarbete vilket pekar på en uppfattning om att arbetsrollerna inte per automatik blir tydliga som en effekt av teamarbete, utan att detta varierar mellan olika team. Blesedell Crepeau et al. (2009) har beskrivit att man som arbetsterpeut i ett team aldrig ska anta att andra medlemmar har en fullständig uppfattning av arbetsterapeutens roll och insats för teamet, och måste därför vara noga med att tydliggöra detta. När medlemmarnas roller har blivit tydliga och de har fått förståelse för varandras betydelse för teamet, öppnar det möjligheter för patienten från flera perspektiv (Blesedell Crepeau et al. 2009). Detta har även framkommit i resultatet där personal uttrycker vidgat perspektivet genom samarbete inom teamet. Som tidigare nämnt visar resultatet att teamarbete kan leda till en känsla av en avlastning i ansvar, medan det även finns uttryckt att teamarbete ger en känsla av ökat ansvar. Skillnaderna av resultat kan ha flera påverkande faktorer, där exempelvis sammansättningen av teamet kan påverka upplevelsen. Sandberg (1997) beskriver att teamets sammansättning är betydelsefull för möjligheterna till utveckling av teamet. Ett team tar sig igenom flera faser i utvecklingen som 29 grupp, men beroende på gruppen sker övergångarna olika effektivt (Lennèer Axelson & Thylefors, 2005). Lennèer Axelson och Thylefors (2005) beskriver att beroende på vilken fas (faserna finns beskrivna under rubriken ”Vad är teamarbete?”) gruppen befinner sig i kan teamet åstadkomma olika effektivt arbete, och det är eftersträvsamt att befinna sig i fasen som kan kallas ”Mognadsfasen”. Med mognad menar de att ett team är självständiga som grupp och känner samhörighet med varandra, vilket ger förutsättningar att utföra ett effektivt arbete. När det kommer nya medlemmar, som exempelvis deltids-/timanställda, i ett team måste gruppen gå tillbaka i utvecklingsfaserna (Lennèer Axelson & Thylefors, 2005), vilket författarna anser exempelvis kan vara en förklaring till att det råder skilda meningar om effektiviteten och ansvarskänslan i resultatet. I resultatet framgår det att personal känner ett socialt stöd av andra medlemmar i teamet. De beskriver även fördelar av att kunna dela kunskaper och hjälpa varandra. Detta kan förklaras av att människan söker sig till ett arbete där sociala behov tillgodoses (Granér, 1994). Granér (1994) menar fortsättningsvis att en förutsättning för att teamet ska fungera ihop är att dem passar ihop. Eftersom att varje individ kommer till gruppen med sin personlighet är det viktigt att teamet klarar anpassa sig. Författarna spekulerar i om detta kan bero på att alla grupper bygger på att man samlar flera olika personligheter, vilket gör att teammedlemmar har olika uppfattning om hur gruppen fungerar och vilket stöd dem ger varandra. Storleken på teamet tas upp i resultatet som en aspekt som påverkar upplevelsen av teamarbete och enligt Sandberg (1997) ska inte teamet vara större än att varje teammedlem så gott som dagligen möter samtliga teammedlemmar. Detta för att skapa förutsättning att det inom teamet blir en riklig interaktion, vilket är en förutsättning för att skapa synergi. Synergi är en benämning av när teamet uppnår ett mervärde, där teamets kompetens är större än summan av de individuella kompetenserna. Sandberg (1997) menar att ett begränsat team med god kommunikation ökar förutsättningarna för att medlemmarna känner ett, inom teamet, gemensamt ansvar för den verksamhet som bedrivs. För att ett team ska vara en bra arbetsform är en viktig faktor kommunikationen inom teamet. I resultatet framkommer flera aspekter gällande kommunikation inom teamet. Granér (1994) liknar kommunikationen vid ett blodomlopp som sammanbinder gruppen. Westin (2002) beskriver att 30 information går i en riktning, medan kommunikation har minst två riktningar, och därmed bygger på en dialog. Granér (1994) beskriver fortsättningsvis att kommunikationen som brister i team därför inte kan skyllas på en individ utan är ett gemensamt ansvar. Resultatet pekar på brister i kommunikation när individer, av olika anledningar, inte klarar delge teammedlemmar värdefull information och kunskap. Sharp (2012) påstår att alla i teamet måste ha samma rätt att ifrågasätta och ställa frågor för att kommunikationen i ett team ska fungera. Hon menar att brister i detta kan vara en anledning till att det i resultatet framkommer svårigheter i kommunikationen. Hon beskriver även att en annan anledning till kommunikationssvårigheter kan vara att olika professioner har olika inlärda sätt att kommunicera, och att detta kan bidra till man inom teamet missförstår varandra. Sharp (2012) exemplifierar att detta kan göra att läkare missar att uttrycka information de själva anser som självklart, medan sjuksköterskor kan missa att betona den viktigaste informationen då dem har en tendens att ge för bred information. Detta återspeglas i resultatet som ett hinder för god kommunikation. Vidare förklarar hon att brister i kommunikationen sällan beror på att någon inte är uppmärksam utan att det ofta är missförstånd i tolkning av informationen. Bland flera kommunikationsfel är följande förekommande i resultatet: odefinierade yrkesroller och ansvarsområden, otydlighet kring ledarskap samt hierarkiska strukturer, vilket även Sharp (2012) nämner vanligen påverkar kommunikationen. Otydligheten av vem som har och vem som bör ha ledarrollen återkommer i flera studier. Att inte ha en ledare i teamet menar Sandberg (1997) begränsar förutsättningar för att nå de mål som finns inom teamen. Han menar fortsättningsvis, liksom Sharp (2012), att även tydligheten i kommunikationen blir påverkad negativt av att ingen tydlig ledare finns i teamet. I resultatet kan man utläsa mönstret att de medicinska professionerna har mest inflytande i beslut gällande patienten, och i flertalet studier är det uttalat att det är läkaren som har största tyngd i beslut och anses som ledare. Att just denna profession tar den rollen kan bero på att det är inbyggt att läkaren har ett självklart ledningsansvar (Westin, 2002), vilket även framkom i resultatet. Han fortsätter med att beskriva att ledarskap inte är något som man kan tilldelas utan är en uppfattning utifrån medarbetarna. Lennèer Axelson och Thylefors (2005) beskriver denna skillnad med att en chef är en formellt utsedd befattning, medan ledare anses vara den person som har mer inflytande än övriga gruppmedlemmar. Att reflektioner av ledaren är återkommande kan möjligtvis förklaras av att ledaren har stor betydelse av upplevelsen av teamarbete och att den makt som tillförs ledaren/ledarna missbrukas. Sandberg (1997) anser att en bra ledare måste tro på sina 31 medarbetares kompetens och vara varsam med att inte individens egen autonoma professionalitet beskärs. Han påstår fortsättningsvis att alla i teamet bör anse sig vara likvärdig sina kollegor i allsidig och tillräcklig kompetens för att skapa en god förutsättning för att lyckas som team (Sandberg, 1997). Sharp (2012) hävdar att god kommunikation mellan patient och vårdpersonal samt mellan medarbetare är en förutsättning för god vård, och att brister i detta påverkar patientsäkerheten. Det finns beskrivet som ett etiskt ansvar att man som arbetsterapeut ska kommunicera med patienten kring personens vård och låta patienten själv vara med i beslut (Blesedell Crepeau et al. 2009; FSA, 2005). Eftersom resultatet visar att kommunikationen är av varierande grad och form anser författarna att detta kan påverka uppfattningen angående patientvården. Eftersom vårdpersonalen har som uppgift att ge vård till patienter pekar detta på att god patientvård kan uppfattas som en bekräftelse till personal av lyckad arbetsinsats. Garnér (1994) menar att upplevelsen av framgång kan vara en förutsättning för ett bra gruppklimat. Vilken schemaläggning personal har och hur det påverkar teamarbete är en aspekt som visas i resultatet. Sandberg (1997) bekräftar att teammötens effektivitet påverkas av medlemmarnas arbetsschema. Även det fysiska avståndet vart gruppmedlemmarna befinner sig i förhållande till varandra samt vart möten, informella och formella, äger rum har författarna genom sammanställning av studierna sett vara betydande för upplevelse av teamarbete. Detta bekräftas genom Clark (2010) som i sin studie kommer fram till att samlokalisering leder till att personal delar patientinformation och att utforska ämnet ur olika perspektiv. Författarna tror att en anledning till olika kunskaper om sina teammedlemmar kan bero på vilket engagemang organisationen har lagt på att ge teamet tid och möjligheter att lära känna varandra. För att påverka upplevelsen av teamarbete tror författarna utifrån resultatet att träning och utbildning av teamarbete är av stor vikt för att forma ett välfungerande team. Sandberg (1997) styrker detta genom att påstå att det ofta krävs flera gemensamma utbildningar för att kunna hitta det gemensamma språket inom teamet och för att bli ett framgångsrikt team. Detta påstår han gör att möten inom teamet underlättas när medlemmarna är samarbetskompetenta samt har gemensamma referenser, bland annat utbildningsmässigt. 32 Författarna noterar även att teamen som har arbetat länge uppfattar att de blir bättre som team ju längre de arbetar ihop. Författarna spekulerar om att detta kan bero på att teammedlemmarna med tiden lär sig varandras kompetenser, och att de har lärt sig av gruppens tidigare misstag. Sandberg och Targama (1998) beskriver att grunden för utveckling är förståelse och förmåga att reflektera över sitt arbete. Genom utbildning och återkommande reflektioner inom teamet tror författarna att utveckling kan ske inom team. 7.2 Metoddiskussion Under metoddiskussion reflekterar författarna kring hur val av metoder och arbetssätt kan påverka resultatet av studien. Författarna planerade till en början att utföra en kvalitativ studie med fokusgrupper, med deltagande vårdpersonal som arbetar inom team. Vid litteratursökning inför studien, inom det valda området upptäcktes det att mycket forskning redan finns gällande detta ämne. Dock upptäcks ingen litteraturstudie som sammanställer resultat utifrån författarnas syfte. Författarna valde därför att använda metoden litteraturöversikt för att svara på sitt syfte och frågeställningar. Som Segesten (2006) beskriver så är en litteraturöversikt en metod för att kartlägga kunskapsläget inom ett visst område, vilket styrker författarnas val av metod. Under metoddiskussionen kommer rubrikerna litteratursökning, datainsamlingen och databearbetning och kvalitetsdiskussion tas upp. Etiska aspekter kommer att belysas under båda rubrikerna. 7.2.1 Litteratursökning, datainsamling och databearbetning Här diskuteras hur arbetsprocessen har kunnat påverka resultatet av litteraturöversikten. Sökning av artiklar utfördes till en början tillsammans, men på grund av tidsbrist fick författarna dela upp sökningsarbetet. Författarna var noga med att dokumentera sökningarna på ett gemensamt dokument för att undvika dubbelsökningar och för att inte missa viktiga sökningar samt kombinationer mellan sökord. Att dokumentera sina sökningar har Rienecker och Stray Jörgensen (2008) beskrivit som en vetenskaplig dokumentation och anser att det är viktigt för att hjälpa nästa undersökare att återskapa sökningen. Författarna valde sökordet rehabilitation som enda vårdinstanssökord, detta är motiverat i metod och material avsnittet utifrån att man tros hitta mest forskning om teamarbete vid användning av det sökordet. Sökorden som författarna väljer 33 representerar deras syn på materialet (Rienecker & Stray Jörgensen, 2008). Val av sökordet rehabilitation kan författarna i efterhand se som en begränsning då flera artiklar som ingår i studien utförs på andra enheter än rehabilitering. Detta kan betyda att mer relevant forskning finns utifrån syftet. Sökordet Nursing team har författarna fått uppfattningen om att det kan användas olika, men enligt MEdical Subject Heading [MESH] så är det översatt som ”sjukvårdspersonal under ledning av behörig sköterska. Teamet kan bestå av legitimerad sköterska, biträden och undersköterskor”. Författarna är medvetna om att detta kan vara en begränsning i sökningen, genom en minskad bredd i resultat från andra professioner och teamsammansättningar. Under första urvalet togs 47 artiklar ut. På grund av att det var ett stort antal artiklar samt tidsbrist, delas dessa upp mellan författarna att läsa. En fördel med att skriva tillsammans med någon är att man kan samla in data på olika håll och sedan utföra analysarbetet tillsammans (Nyberg, 2000). De etiska aspekterna som kan diskuteras här är om författarna speglar deras egna åsikter vid urvalet av artiklar, vilket kan påverka huruvida om alla relevanta artiklar inkluderades. Detta påpekar Forsberg och Wengström (2008) som en viktig etisk aspekt att överväga. Under hela processen försökte författarna att gå tillbaka till syftet för att få med alla relevanta artiklar och inte påverkas av de egna åsikterna, vilket tros ha varit en styrka för studien och de etiska övervägandena. Även resterande delen av analysarbetet utfördes dock på var sitt håll av författarna, med de 15 slutgiltigt utvalda artiklarna uppdelade mellan varandra. Då urvalet av artiklarna utfördes enskilt ser författarna att de till en början valt ut artiklar som har olika utformningar och relation till syftet, vilket blev tydligare då de påbörjade det gemensamma arbetet och sammanställningen. Författarna tror att en nackdel med detta arbetssätt är att författarna inte skapade en gemensam kunskap av allt material. För att underlätta denna process kan det ha varit till fördel att författarna är tydliga med avgränsningar och definitionen av syftet, vilket även Strömquist (1999) bekräftar som ett viktigt steg i detta tidiga stadium. Författarna är medvetna om att relevanta artiklar kan ha fallit bort då en del artiklar exkluderas på grund av otillgänglighet eller kostnad. Under databearbetningen utfördes hela processen av båda författarna tillsammans, vilket underlättade då de hela tiden kunde föra en diskussion kring aspekter som var relevanta för arbetet. Sharp (2012) har beskrivit att verbal kommunikation är ett bra arbetssätt eftersom man 34 kan ställa frågor och bekräfta att man uppfattar information rätt. Detta styrker författarnas val av arbetssätt i denna del av processen. Vid sammanställningen av resultat valde författarna att exkludera resultat från observationer i studierna med motivation att man ville fånga uttryckta upplevelser av personalen gällande teamarbete, och inte från författarnas tolkning utifrån en observation. Observation har beskrivits som en metod vilken används då forskaren vill samla intryck via både syn och hörsel om företeelser i naturliga sammanhang (Forsberg & Wengström, 2008). Författarna är medvetna om att då de uteslutit denna information kan relevant fakta för studien falla bort. Denna aspekt kan även påverka urvalet av artiklar till studien då artiklar väljs bort på grund av att de endast använt datainsamlingsmetoden observation. 7.2.2 Kvalitetsdiskussion Här sammanfattas viktiga aspekter som framkommer i den kritiska granskningen av de inkluderade artiklarna. Då en litteraturstudie baseras på forskningsresultat från andra studier är kvalitet på de inkluderande studierna viktig att beakta (Forsberg & Wengström, 2008). 14 av de 15 slutgiltigt utvalda artiklarna beskriver etiska överväganden eller godkännande av en etisk kommitté, vilket Forsberg och Wengström (2008) styrker är viktigt vid en litteraturöversikt. Aspekter som av författarna anses styrka studien är att alla inkluderade artiklar använder intervju som datainsamlingsmetod samt att de är av samma design, kvalitativ. De olika intervjuformer som används är både individuella samt fokusgrupper. Lantz (2007) beskriver att slutsatser som dras av intervjuer är betydelsefulla och att graden av struktur på intervjun beskriver vilken kunskap som samlas. Den större delen av inkluderade artiklar använder semi-strukturerade enskilda intervjuer, vilket är en intervju som är utformad med en kombination mellan öppna och fasta frågor (Lantz, 2007). Avsikten med en enskild intervju beskrivs av Forsberg och Wengström (2008) vara att förstå vilken mening en individ lägger vid det aktuella fenomenet medan vid fokusgrupp är avsikten vanligtvis att deltagarna ska reflektera över frågor som intervjuaren ställer samt de andra deltagarnas svar. De beskriver även att en risk vid fokusgrupper är att mycket liknande svar erhålls då gruppdynamiken påverkar deltagarna. I flera studier framkommer det inte hur intervjuerna har dokumenterats, det vill säga om de exempelvis spelar in med bandspelare, videospelare eller använder stödanteckningar. Då 35 intervjutillfällena inte spelas in tror författarna att det kan leda till att relevant information bortkommer, vilket styrks av Lantz (2007) som menar att om intervjuaren ska anteckna under utfrågningen är det lätt att den missar att skriva ner viktig data. Detta kan förklaras av att det dels inte finns tid, men även för att man omedvetet sorterar bort material. Studierna validitet och reliabilitet kan påverkas av datainsamlingen i kvalitativa studier (Patel & Davison, 2003). Patel och Davison (2003) har beskrivit att datainsamlingens validitet och reliabilitet kan påverkas om den är dåligt beskriven eller om det har skett misstag i datainsamlingen, som exempelvis när intervjuer inte spelas in på bandspelare. Det framkommer inte heller hur intervjutillfällena ser ut i flera av artiklarna. Forsberg och Wengström (2008) beskriver att miljön har en påverkan på intervjun och att alla störande moment bör minimeras. I studien utförd av Weller et al. (2008) är intervjuerna utförda via telefon två veckor efter utförd intervention. Eftersom störande moment kan ha förekommit samt att en längre tid har gått sedan interventionen, tror författarna att det kan påverka hur deltagarna minns och därmed tolkar situationen. Flera utvalda artiklar utelämnar information och strategi kring urvalet till deras studie. Urvalsstrategin kan vara avgörande för studiens resultat. Om studiens syfte exempelvis är att undersöka ett ämne så brett som möjligt bör målet med urvalsstrategin vara att finna deltagare med olika uppfattningar om det valda fenomenet (Forsberg & Wengström, 2008). Författarna är medvetna om att resultaten i artiklarna kan påverkas av urvalet då de i vissa fall kanske inkluderar deltagare som har en uttalad specifik åsikt kring teamarbete, vilken forskarna vill belysa. Andra aspekter som författarna anser kan påverka resultatet i de inkluderade artiklarna är relationer mellan deltagare och forskare, vilket inte beskrivs i de flesta studierna. Författarna tror detta kan påverka vad som framkommer i intervjuerna. Även tydliga beskrivningar av deltagande personal och deras arbetserfarenheter samt teamarbetssätt och utformningar inom teamen saknas i de flesta artiklarna. Författarna tror att detta kan påverka upplevelsen av teamarbete men är även medvetna om att detta skulle kunna leda till jämförelser mellan dessa beskrivningar vilket inte skulle vara relevant utifrån syftet. 36 7.3 Förslag på studier Författarnas förhoppningar med denna studie är att tydliggöra aspekter som kan bidra till ytterligare förbättringar av arbetsmiljö och vårdprocess. Ökad kunskap om ämnet leder till följdfrågor som bör utredas vidare. Det finns mycket forskning om teamarbete i vården, men trots detta verkar det fortfarande kvarstå brister och problem. Författarna anser att det tydligaste problem inom ämnet är att forskning som finns inte används på ett effektivt sätt. Därför rekommenderas att man undersöker hur man kan åstadkomma att organisationen tar till sig forskning kring uppbyggnad och utveckling av teamarbete. För att göra det tydligare, snabbare och lättare för beslutsfattare att använda forskningen anser författarna att fler studier bör sammanställas till litteraturstudier med olika betydande syften. 8.0 Slutsatser I resultatet redovisas flera aspekter av teamarbete, och i studierna framkommer ofta samma aspekter. Dock skiljer det sig mellan och inom studier om de aspekter som har tagits upp anses som positiva eller negativa. Författarna anser att följande aspekter tydligast påverkar upplevelsen av teamarbete: ledare och makt, externa faktorer, informationsutbytet och relationerna inom teamet. Det är både sammansättningen av teamet och yttre faktorer som påverkar upplevelsen av hur teamarbete fungerar. Trots olika åsikter om uppmärksammade aspekter i studierna, upplever författarna att övervägande resultat pekar på att personal upplever att teamarbete har en positiv inverkan av patientvård och effektivitet. Även relationer till kollegor vid teamarbete uppfattar författarna som en tydligt övervägande positiv effekt utav teamarbete. Som det har beskrivits i studien är arbetsterapeuter ofta medlemmar i vårdteam, och bidrar där med sin specifika kunskap och perspektiv. Det har i studien framkommit att alla teammedlemmars unika roll har en betydelse för att skapa ett framgångsrikt teamarbete. Identifiering av negativa och positiva aspekter tror författarna har betydelse för vårdpersonal som arbetar inom team. Författarna hoppas att de viktiga upplevelser av teamarbete som har belysts i studien kan användas till att utveckla arbetsklimatet, effektiviteten av arbetet samt patientvården. För att studiens resultat ska leda till förändring anser författarna att det krävs forskning gällande hur organisationer tar till sig den forskning som finns kring uppbyggnad och utveckling av teamarbete. 37 9.0 Tack Författarna tackar handledare Karin Johansson för bra vägledning och stöttning genom arbetet. Ett stort tack ges även till deltagarna i handledningsgruppen för att de har tagit sig tid att granska arbetet vid ett flertal tillfällen och har uttryckt viktiga kommentarer. 38 10.0 Referenslista *Atwal, A. (2002). Nurses´perception of discharge planning in acute health care: a case study in one british teaching hospital. Journal of advanced nursing, 39, 450-458. *Atwal, A. & Caldwell, K. (2006). Nurses' perceptions of multidisciplinary team work in acute health-care. International Journal of nursing Practice, 12, 359-365. Barrett, G., Sellman, D. & Thomas, J. (eds.) (2005). Interprofessional working in health and social care: professional perspectives. Basingstoke: Palgrave Macmillan. Blesedell Crepeau, E., Cohn, E. S., & Boyt Schell, B. A. (2009). Willard and Spackman's Occupational Therapy (11th Ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. *Burke, T., & O'Neill, C. (2010). Community nurses working in piloted primary care teams: Irish Republic. British journal of community nursing, 15, 398-404. Caplan, S., & Sparre, H. (2007). Rehabilitering & Habilitering. Stockholm: Bonnier Utbildning AB. *Cioffi, J., & Ferguson, L. (2009). Team nursing in acute care settings: nurses' experiences. Contemporary Nurse: a Journal for the Australian Nursing Profession, 33, 2-12. *Cioffi, J., Wilkes, L., Cummings, J., Warne, B., & Harrison, K. (2010). Multidisciplinary teams caring for clients with chronic conditions: experiences of community nurses and allied health professionals. Contemporary Nurse: a Journal for the Australian Nursing Profession, 36, 61-70. Clark, D., J. (2010) Achieving teamwork in stroke units: The contribution of opportunistic dialogue. Journal of Interprofessional Care, 24, 285-297. Clark, P. R. (2009). Teamwork. Building healthier workplaces and providing safer patient care. Critical Care nursing Quarterly, 32, 221-231. *Deady, R. (2012). Studying Multidisciplinary Teams in the irish republic: The conseptual Wrangle. Perspectives in Psychiatric Care, 48, 176-180. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008).Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (2., [uppdaterade] utg.) Stockholm: Natur & Kultur. Friberg, F. (eds.) (2006). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur 39 Förbundet Sveriges arbetsterapeuter (2005). Etisk kod för arbetsterapeuter: antagen av Förbundet Sveriges Arbetsterapeuters fullmäktige 1992 och reviderad 2004. ([4.], rev. uppl.) Nacka: Förbundet Sveriges arbetsterapeuter (FSA). Granér, R. (1994).Personalgruppens psykologi. Lund: Studentlitteratur. *Hansson, A., Friberg, F., Segesten, K., Gedda, B., & Mattsson B. (2008). Two sides of the coin - general practitioners' experience of working in multidisciplinary teams. Journal of interprofessional care, 22, 5-16. Headrick, L. A., Wilcock, P. M., & Batalden, P, B. (1998). Interprofessional working and continuing medical education. BMJ, 316, 771–774. Inde, M. (2011). Ännu närmre. För en god och säker patientnärmre vård. Värmland: Landstiget. Jesmin, S., Thind, A., & Sarma, S. (2012). Does team-based primary health care improve patients' perception of outcomes? Evidence from the 2007-08 Canadian Survey of Experiences with Primary Health. Health Policy, 105, 71-83. Kalisch, B. J., & Lee, H. (2009). Nursing teamwork, staff characteristics, work schedules, and staffing. Health care management Review, 34, 323-333. Kaufmann, G., & Kaufmann, A. (1998). Psykologi i organisation och ledning. Lund: Studentlitteratur. Lantz, A. (2007). Intervjumetodik. (2. Uppl.) Lund: Studentlitteratur. Lennéer-Axelson, B. & Thylefors, I. (2005). Arbetsgruppens psykologi. (4., [omarb.] utg.) Stockholm: Natur och kultur. Letts, L., Wilkins, S., Law, M., Stewart, D., Bosch, J., & Westmorland, M. (2007). Critical Review Form - Qualitative Studies (Version 2.0). McMaster University. Manion, J., Lorimer, W., & Leander, W. J. (1996). Team-based health care organisation: Blueprint for success. Gaithersburg, MD: Aspen. McCallin, A., & Bamford, A. (2007). Interdisciplinary teamwork: is the influence of emotional intelligence fully appreciated? Journal of nursing management, 15, 386-391. *McGrath, P., Holewa, H., & McGrath Z. (2006). Nursing advocacy in an Austalian multidisciplinary context: findings on medio-centrism. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 20, 394-402. 40 Nyberg, R. (2000). Skriv vetenskapliga uppsatser och avhandlingar med stöd av IT och Internet. (4., [bearb.] uppl.) Lund: Studentlitteratur Patel, R. & Davidson, B. (2003). Forskningsmetodikens grunder: att planera, genomföra och rapportera en undersökning. (3., [uppdaterade] uppl.) Lund: Studentlitteratur. Pederson, A., & Easton, L., S. (1995). Teamwork: Bringing order out of chaos. Nursing management, 26, 34-34. *Pethybridge, J. (2004). How team working influences discharge planning from hospital: a study of four multi-disciplinary teams in an acute hospital in England. Journal of interprofessional care, 18, 29-41. Rienecker, L. & Stray Jørgensen, P. (2008). Att skriva en bra uppsats. (2., [rev. och uppdaterade] uppl.) Malmö: Liber. Sandberg, H. (1997). Team i utveckling: kvalitetsarbete inom offentlig verksamhet. Lund: Studentlitteratur. Sandberg, H. (2006). Det goda teamet: om teamarbete, arbetsklimat och samarbetshälsa. Lund: Studentlitteratur. Sandberg, J. & Targama, A. (1998). Ledning och förståelse: ett kompetensperspektiv på organisationer. Lund: Studentlitteratur. Segesten, K. (2006). Att välja modell för sitt examensarbete. I Friberg, F (Red.), Dags för Uppsats – Vägledning för litteraturbaserade examensarbete (s. 85-88). Lund: Studentlitteratur. Sharp, L. (2012). Effektiv kommunikation för säkrare vård. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. *Sinclair, L., Lingard, L. A., & Mohabeer, R. N. (2009). What´s so great about rehabilitation teams? An ethnographic study of interprofessional collaboration in an rehabilitation unit. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 90, 1196-1201. *Solheim, K., McElmurry, B. J., Kim M. J. (2007). Multidisciplinary teamwork in US primary health care. Social science & medicine, 65, 622-634. Spencer, J. (2003). Focus: It´s good to talk – communication skills in undergraduate medical education. Newsletter, 2, 23-25. Strömquist, S. (1999).Uppsatshandboken: råd och regler för utformningen av examensarbeten och vetenskapliga uppsatser. (2. uppl.) Uppsala: Hallgren & Fallgren. 41 *Suddick, K. M. & De Souza, L. (2006). Therapists´experience and perceptions of teamwork in neurological rehabilitation: Reasoning behond the team approach, stucture and composition of the team and the teamworking processes. Physiotherapy Resarch International, 11, 72-83. *Suddick, K. M. & De Souza, L. (2007). Therapists´experience and perceptions of teamwork in neurological rehabilitation: Critical happenings in effective and ineffictive teamwork. Journal of interprofessional Care, 21, 669-686. *Weller, J. M., Janssen, A. L., Merry, A. F. & Robinson, B. (2008). Interdisciplinary team interactions: a qualitative study of perceptions of team function in simulated anaestesia crises. Medical Education, 42, 382-388. *Wertheimer, J. C., Roebuck-Spencer, T. M., Constantinidou, F., Turkstra, L., Pavol, M., & Paul, D. (2008). Collaboration between neuropsychologist and speech-Language Pathologists in rehabilitation settings. Journal of head trauma rehabilitation, 23, 273-285. Westin, J. (2002). Läkaren som chef och ledare: fakta, råd och uppmuntran till läkaren i rollen som chef. Lund: Studentlitteratur. Östlundh, L. Friberg, F. (red.) (2006). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.