“The disease of the diseased.”
Svampinfektion i munhålan är en opportunistisk infektion !
SVAMPINFEKTIONER I MUNHÅLAN
• Candidosis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aspergillosis
Mucormycosis
Cryptococcosis
Histoplasmosis
Blastomycosis /Lobomycosis
Coccioidomycosis
Paracoccioidomycosis
Trichosporonosis
Fusariosis
Penicilliosis
Candida dominerande!
C. albicans
C. tropicalis C. parapsilosis C. glabrata C. krusei
C. dubliniensis C. guilliermondii C. inconspicua
C. lipolytica C. lusitaniae C. rugosa C. zelanoides
Lokala predisponerande faktorer
• Protesbärare. Candidainfekterad stomatit hos 65% av dessa
• Dålig oral hygien
• Saliv- förändringar i salivens kvalitet/kvantitet, minskad antimikrobiell
aktivitet bl.a S IgA , lågt pH – svampen acidofil
• Tobaksrökning (ökat keratin, substrat ?)
• Hyperkeratotiska slemhinneförändringar
• Sockerkonsumtion - substrat för candida, högt innehåll gynnar svamp
• Steroider - inhalation vid astma eller vid behandling av lichen
• Förskjutning av den orala floran beroende på antibiotikabehandling
• Terapeutisk strålbehandling
Generella predisponerande faktorer
• Ålder – låg och hög
• Påverkan på immunförsvaret, det ospecifika f.a. neutrofiler och det
specifika cellmedierade t.ex:
– HIV -infektion-slår ut T4(CD4 )-cellerna
– Hematologiska maligniteter - leukemier, myelom
– Läkemedel – immunosupprimerande - steroider, cellgifter,
immunomodulerande mediciner
– Endokrina sjukdomar – diabetes, Addissons sjd, hypothyreos
– Bristsjukdomar – undernäring, malabsorbtion (folsyra, järn, B-12)
– Nedsatt allmäntillstånd – spridd tumörsjd, IVA-vård
Candidos - klassifikation
• Akut
– Pseudomembranös
– Erythematös
• Kronisk ( funnits mer än 6 mån)
– Erythematös
– Hyperplastisk
Pseudomembranös
• Avskrapbara vita, krämiga plack med underliggande
rodnat epitel. De vitaktiga placken består av svamp,
keratin, döda celler och neutrofiler.
• Klassisk ”Torsk” hos spädbarn
• Vanligen hos immunosupprimerade patienter och vid
diabetes mellitus
• Vanligen inga symtom, möjligen sveda och
smakförändringar
• Diff. diagnoser : oral lichen planus, leukoplaki, lingua
geografica
Erythematös
• Diffust avgränsat rodnad ofta på tungan eller gom
• Vanligt hos patienter som behandlas med bredspektrum
antibiotika, försvinner ofta när antibiotikan sätts ut och den
orala bakteriefloran återställs.
• Inhalationsbehandling av steroider (astma)
• Förekommer ofta vid andra munslemhinneförändringar
som leukoplakier och lichenförändringar
• Ger ofta symtom i form av intensiv sveda
• Diff.diagnoser: erytroplakier ( skarpt avgränsbara)
Kronisk – (funnits mer än 6 månader)
• Erythematös – protesstomatit
– Angulär cheilit, munvinkelragader ofta med
bakteriellt inslag varför de ibland kallas candida
associerade tillstånd
• Hyperplastisk
– Typisk klinisk bild är ett vitaktigt, icke avskrapbart
plack vid kommissuren, makroskopiskt likt en
homogen leukoplaki. Viss tendens till
malignisering.
Diagnostik
• Huvudsakligen på kliniskt utseende
• Mikrobiologisk undersökning kan vara till stöd för
diagnostiken och bör göras om inte behandling har
avsedd effekt.
• Avskrap och infärgning med PAS för att mikroskopera.
Vid fynd av hyfer talar detta för svampinfektion.
• Avskrap och odling. Odling från frisk munhåla - Candida
i 35 %.
• Oavsett metod 10-15 % falskt negativa .
• Biopsi och mikroskopi ger diagnos men aktuellt först
vid misstanke cellförändringar eller cancer.
Behandling
• Utred alltid bakomliggande orsaker och
åtgärda om möjligt. Det är inte normalt att ha
svampinfektion.
• Spädbarnstorsk försvinner oftast spontant efter ett par veckor
– ingen behandling krävs normalt.
• God mun- och proteshygien är en viktig startåtgärd. Proteser
kan mättas med klorhexidin eller tvättas med nystatin.
• Saliversättningsmedel vid muntorrhet rekommenderas.
• De antibiotikainducerade svampinfektionerna försvinner
oftast vid utsättning av preparatet.
• Vid användning av inhalationssteroider – skölj munnen med
vatten efteråt. Tips ? – ta medicinen före tandborstningen.
• Vid candidaassocierade tillstånd, munvinkelragader där
Daktacort användes har man genom miconazole effekt mot
candida och även viss effekt mot stafylokocker.
Behandla lokalt eller systemiskt?
• Om förändringar ska behandlas lokalt, skall orsaken
till infektionen främst vara lokal.
• Vid mer generella, predisponerande faktorer med
allvarlig nedsättningar av immunförsvaret, krävs
systemisk behandling.
• När lokalbehandling inte har effekt kan det också bli
aktuellt med systemisk behandling.
Läkemedel
• De vanligaste antimykotiska medlen tillhör grupperna
polyener och azoler.
POLYENER
• Lokalbehandling med Mycostatin 100 000 IU/ml 2-4
ml för munsköljning 4 ggr dagligen i 6 veckor. Det är
förstahandsmedel vid primära, orala candidoser.
Observera att behandlingen bör fortsätta 1- 2 veckor
efter klinisk utläkning för att undvika reinfektion.
Ingen resistensproblematik ses med denna grupp av
läkemedel. Tas ej upp i magtarmkanalen.
AZOLER
• Vanligast Flukonazol ( Diflucan) 50-200 (400) mg
ges som kapsel dagligen i 7 -21 dagar. Varierar
utifrån diagnos , se FASS.
• För dessa preparat finns en resistens problematik,
där vissa candidaarter är resistenta. När
medicinen används profylaktiskt kan det göra att
candidaformer som är resistenta gynnas.
• Interaktioner är ett problem för denna grupp av
läkemedel, t.ex. med Waran där de kan ge ökad
blödningsbenägenhet.
Referenser
1. Oralmicrobiology and Immmunology, G Dahlén, NE Fiehn, I Olsen and U Dahlgren.
Munsgaard Danmark, 2013. ISBN 978-87-628-1089-1
2. Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom. T Axell. Gothiaförlag 2009.ISBN 978-91-7205-654-1
3. ÖNH-handboken. (redaktörer) J Fries-Liby och A Groth. Kap 5 Munhålan. J Fries-Liby och
M Jontell Studentlitteratur 2010. ISBN 978-91-44-04883-3
4. Svampinfektioner i munhålan –oral candidos (Torsk). J Blomgren. Internetmedicin 2013-0204.
5. Orala svampinfektioner.L Grundström. Internetodontologi 2013-01-05
6. Pathogenesis and treatment of oral candidosis. D Williams and M Lewis. Journal of Oral
Microbiology 2011, 3: 5771
7. Orala slemhinneförändringar Patientfall Utredning & behandling. K Garming Legert KUT
2013.
http://pingpong.ki.se/public/pp/public_courses/course07247/published/1384863429216/resour
ceId/10973154/content/UploadedResources/KUT%20f%C3%B6rel%20OM%202013-1.pdf
8. Svampinfektioner (referat av föredrag av Lena Klingspor Vårsom2013) U.Nilsson. Orofacial
Medicin NR3 2013 Årgång 3.
9. Allmänt om orala infektioner, G.Dahlen, E.Frandsen. Tandläkartidningen årg 94 nr 1 2002.
10. Candidiasis (oropharyngeal) C.L Pankhurst Clinical Evidence 2013;11:1304
