141009 Version 2
Har incidensen invasiva candidainfektioner med nedsatt
känslighet eller resistens mot flukonazol i Norr- och Västerbotten
ökat?
Lab- och journaldatastudie från 1998-2013
Emma Nordin, ST Infektionskliniken Sunderby Sjukhus
Handledare Anders Österlund, PhD, Smittskyddsläkare, Sunderby Sjukhus
Bakgrund:
Jästsvampen Candida är en naturlig kolonisatör på våra slemhinnor där nära hälften av den
friska befolkningen är bärare i munhålan [1-3]. Vid nedsatt immunförsvar, skador på
slemhinneepitel, antibiotika- eller kortisonbehandlingar finns förutsättningar för candida att
orsaka infektion. Vid än mer nedsatt immunförsvar, omfattande operationer, tumörsjukdom
och kvarliggande katetrar ges svampen chans att bli invasiv och spridas hematogent. Tecken
på akut candidaseptikemi är densamma som för en bakteriell sepsis med frossa, feber,
cirkulatorisk påverkan och allmänpåverkan. Redan svårt sjuka patienter drabbas och
mortaliteten är hög, 30-50% inom tre månader från candidemin [1].
Candida albicans har varit den dominerande arten men på senare tid ses internationellt en
ökande andel icke-albicans med inneboende nedsatt känslighet (Candida glabrata) eller
resistens (Candida krusei) mot det vanligast förekommande antimykotikat, flukonazol [1-3].
En ökad användning av antimykotika i sluten- och öppenvård [4-5] kan härledas till
förbättrade behandlingsmöjligheter av hematologiska sjukdomar med ökad överlevnad efter
stamcellstransplantation och cytostatikabehandling [1-3]. Eftersom neutrofila granulocyter är
viktiga i kroppens försvar mot svampar drabbas neutropena patienter mest påtagligt.
Flukoazolprofylax ingår som rutin efter allogen stamcellstransplantation och i akutskedet vid
vissa former av akut leukemi [6]. Även ökad överlevnad efter omfattande bukkirurgi med fler
bredspektrum antibiotikabehandlingar ger ökad risk för invasiv svampinfektion och ökad
använding av systemisk antimykotika.
Sista översynen av antimykotikaresistens i Sverige genomfördes 2005-2006 av dåvarande
Smittskyddsinstitiutet och Referensgruppen för antimykotika [7]. Då var andelen C albicans
60% och C glabrata 20% utan tecken till ökning av icke-albicans arter i Sverige. Att veta hur
den lokala epidemiologin ser ut är av värde för behandlande läkare. Resistensläget för ESBL,
MRSA och pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin följs kontinuerligt i Sverige,
men hur antimykotikaresistensen för närvarande ser ut vet vi inte.
Syfte:
Denna studie har som mål att besvara följande frågor:
Hur stor andel av Norr- och Västerbottens invasiva candida infektioner har nedsatt
känslighet eller är resistenta mot flukonazol?
Har andelen ökat över tid?
Vad kännetecknar de norrbottniska patienterna med en candidasepsis med delvis, eller
helt nedsatt flukonazolkänslighet?
Metod:
Insamlande av data för alla positiva blododlingar med fynd av Candida species från
mikrobiologen i Norrbottens Läns Landstings (NLL) tidigare databas, Kebo, samt nuvarande,
-1-
141009 Version 2
C5lims, från 1998 till och med 2013. Vid förekommande fall resistenser och värden Minimal
Inhibitory Concentration (MIC) för samtliga. Journalgenomgång av dessa, förväntade ca 100
st positiva odlingar i VAS utifrån riskfaktorer, kön, mortalitet och beställande klinik. Tillstånd
till läsbehörighet för journaler har sökts och godkänts från NLL. Etikprövning har övervägts
men i samråd med handledare beslutats emot då arbetet inte planeras att publiceras.
Odlingar från Västerbottens Läns Landsting (VLL) söks med samma sökord från deras
tidigare databas AMI 2000-2010 och nuvarande Analytix 2010-2014. Misstanke finns innan
studiens genomförande att materialet riskerar att bli litet och därför kommer samtliga
svampodlingar från övriga lokaler t ex urin, sputum, trachealsekret, borstprov, BAL, drän och
sår, från VLL sökas för en kompletterande bild av resistensläget.
Datakällor:
Kebo, C5lims, AMI, Analytix, VAS
Tabellplan:
Stapeldiagram med linjär trendkurva för åskådliggörande av incidens och trend av andelen
icke-albicans och Candida-arter med nedsatt känslighet eller resistens mot flukonazol, årligen
samt uppdelat i två större grupper för att minska uppenbar risk med för få fall per år. Med
Fischer´s exakta test utvärderas eventuell signifikant förändring inom dessa två grupper.
Tabell med riskvärdering av misstänkta riskfaktorer för invasiv candida infektion extraherade
från journal med beräkning av risk ratio med konfidensintervall för oberoende signifikanta
riskfaktorer.
Referenser:
(1) Mikulska M, Del Bono V, Ratto S, Viscoli C. Occurence, presentation and treatment of
candidemia. Expert Rev Clin Immunol 2012 Nov;8(8):755-65.
(2) Garnacho-Montero J, Díaz-Martín A, García-Cabrera E et al. Risk Factors for
Fluconazole-Resistant Candidemia. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2010
Aug;54(8):3149-54
(3) Arendrup MC, Dzajic E, Jensen RH. Epidemiological changes with potential implication
for antifungal prescription recommendations for fungaemia: data from a nationwide
fungaemia surveillance programme. Clin Microbiol Infect 2013 Aug;19(8):E343-53
(4) Antimykotika i slutenvård 1989-2006. Källa Apoteketet AB sammanställt av STRAMA
och Smittskyddsinstitutet. Available from
http://www.folkhalsomyndigheten.se/referensgruppen-forantimykotika/antimykotika/antimykotikaforbrukning/
(5) Försäljning av antimykotika 2000-2013. Ehälsomyndigheten genom Tobias Renbenberg.
Personlig kommunikation april 2014.
(6) Behandlingsrekommendation och profylax av invasiva svampinfektioner. Tryckt version:
2011:(22)3. Available from http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation--listan/Svampinfektioner
(7) Ericsson J, Chryssanthou E, Klingspor L et al. Candidaemia in Sweden: a nationwide
prospective observational survey. Clin Microbiol Infect 2013 April;19(4):E218-21
-2-
