Infektioner på intensivvårdsavdelning (IVA)
Hans Blomqvist, Patrik Gille-Johnson
Sammanfattning
Infektioner är vanliga på intensivvårdsavdelningar (IVA), antingen som primär orsak till
vård eller som komplikation. Ofta ges bredspektrumantibiotika eller
antibiotikakombinationer med sekundär risk för infektion med resistenta bakterier eller
svamp.
Intensivvårdspatienter löper stor risk för vårdrelaterade infektioner på grund av svår
grundsjukdom, avbrott i naturliga kroppsbarriärer med intubation och katetrar, specifik
behandling med kortison, olika blodprodukter och hög antibiotikaanvändning.
Intensivvårdsmiljön kan trots följsamhet till basala hygienprinciper medverka till
spridning av resistenta bakterier.
Mer än 30 % av intensivvårdspatienter vårdade i mer än 2 dygn riskerar en vårdrelaterad infektion,
med förlängd vårdtid och ökad mortalitet som följd.
Diagnostik
Odla från relevanta lokaler innan antibiotikaterapi inleds.
•
•
•
•
•
Blododlingar kan tas från två skilda punktionsställen samtidigt.
Om patienten är svårstucken, odla en omgång via kärlkateter. Detta ska också
alltid göras vid misstänkt CVK-relaterad infektion tillsammans med odling från
perifer ven.
Utbytet vid blododling beror mer på totalt odlad blodvolym, minst 40 ml,
motsvarande 2 flaskpar, än tidsintervallet mellan odlingarna.
Vid misstanke om systemisk svampinfektion bör ytterligare 8-10 ml blod tas i en
separat mycosisflaska.
Vid misstanke om terapisvikt eller superinfektion, odla även om antibiotika
redan är insatta.
Differentialdiagnostik
Samhällsförvärvad eller sjukhusförvärvad infektion? Nylig utlandsvistelse?
Sjukhusförvärvade infektioner orsakas oftare av antibiotikaresistenta bakterier, vilket
har betydelse för valet av antibiotika.
Överväg icke-infektiösa differentialdiagnoser som kan orsaka feber, lunginfiltrat på
röntgen, Lpk- och/eller CRP-stegring: trauma, trombos, operation, blödning, CNSsjukdomar, pankreatit, akalkulös kolecystit, rhabdomyolys, aktiva autoimmuna tillstånd,
läkemedelsreaktioner (antibiotikautlöst feber är vanligt), transfusionsreaktioner, etc.
Behandling
Vid hotande/manifest septisk chock ges oftast en inledande engångsdos med
aminoglykosid, till exempel gentamicin, netilmicin eller tobramycin (5-)7 mg/kg som
tillägg till den planerade "grundbehandlingen". Antibiotika ges snarast möjligt, helst
inom 30 minuter, då varje timmes fördröjning ökar mortaliteten.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Enterokocker kan i vanliga fall täckas av ampicillin eller piperacillin/tazobactam.
Ciprofloxacin och meropenem har tveksam eller ingen effekt mot enterokocker,
cefalosporiner är verkningslösa.
Användning av vancomycin bör vara restriktiv och begränsas till verifierade odlingar
med resistenta stammar eller hög misstanke om tillstånd där bra alternativ saknas, som
vid meticillinresistenta Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker
(KNS) eller ampicillinresistenta enterokocker.
Patienter på IVA uppvisar stora variationer i distributionsvolym för ett givet läkemedel,
vilket gör doseringen svår. Svår sepsis/septisk chock leder till kraftigt ökad
distributionsolym samtidigt som den perifera genomblödningen är nedsatt, varför det
vid dessa tillstånd finns hög risk för underdosering. Initialdosen bör därför vara hög
oavsett njurfunktion. Var frikostig med koncentrationsbestämningar (se separata kapitel
om koncentrationsbestämning av antibiotika respektive antibiotikadosering vid nedsatt
njurfunktion). Diskutera gärna med infektionskonsult.
Patienter vars tillstånd tillåter peroral/enteral behandling kan få detta även på IVA.
Specifika infektioner
Septisk chock, svår sepsis, se avsnitt
Akut bakteriell meningit, se avsnitt
Bukinfektioner, se avsnitt
Infektioner relaterade till kärlkatetrar, se avsnitt
Pneumoni, inklusive ventilator-assosierad (VAP), se avsnitt
Invasiv candidos/annan mykos
Sammanfattning
Invasiv candidos är ett ökande problem även hos ”icke-immunsupprimerade”.
Mortaliteten är hög. Misstanke uppstår ofta vid nya febertoppar eller
allmänpåverkan/organsvikt under pågående antibiotikaterapi. Riskfaktorer är bland
annat långvarig antibiotikabehandling, parenteral nutrition, immunsuppression, CVK,
stor bukkirurgi, tid på intensiven > 1 vecka och neutropeni. Tidigt insatt empirisk
behandling minskar mortaliteten.
Etiologi
Oftast Candida albicans, men andra species, till exempel Candida glabrata, Candida
tropicalis, Candida parapsilosis (non-albicans-stammar) ökar, ofta med resistens mot
flukonazol.
Diagnostik
Oftast med blododling, men känsligheten är låg < 50 %.
Kolonisering med candida från minst ett ställe som till exempel luftvägar, svalg, urin,
faeces, instick, drän, sår kan tyda på invasiv candidos. Negativa koloniseringsodlingar
har högt negativt prediktivt värde.
Behandling
I samråd med infektionskonsult.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
